1、淺析我國社會醫療保險籌資機制摘要 本文從社會醫療保險籌資機制的基本概念，現狀及內容入手，淺析了社會醫療保險籌資機制存在的主要問題，并從不同層面上提出建議。關鍵字 醫療保險籌資 ；籌資機制； 籌資機制存在的問題1.社會醫療保險籌資的簡介1.1社會醫療保險籌資的概念在社會保險的五大險種中, 醫療保險是保障范圍最廣、保險內容最多以及運行機制最為復雜的社會保險項目。其中。社會醫療保險籌資問題，是社會醫療保險健康持續發展的核心問題。醫療保險籌資是指針對具體醫療保險服務體系和政策目標所制定的旨在為國民提供適宜醫療保障的基籌集計劃，是醫療保險制度運行的前提，其與醫療服務體系的費用支付模式有密切的關系1 。1

2、.2社會醫療保險的模式我國目前的社會醫療保險模式，是由各省區相對獨立實施的包括城鎮職工醫療保險、 新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險在內的多元化的醫療保險模式。這種城鄉分割、地區分割、人群分割的“碎片化”的制度模式，給社會醫療保險的籌資帶來很大的挑戰，也在較大程度上違背了社會公平。隨著經濟社會不斷發展和收入分配制度改革的逐步推進， 如何建立一個完善的社會醫療保險籌資機制已成為急需解決的問題。2.社會醫療保險機制發展與籌資現狀2.1社會醫療保險機制的發展 目前，我國已經有12.55 億人參加不同的保險制度，其中參加職工醫保的人數達 2.35 億人，參加居民醫保的人數為 1.9 億人，參加新農合的

3、人數超過 8.3 億人。基本醫療保險總覆蓋人數超過全國人口的 90%。2.2社會醫療保險機制的籌資現狀現階段中國基本醫療保險制度籌資模式根據制度改革與建設可劃分為四個部分，即“3+1”模式結構。城鎮職工醫療保險的基金籌集由單位和職工共同繳納，單位繳納比例為職工工資總額的 7%-9% 左右（各地比例不盡相同），個人繳納 2%。按照這個比例繳納，2010 年全國城鎮職工的繳費水平達到了人均 1510元 / 年左右 ；城鎮居民醫療保險按國家和個人各 50% 的比例繳納，人均約 240 元 / 年，個人繳費 120 元，各地不盡一致 ；新農合按中央財政、地方財政和個人共同負擔的原則進行籌集，每人 15

4、4 元 / 年，個人繳費大約在30-50 元之間，各地有所不同2。3.社會醫療保險機制的內容3.1 繳費基數正規就業的參保人，由于收入穩定，便于監測，因此各國通常以收入尤其是工資收入作為繳費基數。近年來隨著基金管理日趨成熟，多數國家實現了繳費基數由單一工資向全部收入的轉變。法國 2007 年雇主和雇員以工資為基數的繳費只占到基金總收入的 48.9%，而以全部收入為基數的一般社保稅則占到基金總收入的 37.1%，一般社保稅中就包含對資本利得的稅收。德國最早以工資為繳費基數，后來改為以稅前收入為基數。韓國雇員參保繳費基于其毛工資，即全部工作收入，不包括養老金、獎金、出版所得以及所得稅法規定的不作為

5、所得稅征稅基數的收入。非正規就業部門的收入通常不固定且差異大，各國對其采取的繳費方式也不同于正規部門。如日本對非正規就業部門征繳的保費包含兩部分，一部分是以收入和資產為基數的繳費，一部分是基于社區定價的繳費。韓國的繳費基于收入、資產、生活水平和參與經濟生活的程度，在納稅收入無法確定或者低于一定數額的情況下，按其收入、年齡、性別和財產進行綜合評估，再結合資產、生活水平和經濟生活的參與程度確定其繳費點數，繳費額為繳費點數乘以每點的定額。3.2 繳費率、繳費上下限和分擔方式各國的社會醫療保險繳費率有不同的測算和監管程序，但通常都以保持基金盈虧平衡為則。法國和波蘭的繳費沒有收入上限，即無論收入多高都需

6、要按比例繳費。德國、日本、韓國、荷蘭都有繳費的收入上限，即收入超過一定金額的部分不用繳納保費。設置收入上限是為了保護高收入者的參保積極性，但有違繳費的縱向公平原則。法國 2010 年以工資為基數的繳費率，雇主為 13.1%，雇員 0.85% ；基于總收入的一般社保稅稅率，工薪收入為 7.5%，其中 5.1% 用于社會醫療保險基金；資本利得為 8.2%，其中 5.95% 用于社會醫療保險基金。養老金和福利收入中沒有劃入社會醫療保險基金的部分。3.3社會醫療保險基金的財政補貼和其他資金來源財政預算補貼社會醫療保險基金的方式一般有兩種 ：一是政府替特定人群繳納或部分繳納參保費。如德國政府替藝術家和學

