1、第一頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8手足手足(shuz)(shuz)口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒癥病例多由腸道病毒7171型（型（EV71EV71）感染引起，病情）感染引起，病情兇險，病死率高。兇險，病死率高。 20102010年年4 4月，衛生部印發了月，衛生部印發了手足口病診療指南手足口病診療指南（20102010年版）年版），指導醫療機構開展手足口病醫，指導醫療機構開展手足口病醫療救治工作。療救治工作。 20112011年年6 6月衛生部手足口病臨床專家組

2、制定了月衛生部手足口病臨床專家組制定了腸腸道病毒道病毒7171型（型（EV71EV71）感染）感染(gnrn)(gnrn)重癥病例臨床救治重癥病例臨床救治專家共識（專家共識（20112011年版）年版），作為，作為手足口病診療手足口病診療指南（指南（20102010版）版）的補充的補充第二頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8手足口病診療手足口病診療(zhnlio)(zhnlio)指南指南（20102010）第三頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8手足口病是由腸

3、道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童(r tng)，尤以3歲以下年齡組發病率最高。 病人和隱性感染者均為傳染源，主要(zhyo)通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。 主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。 少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起， 致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。第四頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8引起手足引起手足(shuz)口病的腸道病毒：口病的腸道病毒： 包括腸道病毒

4、71型（EV71）和 A組柯薩奇病毒（CoxA）、 埃可病毒（Echo）的某些血清型。 EV71感染(gnrn)引起重癥病例的比例較大。第五頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8第六頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8第七頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8一、臨床表現 潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。 皮疹的臨床特征皮疹的臨床特征四不像: 不像水痘 不像蚊蟲咬 不像藥物(yow)疹 不像

5、口唇牙齦皰疹 臨床上四不特征：不痛、不痛、不癢、不結痂、不結疤 第八頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8（一）普通病例（一）普通病例(bngl)(bngl)表現表現 急性起病，發熱(f r)，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。 部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。 多在一周內痊愈，預后良好。 部分病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹。第九頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口

6、病診療指南.8（二）重癥病例（二）重癥病例(bngl)(bngl)表現表現少數病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發病1-5天左右出現腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，極少數病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1.神經系統表現：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。2.呼吸系統表現：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環系統表現：面

7、色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼，指（趾）發紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高(shn o)或下降。第十頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8不同年齡正常(zhngchng)血壓值年齡收縮壓舒張壓小嬰兒（不滿一個月齡） 60-9020-60嬰幼兒（六個月內）87-10553-66小孩（兩歲以內）95-10553-66二到七歲小孩97-11257-71七歲以上112-12866-80第十一頁，共七十七頁。手足口病診療指南.8第十二頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（201

8、1版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8二、實驗室檢查(jinch)（一）血常規。（一）血常規。白細胞計數正常或降低，病情危重者白細胞計數可明顯升高。（二）血生化檢查。（二）血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血氣分析。（三）血氣分析。呼吸系統受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。（四）腦脊液檢查。（四）腦脊液檢查。神經系統受累時可表現為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，多以單核細胞為主

9、，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。（五）病原學檢查。（五）病原學檢查。CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。（六）血清學檢查。（六）血清學檢查。急性期與恢復期血清(xuqng)CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第十三頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8三、物理學檢查(jinch)（一）胸（一）胸X X線檢查。線檢查。可表現為雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側為著。（二）磁共振。（二）磁共振。神經系統(shnjngxtn

10、g)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主。（三）腦電圖。（三）腦電圖。可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。（四）心電圖。（四）心電圖。無特異性改變。少數病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。第十四頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8 四、診斷(zhndun)標準（一）臨床診斷病例。（一）臨床診斷病例。1.在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分(b fen)病例可無發熱。 極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。 無

11、皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。第十五頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8（二）確診（二）確診(quzhn)(quzhn)病例病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病(ku bn)的腸道病毒。3.急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第十六頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南

