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文檔簡介
1、1神經內科 姜敏2病例匯報 46床,劉朝蘭,女,71歲,患者主因突發意識不清伴嘔吐2小時與2015年4月7日入院,頭顱CT示腦橋出血,在ICU住院治療22天于4月29日10點轉入我科,查體:老年女性,昏迷狀,四肢癱,左側瞳孔呈針尖樣,無對光反射,右側瞳孔2mm,對光反應遲鈍。氣管切開,雙肺呼吸音低,可聞及干性啰音,雙側巴氏征陽性。3異常實驗室檢查 白蛋白34.7g/l,氯97mmol/l,h紅細胞3.63g/l,D-二聚體3331ng/ml.4護理問題 1、昏迷:與腦干出血有關 2、軀體移動障礙:與四肢癱瘓、昏迷有關 3、肺部感染:與長期臥床、氣管切開有關 4、壓瘡:與長期臥床有關 5、營養失
2、調:與不能進食、鼻飼有關 6、潛在的并發癥:腦疝、下肢深靜脈血栓形成。5護理措施 1、體位與活動:絕對臥床,盡量減少搬動。 2、保持病室安靜,減少探視,床頭抬高15-30度,有利于顱內靜脈回流,減輕腦水腫。 3、飲食護理:鼻飼給予高熱量、高蛋白、富含維生素、纖維素易消化的流質飲食。 4、藥物管理 (1)正確使用脫水藥物;用藥期間注意觀察進出量是否平衡,有無脫水、低血鉀等水、電解質紊亂情況;定時監測電解質,肝腎功能等。 。6護理措施 (2)正確使用降壓藥物,監測血壓;血壓過高時,容易增加再出血的危險性,血壓過低時,易造成腦灌注壓不足,預后差。 5、監測生命體征:注意血壓、脈搏、體溫及呼吸的情況。
3、7并發癥的護理 1、腦水腫:腦出血后48小時腦水腫達到高峰,維持3-5天或更長,腦水腫可使顱內壓增高和到導致腦疝,是腦出血的主要死因,內科采用甘露醇、速尿、甘油果糖等藥物脫水降顱壓。病情加重者,做好術前準備,行外科手術治療。 2、中樞性高熱:主要是由下丘腦部體溫調節中樞受損所致,表現體溫迅速上升,出現39-40C高熱,解熱鎮痛劑無效,物理降溫有效。8并發癥的護理 3、水電解質紊亂:由于神經內分泌功能的紊亂、意識障礙、進食減少、嘔吐、中樞性高熱、等原因尤其是應用脫水劑治療時,可出現低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥等,應及時處理。關注進出量、電解質化驗結果、注意正確補鉀、補鈉,低鈉血癥患者補鈉速度不能
4、過快。 4、吞咽困難:給予飲食前,可先作飲水試驗(師生操作),評估患者是否存在吞咽困難、誤吸的危險。中重度吞咽苦難患者,給予插胃9并發癥的護理 管鼻飼營養液;需長期鼻飼(超過4周),應考慮經皮胃造瘺。 5、應激性潰瘍:患者出現嘔吐咖啡色胃內容物、呃逆、腹脹、黑便等情況,應立即報告醫生。根據醫囑予禁食、胃腸減壓、補液、使用抑制胃酸分泌、保護胃粘膜等藥物。 6感染:加強基礎護理,預防肺部感染及10并發癥的護理 泌尿系統感染。 7、其他并發癥有:下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、心肌梗塞、癲癇等。11何謂氣管切開術 是切開氣管頸段前壁(甲狀軟骨上),插入特制的套管,從而解除窒息,保持呼吸道通暢的急
5、救手術。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經氣管內插管無效的病人。1213氣管切開術的目的s保持呼吸道通暢,保證有效通氣。14氣管切開后的護理s1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內,室溫保持在21,濕度保持在60%,氣管套口覆蓋雙層溫濕紗布,室內經常灑水,或應用加濕器,定時以紫外線消毒室內空氣,每天按時通風。s15氣管切開后的護理s2、病人體位顱內壓增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出,吼部手術及鼻飼病人取半臥位,根據病情也可給予側臥位,經常轉動體位,防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯,要經常叩背。16氣管切開后的護理s3、護士了解氣管套管的結構,一面危急時因慌忙而
6、造成錯誤。s4、氣管套管以兩條布帶固定于頸部。s5、套管口蓋2-4層濕紗布,以免干燥空氣直接進入套管內。s6、密切觀察患者的呼吸情況,及時吸出呼吸道分泌物,觀察套管是否通暢。1718氣管切開后的護理s7、充分濕化:氣道濕化是所有人工氣道護理的關鍵,氣管切開的病人失去濕化功能,容易產氣道阻塞、肺不張和繼發性感染等并發癥。常采用下列方法濕化:(1)間歇濕化,生理鹽水20ml加沐舒坦注射液30mg,糜蛋白酶4000u,每次吸痰后緩慢注入氣管2ml.(2)持續濕化法,將濕化液通過微量泵以每小時5-15ml慢滴入氣管內,(臨床上可根據痰液得的黏稠度來調整每小時濕化量)濕化液中可根據病情或遵醫囑需要加入抗