7、生承擔一半繳費義務 ；荷蘭政府為 18 歲以下青少年、兒童繳納保費 。社會醫療保險基金面臨人口老齡化和醫療費用增長的風險，僅以與收入掛鉤的繳費作為籌資來源，不利于基金的長期收支平衡。一旦居民收入增長慢于 GDP 和物價的增長，尤其是慢于醫療服務和藥品價格的增長，基金就會出現財務危機。因此，不少國家嘗試納入繳費以外的籌資途徑。3.4 醫療保險基金的赤字風險控制許多國家的社會醫療保險基金在運營過程中都出現過一定程度的財務危機。法國 1996 年建立專門基金用于解決社會保障基金的短缺問題，對所有籌資來源加收 0.5% 的社會保障負債繳費，由于基金收不抵支，當時的赤字有 300 億至 380 億歐元。

8、這種特殊繳費原計劃維持 13年，但由于不斷增加的赤字，政府不得不延長繳費持續時間。2005 年，國會新增一條規定，如果這種特殊基金需要解決的債務增加了，則其籌資也必須相應增加，使解決債務的時間不會進一步延長。4.社會醫療保險機制存在的主要問題4.1 籌資缺乏橫向公平按照現行的制度設計用人單位繳費率控制在職工工資總額的6.0%左右 ， 職=工繳費率一般為本人工資收入的 2.0%；新農合和居民醫保基金采用定額籌集， 家庭或個人繳費和政府財政補貼相結合。 2009 年新農合人均籌資為 113.4 元，居民醫保成年人籌資標準一般在150.0300.0 元之間。目前， 三大制度共同存在的問題是 ： 各地

9、傾向于對不同支付能力的參保人統一規定相同的收費標準，導致低收入階層的費用負擔率高，高收入階層的費用負擔率低，籌資存在著嚴重的逆向再分配現象。例如，職工醫保通常規定以工資水平作為繳費基數， 沒有考慮到我國高收入人群收入來源多樣化的事實。 又例如， 有研究發現新農合的籌資機制存在累退性，低收入者的費用負擔反而高于高收入者，加劇了收入分配不平等。社會醫療保險是市場經濟中一種保護社會弱勢群體的共濟制度。籌資缺乏橫向公平，也就缺乏對弱勢群體的保護， 影響了制度應有的公平正義價值。4. 2政府責任不明確目前，醫療保險還沒有類似養老保險的財政兜底和配套的規定。 雖然政府對新農合和居民醫保提供了較多的補貼，也

10、取得了一定的效果，但是從更長遠的規劃出發，政府對于弱勢群體的醫療保險責任還不夠明確，更是缺乏應對老齡化風險的財政投入保障機制。 隨著我國人口老齡化進程的加快，在“現收現付”的籌資機制下，基金缺乏積累和沉淀， 勞動年齡人口負擔老年人口的系數將隨之不斷上升， 而老年人口又是醫療費用支出最高 、 所占支出比重最大的群體， 給基金支出造成很大的壓力。 顯而易見， 老齡化所帶來的挑戰實質上形成了政府的隱性負債。 這種醫療保險隱性負債的形成機理與養老保險的隱性負債是類似的， 理應由國家來承擔責任。4.3 尚未形成長效機制社會醫療保險在推行之初， 考慮到不同地區和不同群體的差異， 政府賦予地方很大的自主權

11、。 體現在基金籌資方面， 是各地規定迥異， 制度調整頻繁。 在改革的摸索過程中和“現收現付” 的籌資模式下， 各統籌地區更多地從基金的短期平衡出發調整籌資政策， 政策調整存在一定的隨意性，尚未形成籌資的長效機制。 長效的籌資機制 ， 應當相對穩定， 有長遠規劃， 并充分考慮參保人的支付能力， 建立在政府、 企業與個人 3 方的權利義務得到明確界定的基礎上。 缺乏長效的籌資機制， 社會醫療保險基金就缺乏穩定可靠的來源， 也就影響制度的可持續性和參保人的積極性。5.對我國社會醫療保險籌資機制的建議5.1. 運行管理層面的建議（1）依法籌資。盡管社會保險法并未對醫療保險基金籌集作出明確具體的專項法律

12、條款規定，但提出了繳費的原則和具體辦法，為具體操作和實施提供了法律依據。我國參加社會醫療保險的非正規就業人口主要包括城鎮非職工居民和農村居民，這兩部分人群分別由城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療項目提供保障，采用定額繳費方式，財政給予相應的定額補貼。雖然城鄉居民繳費和政府補貼每年都在增長，但缺乏一種合理確定和穩定增長的機制。城鄉居民收入狀況比較復雜，有些雖沒有正規職業和工資收入，但有大量資本利得或通過自己創業積累了財富，有些資源稟賦少，創造財富的能力低，全部按照統一的金額繳費，既不符合社保基金籌資的橫向公平和縱向公平，也不利于擴大籌資來源，增加基金的財務穩定性。可以借鑒上述國家的經驗，以綜