12、.8( (三三) ) 臨床臨床(ln chun)(ln chun)分類分類1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。2.重癥病例：（1）重型：出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性(xuxng)泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環功能不全表現。第十七頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8五、鑒別(jinbi)診斷

13、第十八頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8六、重癥病例(bngl)早期識別 具有以下(yxi)特征，尤其3歲以下(yxi)的患者，有可能在短期內發展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。（一）持續高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環不良。（五）高血壓。（六）外周血白細胞計數明顯增高。（七）高血糖。第十九頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8（一）其他（一）其他(qt

14、)(qt)兒童發疹性疾病兒童發疹性疾病 手足口病普通病例需要與丘疹(qizhn)性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。可根據流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。第二十頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8（二）其他病毒所致（二）其他病毒所致(su zh)(su zh)腦炎或腦膜炎腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(bioxi

15、n)與手足口病合并中樞神經系統損害的重癥病例表現(bioxin)相似，對皮疹不典型者，應根據流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。第二十一頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8（三）脊髓灰質炎（三）脊髓灰質炎 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質炎鑒別。 后者主要表現為雙峰熱，病程(bngchng)第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。第二十二頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診

16、療指南手足口病診療指南.8（四）肺炎（四）肺炎(fiyn)(fiyn) 重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。 肺炎主要表現為發熱、咳嗽、呼吸急促(jc)等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰； 胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。第二十三頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8（五）暴發性心肌炎（五）暴發性心肌炎 以循環障礙為主要表現的重癥手足口病病例需與暴發性心肌炎鑒別。 暴發性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發作表現；心肌酶譜多有明顯(mngxin)升高；胸片

17、或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。第二十四頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8八、治療(zhlio)第二十五頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.8（一）普通（一）普通(ptng)(ptng)病例病例1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息(xi xi)，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2.對癥治療：發熱等癥狀采用中西醫結合治療。第二十六頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病

18、診療指南手足口病診療指南.8（二）重癥病例（二）重癥病例(bngl)(bngl)第二十七頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.81.神經系統(shnjngxtng)受累治療（1）控制顱內高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。（2）酌情應用糖皮質激素治療，參考(cnko)劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kgd；氫化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情穩定后，盡早減量或

19、停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kgd（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。（3）酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。（4）其他對癥治療：降溫、鎮靜、止驚。（5）嚴密觀察病情變化，密切監護。第二十八頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.82呼吸、循環衰竭(shuiji)治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈(jngmi)通道通暢，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正

20、壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。適當給予鎮靜、鎮痛。如有肺水腫、肺出血表現，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。（4）在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量（有條件者根據中心靜脈壓、心功能、有創動脈壓監測調整液量）。（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。（6）藥物應用：根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。（7）保護重要臟器功能，維

21、持內環境的穩定。（8）監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。（10）繼發感染時給予抗生素治療。第二十九頁，共七十七頁。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南.83恢復期治療(zhlio)（1）促進各臟器功能恢復。（2）功能康復(kngf)治療（3）中西醫結合治療。第三十頁，共七十七頁。手足口病診療指南.831腸道病毒腸道病毒7171型（型（EV71EV71）感染重癥病例）感染重癥病例(bngl)(bngl)臨床救治專家共識（臨床救治專家共識（20112011年版）年版）西安市第八(d b)醫院暨陜

22、西省傳染病醫院一病科許榮放第三十一頁，共七十七頁。手足口病診療指南.832一、臨床(ln chun)分期根據發病機制和臨床表現，將根據發病機制和臨床表現，將EV71EV71感染分為感染分為5 5期：期：o第第1期（手足口出疹期）：期（手足口出疹期）： o第第2期（神經系統受累期）：期（神經系統受累期）： o第第3期（心肺功能期（心肺功能(gngnng)衰竭前期）：衰竭前期）： o第第4期（心肺功能衰竭期）：期（心肺功能衰竭期）： o第第5期（恢復期）：期（恢復期）： 第三十二頁，共七十七頁。手足口病診療指南.833第第1 1期（手足期（手足(shuz)(shuz)口出疹期）：口出疹期）：o主要

