1、高脂蛋白血癥高脂蛋白血癥（hyperlipoproteinemia）就是通常所說(shuō)的高脂血癥，它是指血清脂蛋白濃度異常升高，可以簡(jiǎn)單地將其分為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥。按病因又可分為：原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。心血管疾病在我國(guó)的發(fā)病率逐漸增加。高膽固醇血癥、高血壓、吸煙被列為冠心病主要危險(xiǎn)因素。隨血膽固醇的長(zhǎng)期增高，冠心病事件的發(fā)生率增加，將血膽固醇長(zhǎng)期控制于適當(dāng)水平，不僅可以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，而且可以減輕動(dòng)脈粥樣斑塊，減少冠心病事件。近年來(lái)，對(duì)高甘油三酯血癥在動(dòng)脈粥樣硬化中的意義的認(rèn)識(shí)正在加深。因此，在廣大人群中進(jìn)行高脂血癥的防治成為動(dòng)脈粥

2、樣硬化防治的重要環(huán)節(jié)。合理的飲食與生活調(diào)節(jié)對(duì)防治高脂血癥極為重要。調(diào)脂藥物能部分地控制飲食治療所不能控制的高脂血癥。入院評(píng)估一、 病史采集要點(diǎn)1.現(xiàn)病史1 高脂血癥本身的癥狀：高脂血癥患者一般無(wú)自覺(jué)癥狀。2 合并癥的癥狀：腹部癥狀：要詢問(wèn)有無(wú)腹痛、肝區(qū)不適等腹部癥狀，以確定是否有急性胰腺炎和脂肪肝等高脂血癥的合并癥全身性動(dòng)脈硬化的癥狀：通過(guò)詢問(wèn)有無(wú)心絞痛、下肢間歇性跛行和運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言障礙等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，判斷患者心、下肢動(dòng)脈和腦等主要靶器官動(dòng)脈周樣硬化的發(fā)病狀況。 3 一般情況：甲狀腺功能低下所致的繼發(fā)性稿脂血癥患者常有院發(fā)病的臨床表現(xiàn)，如便秘、納差、畏寒等，要注意詢問(wèn)2.既往史除系統(tǒng)回顧，詢問(wèn)全

3、身各系統(tǒng)的患病史外，要特別注意和繼發(fā)性高脂血癥有關(guān)的即往史，要特別主要詢問(wèn)：1內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕贆C(jī)能低下等2腎臟疾?。喝缒I病綜合征等3肝臟疾病：如阻塞性黃疸等4代謝性疾?。喝缤达L(fēng)、糖尿病等5用藥史：是否服用受體阻滯劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇、雌激素、噻嗪類(lèi)利尿劑等。3.個(gè)人史吸煙史、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)量等4.家族史詢問(wèn)家族中是否有同類(lèi)患者。二、 體格檢查要點(diǎn)除常規(guī)查體外，應(yīng)特別注意： 1、一般情況：身高、體重、血壓、脈搏 2、雙側(cè)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng) 3、頸動(dòng)脈血管雜音 4、臍周血管雜音5、黃色瘤:高脂血癥，特別是家族性高膽固醇血癥患者，在體表可出現(xiàn)黃色瘤，其中扁平狀黃瘤多見(jiàn)于上、下眼瞼；腱黃瘤多位

4、于伸側(cè)肌腱，如鷹嘴，髕和足跟部；而塊狀黃瘤多見(jiàn)于手掌、肘和臀部6、腹部壓痛三、 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)1.高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：表1 高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)TC*（mmol/L）LDL-C (mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG§ (mmol/L)合適范圍5.203.121.041.70邊緣升高升 高5.723.641.70減 低0.91*：總膽固醇；：低密度脂蛋白；：高密度脂蛋白；§：甘油三酯2.常見(jiàn)的鑒別診斷：主要是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性高血脂，要特別注意以下疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高脂血癥：1 糖尿病2 甲狀腺機(jī)能低下 3 腎病綜合征 4 痛風(fēng) 5 肝臟疾病醫(yī)囑要點(diǎn)一、 一般醫(yī)囑1、

5、 護(hù)理：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)；2、 飲食控制：低脂飲食二、 輔助檢查1、 化驗(yàn)檢查：1 血、尿、便常規(guī)檢查，以及電解質(zhì)，血粘度，血凝分析；2 檢測(cè)主要血脂參數(shù)：血清TC、LDL-C 、HDL-C和TG；3 和繼發(fā)性高脂血癥有關(guān)的檢查：檢查項(xiàng)目目的血糖、OGTT判斷有無(wú)糖尿病T3、T4、TSH、F T3、F T4了解甲狀腺功能尿常規(guī)、血肌酐、血尿素氮判斷腎臟功能血尿酸診斷痛風(fēng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等了解肝臟功能2、 特殊檢查必要時(shí)可檢測(cè)脂蛋白電泳和基因?qū)W檢查等特殊項(xiàng)目，以進(jìn)行高脂血癥的進(jìn)一步分型，或確定治療方案三、 治療計(jì)劃1.治療閾值和靶目標(biāo)：根據(jù)高脂血癥患者是否為冠心病和是否存在冠心病的危