13、合收入和資產為基數進行繳費，或者按照收入、財產、年齡、性別、生活水平等進行綜合評估，確定居民的繳費點數。繳費基數或點數確定下來之后，繳費率或每點固定繳費金額以及政府補貼比率可以保持不變，而每年的籌資總額會隨著經濟發展自然平穩增長。（2）積極探索實踐，拓寬醫療保險籌資渠道。確定科學、合理、合法的醫療保險籌資方式，開源與節流并重。深入數據挖掘，弄清楚醫療保險籌資總量及增長情況，在總量和結構上弄清楚籌資與支付所面臨的主要問題。多元化的籌資渠道已經成為世界各國籌資的主要趨勢。通過多元化的籌資渠道符合大數法則的原理, 并且可以降低政府的負擔。對于像我國這樣的發展中國家來說, 國家財力以及社會成員自身的抗

14、風險能力都相對有限, 更應該實行多元化的籌資渠道。針對中國的國情, 我國目前實行的是多渠道資金籌措機制, 如城鎮職工醫療保險是由政府、企業、個人共同籌集保險資金, 城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療是由政府和個人共同籌集的方式。多元化的籌資方式保證了我國在目前的經濟發展水平下, 盡快建立起符合我國國情的醫療保障體系。（3）建立專業化的管理機制，提升醫保經辦的專業及管理能力，提高基金的管理效率，科學控制不合理的醫療費用開支。通過研究和分析參保人員的醫療服務利用狀況，不同醫療機構、不同人群、不同疾病等支付情況分析，藥品及耗材使用分析，以及費用及結構分析等，建立醫療服務競爭機制和價格談判機制，引導參

15、保人就醫。5.2. 制度建設層面的建議（1）醫療保險籌資不是一個單純的保證基金平衡的過程，而是與體制、組織、承保制度、財務和醫療服務密不可分。必須考慮政策目標與政府責任，如何建立供方與買方預算導向機制對醫保基金的影響，規范運作、關注效率、減少改革成本。如近期“三三一”目標的落實。醫療保險不僅具有公共產品的特性， 也是實現社會公平， 對國民收入進行二次調節的重要手段。 公共財政取之于民， 用之于民， 更多地向社會醫療保險等民生領域傾斜，是政府不可推卸的責任。 更重要的是 ， 財政補貼能夠對企業與個人起到引導和激勵作用， 對于形成籌資長效機制非常關鍵。 在貧富差距亟待調整 ， 收入分配制度改革勢在

16、必行的背景下， 缺乏支付能力的失業和失地人員等低收入群體廣泛存在， 要想盡快提高保障水平， 緩解貧富不均帶來的社會矛盾， 需要進一步明確各級政府的醫療保險籌資責任， 加大對貧困地區和弱勢群體的轉移支付力度， 并從防范老齡化風險的長遠考慮出發， 逐步建立起對退休人員等群體的財政補貼和兜底機制。（2）著眼導向全民醫療保險制度的長遠建設，關注制度創新、體制創新與機制創新。制度及資源的整合與制度碎片化的處理，建立醫保制度改革的內在激勵機制，促進政府管理轉型，實現制度創新與突破。由于社會醫療保險基金通常以現收現付制為主，個人縱向積累很少，因此退休老年人不繳費在人口老齡化趨勢下給基金長期運營帶來很大風險。

17、面對這種難題，很多國家將養老金納入社會醫療保險繳費基數，或者將老年人納入非正規就業部門參保人，按照其收入、財產和生活狀況綜合評定其繳費點數。將養老金作為繳費基數，并不意味著繳費必須從養老金中扣除，可以是政府、企業或者養老金提供機構按照繳費基數的一定比例替老年人繳納保費，這樣既不會增加老年人的經濟負擔，又可以根據老年人口的增加相應增加籌資規模，確保基金的財務穩定。（3）注意醫療體制改革尤其是醫院改革對醫保制度的影響，醫療費用支付模式及可能的轉變等。物質保障實質上強調了結果的公平，而制度的保障不僅僅著眼于結果公平， 更強調保障起點的公平和過程的公平。政府是社會醫療保險制度的提供方，也應當是制度的完

18、善者。當前新農合和居民醫保強調參保自愿就是一個制度缺陷， 背離了社會保險本質所要求的強制性原則， 不僅容易導致參保人的“逆向選擇”風險，更會使那些對制度缺乏了解的居民漏保或不參保。 在自愿原則下， 一些地區為達到理想的參保率，只能靠行政命令層層下壓，出現強制籌資現象3，引起民眾的不滿。這些無疑會不同程度地影響長效籌資機制的建立。因此，要逐步完善現有的社會醫療保險制度， 從法制層面進一步明確政府、 企業（雇主）和個人的責任邊界，同時盡快提升社會醫療保險的法律層次， 為建立社會醫療保險籌資的長效機制提供法律保障。（4）針對目前積累的結余基金，可考慮建立“醫療保險準備金余額”制度，以應對基金運行和其他不可預見的風險。醫療保險制度的改革已勢在必行。在進行了以上論述后可以得到: 盡管中國的醫療保險的籌資模式還存在一些問題