23、表現為發熱，手、足、口、臀等部位出主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。流涕、食欲不振等癥狀。o部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別別(gbi)(gbi)病例可無皮疹。病例可無皮疹。o此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈。病例在此期痊愈。第三十三頁，共七十七頁。手足口病診療指南.834第第2 2期（神經系統期（神經系統(shnjngxtng)(shnjngxtng)受累期）：受累期）：o少數少數EV

24、71EV71感染病例可出現中樞神經系統損害，多發生在病感染病例可出現中樞神經系統損害，多發生在病程程1-51-5天內，表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、天內，表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)體征。體征。o腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。o腦脊髓腦脊髓CTCT掃描可無陽性發現，掃描可無陽性發現，MRIMRI檢查可見異常。檢查可見異常。o此期病例屬

25、于手足口病重癥病例重型，大多數病例可此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈。痊愈。第三十四頁，共七十七頁。手足口病診療指南.835第第3 3期（心肺期（心肺(xn fi)(xn fi)功能衰竭前期）：功能衰竭前期）：o多發生在病程多發生在病程5 5天內。天內。o目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為功能亢進有關，亦有認為EV71EV71感染后免疫性損傷是發病機感染后免疫性損傷是發病機制之一。制之一。o本期病例表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢本期病例表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、

26、四肢發涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（發涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBCWBC）升高，）升高，心臟射血分數可異常。心臟射血分數可異常。o此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。o及時發現上述表現并正確治療，是降低及時發現上述表現并正確治療，是降低(jingd)(jingd)病死率的病死率的關鍵。關鍵。第三十五頁，共七十七頁。手足口病診療指南.836第第4 4期（心肺期（心肺(xn fi)(xn fi)功能衰竭期）：功能衰竭期）：o病情繼續發展病情繼續發展(fzhn)(fzhn)，會出現心肺功能衰竭，可能與腦干腦，會出現心肺功能衰竭，可能與腦干腦

27、炎所致神經源性肺水腫、循環功能衰竭有關。炎所致神經源性肺水腫、循環功能衰竭有關。o多發生在病程多發生在病程5 5天內，年齡以天內，年齡以0-30-3歲為主。臨床表現為心動過歲為主。臨床表現為心動過速（個別患兒心動過緩）速（個別患兒心動過緩）, ,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或休克。泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或休克。o亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。o此期病例屬于手足口

28、病重癥病例危重型，病死率較高。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第三十六頁，共七十七頁。手足口病診療指南.837第第5 5期（恢復期）：期（恢復期）：o體溫逐漸恢復正常，體溫逐漸恢復正常，o對血管活性藥物的依賴逐漸減少，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，o神經系統受累神經系統受累(shu li)(shu li)癥狀和心肺功能逐漸恢癥狀和心肺功能逐漸恢復，復，o少數可遺留神經系統后遺癥狀。少數可遺留神經系統后遺癥狀。第三十七頁，共七十七頁。手足口病診療指南.838二、重癥病例早期(zoq)識別oEV71感染(gnrn)重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期。第三十八頁，共

29、七十七頁。手足口病診療指南.839下列指標提示可能下列指標提示可能(knng)(knng)發展為重癥病例危重型：發展為重癥病例危重型：（一）持續高熱：體溫（腋溫）大于（一）持續高熱：體溫（腋溫）大于3939，常規退熱效果不佳。，常規退熱效果不佳。（二）神經系統表現：出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、（二）神經系統表現：出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩等，極個別病例出現食欲亢進無力、站立或坐立不穩等，極個別病例出現食欲亢進(kngjn)(kngjn)。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節律不整。若安靜狀態下呼（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節律不整。若安靜狀態下呼吸頻率超