7、生素或其他藥物)。 19氣管切開后的護理s8、及時吸痰:吸痰時間是病情而定,吸痰時向患者說明吸痰的必要性及重要性。良好的溝通可消除患者的恐懼與不安增進護患關系。氣管切開的病人,咳嗽排痰困難,應隨時清除氣道中的痰液,吸痰時要嚴格遵守操作規程及無菌觀念。 20氣管切開后的護理s吸痰注意事項:s(1)吸痰動作要輕柔迅速,減少對氣管壁的損傷。一般選用軟硬度適中、表面光滑、吸痰管的外徑不能超過套管內徑的1/2太粗可阻塞氣道造成缺氧。21氣管切開后的護理s吸痰注意事項:(2)吸痰時注意無菌操作,操作前洗手,一根吸痰管只用一次,吸痰時,氣管內與鼻、口腔吸痰管不可混用.防止交叉感染。操作時動作輕柔、敏捷、準確
8、、快速,每次吸痰不超過15秒。吸痰的鹽水,應標志明確,分別注明氣管、口鼻腔不能混用,吸痰時病人都有不同程度的缺氧,吸痰前后應給予高流量氧氣吸入。22氣管切開后的護理吸痰注意事項:(3)吸痰時應在無負壓的情況下,先插入5-6cm以后再放開負壓,并左右旋轉移動使痰液順利吸出后,快速拔出吸痰管.兩次吸痰中間要有一定的間隔時間.吸畢聽診雙肺呼吸音,做到有效吸痰.23氣管切開護理s吸痰注意事項s(4)吸痰過程中要密切觀察病人病情,如心率,呼吸,血壓,血氧飽和度有明顯改變時,應立即停止吸痰,及時報告醫生。s(5)吸痰插入不順或有阻力時應分析原因不可粗暴盲目插入。24氣管切開后的護理s9、保持切口清潔干燥,
9、外套管下墊紗布,經常更換,保持清潔,每日更換紗布2-4次。(一般情況早晚各一次,如霧化吸入時致紗布潮濕、或吸痰時污染,應及時更換)。25氣管切開后的護理s10、清洗消毒內套管,每6-8小時1次。分泌物稠厚又多時,可隨時清洗消毒內套管。清洗方法:取出的內套管用清水及紗布將其管內的痰液清洗干凈后,煮沸消毒,煮沸時用蒸餾水,不可用自來水或生理鹽水。26氣管切開后的護理s11、分泌物粘結成痂阻塞,如突然發生呼吸困難、發紺、病人煩躁不安,應立即將套管內管取出檢查。及時清除結痂。若分泌物多時,為防止管腔阻塞,可用同一型號的消毒內管交替使用.27氣管切開后脫管的緊急護理s脫管的緊急護理:套管自造瘺口脫出稱脫
10、管,脫管的體征是患者重新出現呼吸困難,或者突然發出哭聲或聲音,以棉絮放在套管口不見有氣息出入。一旦判斷為脫管時,可先試行雙手執備用套管底板將套管順其竇道送回,若有阻力時,應將套管快速拔出,取床旁血管鉗沿創口插入,直至氣管內,并用鉗子將切口左右撐開,是病人呼吸得以緩解,并應迅速通知醫師,重新插入套管。插入外管時,應將管芯放入外管中,做為導引。從新置管的整個過程應注意嚴格無菌操作,護士應沉著、冷靜、不能慌張,給病人以安全感。28氣管切開拔管護理呼吸道梗阻解除后病人可經喉正常呼吸時,可試堵內套管,如病人呼吸平穩,咳嗽排痰功能佳,痰液可經喉自口內咳出,安睡正常,一般24-48小時可拔管,拔管一般在白天
11、,以便于觀察病情.如堵管后,仍有呼吸道梗阻現象存在.(患者胸悶,大汗,從新出現呼吸困難,應立即拔出堵塞,過幾天在考慮重新堵管.29氣管切開拔管護理s拔管后頸部創口不必縫合(因甲狀軟骨愈合較快,縫合后反是肉芽向內生入氣管)可用油紗布或消毒紗布遮蓋,及用蝶形膠布固定。一般一周左右,創口可自行愈合.30氣管切開后的護理注意事項s1、專人護理。氣管切開后,套管通暢與否為治療的關鍵。成人一旦切開氣管后,出現說話表達能力差,不能及時反應病情;小兒若無人照顧,可能由于分泌物被服將套管堵住,仍有窒息的危險,故應有專人護理。31氣管切開后的護理注意事項s2、內管取出刷洗時間不宜過長,每次不超過30min,否則外
12、管分泌物干結,內管部分不宜再放入。外管在手術后一周后,如無特殊需要,不宜更換。因瘺口竇道尚未形成,取出后不易放回。萬一需要換時,應準備好氣管切開包,拆除縫線以拉鉤拉開切口,更換外管。32氣管切開后的護理注意事項s3、注意調整套管系帶的松緊,松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太松時套管可于咳嗽時脫出切口,太緊患者不舒適。術后皮下出現氣腫的患者,于氣腫消退后要及時加緊系帶,防止病人脫管。33氣管切開后的護理注意事項s4、長期帶管者,拔管前應做氣管鏡檢查,若氣管瘺口內有肉芽應先予以摘除后再堵塞.s5、定期留痰及創口分泌物培養,及藥敏試驗,觀察感染情況及時治療。34氣管切開后的護理注意事項s6、注意患者頸部套管位置,保持套管在自然正中位,以防位置不正,套管末端壓迫氣管壁,造成氣道損傷出血。s7、協助患者床旁胸片X
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