6、險(xiǎn)因素制定治療閾值和靶目標(biāo)，具體見(jiàn)表2。 表2 中國(guó)血脂異常防治建議的血脂治療目標(biāo)值和開(kāi)始治療的水平值病人狀況飲食療法開(kāi)始水平藥物治療開(kāi)始水平治療目標(biāo)值動(dòng)脈粥樣硬化病()其他危險(xiǎn)因子(一)TC5.72mmolLTC6.24mmol/LTC5.72mmolLLDL-C3.64mmolLLDL-C4.16mmolLLDL-C3.64mmol/L動(dòng)脈粥樣硬化病()其他危險(xiǎn)因子(十)TC5.20mmol/LTC5.72mmolLTC5.20mmolLLDL-C3.12mmolLLDL-C3.64mmolLLDL-C3.12mmolL動(dòng)脈粥樣硬化病(十)TC468mmolLTC5.20mmolLTC4.

7、68mmolLLDL-C2.60mmolLLDL-C3.12mmolLLDL-C2.60mmolL2.治療方法1治療性生活方式調(diào)節(jié)：主要包括減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)、控制飲食等。2藥物治療： HMGCoA還原酶抑制劑(他汀類(lèi))：種類(lèi)和劑量：見(jiàn)表3。適應(yīng)證：適用于高膽固醇血癥和以膽固醇增高為主的混合性高脂血癥。副作用：肌肉損害：包括肌炎、肌痛和橫紋肌溶解癥肝臟毒性：主要表現(xiàn)為血ALT和AST增高其它：胃腸功能紊亂、惡心、失眠及皮疹等。 禁忌癥：活動(dòng)性或慢性肝病是絕對(duì)禁用，相對(duì)禁忌：貝特類(lèi)藥物：種類(lèi)和劑量：見(jiàn)表3。適應(yīng)證：適用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯增高為主的混合性高脂血癥。副作用：肌肉損害：包括肌

8、炎、肌痛和橫紋肌溶解癥肝臟毒性：主要表現(xiàn)為血ALT和AST增高其它：惡心、腹脹和腹瀉等胃腸道癥狀，偶見(jiàn)頭痛、乏力、皮疹、脫發(fā)、陽(yáng)瘦或性欲減退。禁忌癥：嚴(yán)重的腎臟和肝病疾病煙酸類(lèi)藥物：種類(lèi)和劑量：見(jiàn)表3。適應(yīng)證：適用于高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥副作用：主要是面色潮紅；高血糖；高尿酸血癥（或痛風(fēng)）；上消化道不適；肝毒性禁忌癥：糖尿病，高尿酸血癥和消化性潰瘍時(shí)禁用。膽酸鰲合劑：主要通過(guò)阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，降低血中膽固醇濃度，但由于副作用較大，目前已很少使用。其它：主要有中藥、不飽和脂肪酸等。這些藥物雖然有輕中度的降脂作用，但對(duì)臨床預(yù)后的影響還需進(jìn)一步研究。表3 不同降脂藥物的劑量范圍藥物種類(lèi)劑量

9、范圍洛伐他汀20-80mg，QN辛伐他汀20-80mg，QN普伐他汀20-40mg，QN氟伐他汀20-80mg，QN阿托伐他汀10-80 mg，QN非諾貝特200mg，QD苯扎貝特400mg，QD吉非羅齊600mg，BID 緩釋型900mg QD煙酸1.53g天口服3.藥物選用：1高甘油三酯血癥：主要選用貝特類(lèi)藥物。2高膽固醇血癥：主要選用他汀類(lèi)藥物。3混合性高脂血癥：當(dāng)甘油三酯<500mg/dL時(shí)，首先降低LDL-C，待LDL-C達(dá)標(biāo)后再考慮將甘油三酯；如甘油三酯>500mg/dL,首先降甘油三酯，亦防發(fā)生急性胰腺炎。4低高密度脂蛋白膽固醇血癥：低高密度脂蛋白膽固醇血癥往往合并高甘油三酯血癥，首先按高甘油三酯血癥的原則治療。對(duì)單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥可選用貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物。病程觀察一 病程觀察在降脂藥物使用的過(guò)程中必須監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，具體操作見(jiàn)表5表5 降脂藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目隨訪計(jì)劃頭痛、消化不良等治療前評(píng)價(jià)患者有無(wú)上述癥狀，開(kāi)始用藥后6-8周再次評(píng)價(jià)癥狀肌痛、肌無(wú)力治療前觀察有無(wú)肌肉癥狀和檢查CK水平。開(kāi)始治療后6-12周評(píng)價(jià)肌肉癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)肌痛、肌無(wú)力等癥狀時(shí)再檢測(cè)CK水平ALT、AST治療前檢測(cè)ALT/AST，