30、過吸頻率超過30-4030-40次次/ /分（按年齡），需警惕神經源性肺水腫。分（按年齡），需警惕神經源性肺水腫。（四）循環功能障礙：出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快（四）循環功能障礙：出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快（140-150140-150次次/ /分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（延長（22秒）。秒）。（五）外周血（五）外周血WBCWBC計數升高：外周血計數升高：外周血WBCWBC超過超過151510109 9/L/L，除外其他感染，除外其他感染因素。因素。（六）血糖升高：出現應激性高血糖，血糖大于（六）血糖升高：出現應

31、激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L。第三十九頁，共七十七頁。手足口病診療指南.840可疑神經系統受累的病例應及早可疑神經系統受累的病例應及早(jzo)(jzo)進行腦脊液檢查。進行腦脊液檢查。EV71EV71感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒：感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒：o精神狀態、精神狀態、o有無肢體抖動、有無肢體抖動、o易驚、易驚、o皮膚溫度皮膚溫度o以及呼吸、心率、血壓以及呼吸、心率、血壓(xuy)(xuy)等，并及時記錄。等，并及時記錄。第四十頁，共七十七頁。手足口病診療指南.841三、治療(zhlio)要點oEV71EV71感染重癥病例從第感染重癥病

32、例從第2 2期發展到第期發展到第3 3期多在期多在1 1天以內，偶爾在天以內，偶爾在2 2天或以上。天或以上。o從第從第3 3期發展到第期發展到第4 4期有時僅為數小時。期有時僅為數小時。n因此因此(ync)(ync)，應當根據臨床各期不同病理生理過，應當根據臨床各期不同病理生理過程，采取相應救治措施。程，采取相應救治措施。第四十一頁，共七十七頁。手足口病診療指南.842第第1期（手足期（手足(shuz)口出疹期）：口出疹期）： o無須住院治療，以對癥治療為主。無須住院治療，以對癥治療為主。o門診醫生要告知患兒家長細心門診醫生要告知患兒家長細心(xxn)(xxn)觀察，一觀察，一旦出現旦出現E

33、V71EV71感染重癥病例的早期表現，應當感染重癥病例的早期表現，應當立即就診。立即就診。第四十二頁，共七十七頁。手足口病診療指南.843第第2期（神經系統期（神經系統(shnjngxtng)受累期）：受累期）： o使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓；適當控制液體入量；o對持續高熱、有脊髓受累表現或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。o密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(y ni)、病程5天以內(y ni)的病例。第四十三頁，共七十七頁。手足口病診療指南.844第第3期（心肺期（心肺(xn fi)功能衰竭前期）：功能衰竭前期）： o

34、應收入ICU治療。o在第2期治療基礎上，阻斷交感神經興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，o同時給予氧療和呼吸(hx)支持。o酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，o不建議預防性應用抗菌藥物。第四十四頁，共七十七頁。手足口病診療指南.845第第4期（心肺期（心肺(xn fi)功能衰竭期）：功能衰竭期）： o在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻(o pn)通氣。o肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。o低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。o嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第四十五頁，共七十七頁。手足

35、口病診療指南.846第第5期（恢復期）：期（恢復期）：o給予支持療法(lio f)，促進各臟器功能恢復；o肢體功能障礙者給予康復治療；o個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。第四十六頁，共七十七頁。手足口病診療指南.847四、治療(zhlio)措施第四十七頁，共七十七頁。手足口病診療指南.848（一）一般（一）一般(ybn)(ybn)治療治療o注意隔離，避免交叉感染(jio ch n rn)；o清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；o藥物及物理降溫退熱；o保持患兒安靜；o驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；o吸氧，保持氣道通暢；o注意營養支持，維持水、電解質平衡。第四十八頁，共七十七頁。手

36、足口病診療指南.849（二）液體（二）液體(yt)(yt)療法療法oEV71感染重癥病例可出現腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。o在脫水降顱壓的同時(tngsh)限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。o注意維持血壓穩定。第四十九頁，共七十七頁。手足口病診療指南.850第4期：o休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。o有條件(tiojin)的醫療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、

37、有創動脈血壓（ABP）、脈搏指數連續心輸出量監測（PICCO）指導補液。液體液體(yt)療法療法第五十頁，共七十七頁。手足口病診療指南.851（三）脫水（三）脫水(tu shu)(tu shu)藥物應用藥物應用o應在嚴密監測下使用脫水藥物。o無低血壓和循環障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；o如患者出現休克(xik)和循環衰竭，應在糾正休克(xik)、補充循環血量的前提下使用脫水藥物。第五十一頁，共七十七頁。手足口病診療指南.852常用脫水藥物常用脫水藥物(yow)(yow)包括：包括：1.1.高滲脫水劑：高滲脫水劑：（1 1）2020甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/0.5

38、-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，20-30min20-30min快快速靜脈注射，靜脈注射速靜脈注射，靜脈注射10min10min后即可發揮脫水作用，作用可后即可發揮脫水作用，作用可維持維持3-6h3-6h。嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至。嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2 1.5-2 g/g/（kgkg次），次），2-4h2-4h一次。一次。（2 2）1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，快速靜，快速靜脈滴注，注射脈滴注，注射10-30min10-30min后開始利尿，后開始利尿，30

39、min30min時作用最強，時作用最強，作用可維持作用可維持24h24h。危重病例可采用。危重病例可采用(ciyng)(ciyng)以上兩藥交替以上兩藥交替使用，使用，3-4h3-4h使用一次。使用一次。2.2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg1-2 mg/kg，進行，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）。使用呼吸機）。3.3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較

40、長。用法：水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4 g/0.4 g/（KgKg次），常與利尿劑合用。次），常與利尿劑合用。第五十二頁，共七十七頁。手足口病診療指南.853（四）血管活性藥物（四）血管活性藥物(yow)(yow)使用使用第五十三頁，共七十七頁。手足口病診療指南.854兒童嚴重(ynzhng)高血壓定義 年齡血壓7天8-30天106110118118舒張壓(mmHg)8284第五十四頁，共七十七頁。手足口病診療指南.8551第3期：o此期血流動力學常是高動力高阻力，表現為皮膚花紋、四肢發涼，但并非真正休克狀態，以使用擴血管藥物為主。n常用米力農注射液：負荷量50-75g /kg

41、，維持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超過(chogu)72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，n可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），n或硝普鈉0.5-5g/（kgmin），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。血管血管(xugun)活性藥物使用活性藥物使用第五十五頁，共七十七頁。手足口病診療指南.8562第4期：o治療同第3期。o如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓(shn y)藥物。n可給予多巴胺（5-15g /kgmin）、n多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、n腎上腺素（0.05-2

42、g/kgmin）、n去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin）等。o兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。血管血管(xugun)活性藥物使用活性藥物使用第五十六頁，共七十七頁。手足口病診療指南.857以上藥物無效(wxio)者，可試用o左西孟旦（起始以12-24g /kg負荷劑量靜注，而后以0.1g /kgmin維持）、o血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20g /kg，用藥時間視血流動力學改善(gishn)情況而定）等。血管活性藥物血管活性藥物(yow)使用使用第五十七頁，共七十七頁。手足口病診療指南.858（五）靜脈（五）靜脈(jngmi)(jngmi)丙種球蛋

43、白（丙種球蛋白（IVIGIVIG）應用）應用o在病毒感染治療中應用在病毒感染治療中應用IVIGIVIG，主要是針對嚴，主要是針對嚴重膿毒癥。重膿毒癥。o從從EV71EV71感染重癥病例感染重癥病例(bngl)(bngl)發病機制看，有證發病機制看，有證據支持下丘腦和據支持下丘腦和/ /或延髓的損傷導致交感神經或延髓的損傷導致交感神經系統興奮，發生神經源性肺水腫和心臟損害，系統興奮，發生神經源性肺水腫和心臟損害，但但EV71EV71感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚，感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且而且IVIGIVIG治療治療EV71EV71感染重癥病例感染重癥病例(bngl)(bngl)的確切

44、的確切療效尚缺乏足夠的循證醫學證據。療效尚缺乏足夠的循證醫學證據。第五十八頁，共七十七頁。手足口病診療指南.859靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)丙種球蛋白（丙種球蛋白（IVIGIVIG）應用）應用基于文獻報道和多數臨床專家經驗，基于文獻報道和多數臨床專家經驗，n第第2 2期不建議常規使用期不建議常規使用IVIGIVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。重的病例可考慮使用。n第第3 3期應用期應用IVIGIVIG可能起到一定的阻斷病情作用，可能起到一定的阻斷病情作用，n建議應用指征為：建議應用指征為：o精神萎靡、肢體抖動頻繁精神萎靡、肢體抖動頻

45、繁(pnfn)(pnfn)；急性肢體麻痹；急性肢體麻痹；o安靜狀態下呼吸頻率超過安靜狀態下呼吸頻率超過30-4030-40次次/ /分（按年齡）；分（按年齡）；o出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快140-150140-150次次/ /分（按年齡）。分（按年齡）。o可按照可按照1.0 g/1.0 g/（kgdkgd）（連續應用）（連續應用2 2天）應用。天）應用。n第第4 4期使用期使用IVIGIVIG的療效有限。的療效有限。第五十九頁，共七十七頁。手足口病診療指南.860靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)丙種球蛋白（丙種球蛋白（IVIGIVIG）應用）應

46、用o目前目前(mqin)(mqin)，已有國內企業生產出特異性，已有國內企業生產出特異性EV71EV71免疫球蛋白和含有免疫球蛋白和含有EV71EV71中和抗體的中和抗體的IVIGIVIG，但，但尚未應用于臨床。尚未應用于臨床。第六十頁，共七十七頁。手足口病診療指南.861（六）糖皮質激素應用（六）糖皮質激素應用(yngyng)(yngyng)。o糖皮質激素有助于抑制糖皮質激素有助于抑制(yzh)(yzh)炎癥反應，降低微血管通炎癥反應，降低微血管通透性，穩定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基透性，穩定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質過氧化反應。引起的脂質過氧化反應。o多數

47、專家認為，糖皮質激素有助于減輕多數專家認為，糖皮質激素有助于減輕EV71EV71感染所致的腦水腫感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫學證據支持。和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫學證據支持。o第第2 2期一般不主張使用糖皮質激素。期一般不主張使用糖皮質激素。o第第3 3期和第期和第4 4期可酌情給予糖皮質激素治療。期可酌情給予糖皮質激素治療。n可選用甲基潑尼松龍可選用甲基潑尼松龍1-2mg/1-2mg/（kgdkgd），），n氫化可的松氫化可的松3-5 mg/3-5 mg/（kgdkgd），），n地塞米松地塞米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgdkgd）。）。o病情穩定后，

48、盡早停用。是否應用大劑量糖皮質激素沖病情穩定后，盡早停用。是否應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在爭議。擊治療還存在爭議。第六十一頁，共七十七頁。手足口病診療指南.862（七）抗病毒藥物（七）抗病毒藥物(yow)(yow)應用。應用。o目前尚無確切有效的抗目前尚無確切有效的抗EV71EV71病毒病毒(bngd)(bngd)藥物。藥物。o利巴韋林體外試驗證實有抑制利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71EV71復制和部復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，分滅活病毒作用，可考慮使用，n用法為用法為10-15 mg/10-15 mg/（kgdkgd），分），分2 2次靜脈滴注，次靜脈滴注，療程療程3-53-

49、5天。天。第六十二頁，共七十七頁。手足口病診療指南.863（八）機械通氣（八）機械通氣(tng q)(tng q)應用。應用。第六十三頁，共七十七頁。手足口病診療指南.8641 1機械機械(jxi)(jxi)通氣時機通氣時機o早期氣管插管應用機械通氣，尤其是早期氣管插管應用機械通氣，尤其是PEEPPEEP對減少肺部滲出、對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發展、改善通氣和提高阻止肺水腫及肺出血發展、改善通氣和提高(t go)(t go)血氧飽血氧飽和度非常關鍵。和度非常關鍵。o機械通氣指征為：機械通氣指征為：（1 1）呼吸急促、減慢或節律改變；）呼吸急促、減慢或節律改變；（2 2）氣道分泌物呈淡

50、紅色或血性；）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3 3）短期內肺部出現濕性）短期內肺部出現濕性啰啰音；音；（4 4）胸部）胸部X X線檢查提示肺部滲出性病變；線檢查提示肺部滲出性病變；（5 5）脈搏容積血氧飽和度（）脈搏容積血氧飽和度（SpOSpO2 2）或動脈血氧分壓（）或動脈血氧分壓（PaOPaO2 2）明顯下降；）明顯下降；（6 6）頻繁抽搐伴深度昏迷；）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7 7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。）面色蒼白、紫紺；血壓下降。第六十四頁，共七十七頁。手足口病診療指南.8652 2機械通氣機械通氣(tng q)(tng q)模式。模式。o常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。常用壓力控

51、制通氣，也可選用其他模式。o有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻(o pn)(o pn)振蕩通氣。振蕩通氣。第六十五頁，共七十七頁。手足口病診療指南.8663 3機械通氣機械通氣(tng q)(tng q)參數調節參數調節（1 1）目標：維持）目標：維持PaOPaO2 2在在60-80mmHg60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（以上，二氧化碳分壓（PaCOPaCO2 2）在）在35-45 mmHg35-45 mmHg，控制肺水腫和，控制肺水腫和肺出血。肺出血。（2 2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機初調參數：）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機初調參數：n吸入氧濃

52、度吸入氧濃度60%-100%60%-100%，PIP 20-30 cmHPIP 20-30 cmH2 2O O（含（含PEEPPEEP），），PEEP 6-12 cmHPEEP 6-12 cmH2 2O O，f 20-40 f 20-40 次次/ /分，潮氣量分，潮氣量6-8 6-8 ml/kgml/kg。n呼吸機參數可根據病情變化及時調高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加呼吸機參數可根據病情變化及時調高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmHPEEP 2cmH2 2O O，一般不超過，一般不超過20cmH20cmH2 2O O，注意同時調節，注意同時調節P

53、IPPIP，確保潮氣量穩定。，確保潮氣量穩定。（3 3）僅有中樞性呼吸衰竭者，）僅有中樞性呼吸衰竭者，n吸入氧濃度吸入氧濃度21%-40%21%-40%，PIP 15-25cmHPIP 15-25cmH2 2O O（含（含PEEPPEEP），），PEEP 4-5cmHPEEP 4-5cmH2 2O O，f 20-40f 20-40次次/ /分，潮氣量分，潮氣量6-8ml/kg6-8ml/kg。（4 4）呼吸道管理：）呼吸道管理：n避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。o此外，適當給予鎮靜、鎮痛藥，常用藥物包括此外，適當給予鎮靜、鎮痛藥，常用藥物包括(boku)(boku)：咪唑安定：咪唑安定0.1-0.3mg/0.1-0.3mg/（kghkgh），芬太尼），芬太尼1-1-4g/4g/（kghkgh）；預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性肺損傷。）；預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性肺損傷。第六十六頁，共七十七頁。手足口病診療指南.8674 4撤機指征撤機指征（1 1）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；（2 2）氧合