1、精品word 名師歸納總結 - - - - - - - - - - - -美國導管相關尿路感染預防指南2021讀書筆記尿路感染是最常見的醫院感染類型，占美國重癥醫療機構報道醫院感染的 30%以上；美國上報的導管相關尿路感染（Catheter-associated Urinary Tract Infection, CAUTI ）感染率差異很大， 2006年重癥醫療機構上報的國家NHSN 數據顯示，每千插管日 CAUTI 平均感染率在 3.17.5之間，感染率最高的為燒傷重癥監護病房（ intensive care unit, ICU），其次是內科病房和神經外科ICU ；CAUTI 可 增加住院患

2、者病死率、 住院費用和住院時間； 另外， 菌尿癥仍可導致非必需的抗菌藥物的使用， 從而引起尿液引流系統多重耐藥細菌的定植，成為菌株傳播的傳染源；盡管相比于其他醫院感染來說，CAUTI 的發病率和病死率較低， 但是泌尿道插管的高使用率可引起大量的感染負擔，并可引起感染并發癥及死亡； 依據2002美國大范疇醫院感染發病率和病死率調查結果，我們可發覺尿路感染病例數最多>560,000，而因尿路感染死亡的病例數大于13000例（病死率為 2.3%）；而不到5%的菌尿病例顯現了菌血癥，CAUTI 是繼發醫院菌血癥的最主要的緣由，大約17%的菌血癥具有尿路感染源， 相關病死率約為 10%；有討論顯示

3、大約 17%69% 的CAUTI 可通過舉薦的掌握措施被預防， 這意味著每年 380，000感染和與 CAUTI 相關的 9000死亡病例可被預防；這就需要有一個科學的、可操作性強的指南來指導各醫療機構進行CAUTI的預防，保證患者安全和提高醫療質量； 美國導管相關尿路感染預防指南2021是在1981年美國 CDC制定的 “導管相關尿路感染 （CAUTI ）預防指南 ”的基礎上進行了修訂和擴展； 隨著預防 CAUTI 的新討論和技術的進步， 把患者安置在非重癥監護病房和患者需要長期留置尿管的需求的增加以及人們越來越重視主動預防、需要有明確的目標和標準操作規程等方面的進展使得對1981年版的修訂

4、成為必要；本修訂版指南介紹了預防CAUTI 的各種措施，適用于任何醫療機構內需要留置尿管的患者，包括短期和長期（如>30天）置管；另外仍評估了尿液引流的替代方法， 如間歇性置管、 外部置管和恥骨上置管； 本指南仍包括如何實施預防控精選名師 優秀名師 - - - - - - - - - -第 1 頁，共 8 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結 - - - - - - - - - - - -制措施的建議和如何進行監測以及制定指南的方法；另外， 通過文獻綜述， 對有待明確預防成效的措施，本指南仍描述了需要進一步討論的項目；一、評估 CAUTI 預防措施相關證據

5、的方法為了評估 CAUTI 預防措施的相關證據，該指南用了3個關鍵問題及相關亞問題進行評估：誰應當進行泌尿道插管？A.什么時候需要留置尿管？B.發生CAUTI 的危急因素有哪些？C.哪些是因插管而導致死亡的高危人群？對于需要留置尿管的患者，如何進行操作可有效預防CAUTI 的發生？特殊是以下操作有何利弊：A.不同的插管方法？B.不同的導管或收集系統？C.不同的導管治理技術？D.不同的系統干預（如質量改進項目）？如何更好地預防與尿管堵塞相關的尿路感染的發生？這幾個問題包括了插管指征、插管方法、 導管保護等方面內容； 并且在整個指南中，舉薦的建議、 優先舉薦的建議及證據綜述等章節均依據這幾個問題的

6、次序進行解答，條理特別清晰，便于讀者閱讀和懂得；二、預防 CAUTI 的舉薦建議指南中舉薦建議是依據以下方式進行總結的：1）哪些患者應當接受內置尿 管（或者使用內置尿管替代方法的人群）的建議；2）尿管插管方法的建議；3） 尿管保護建議； 4）為保證導管正確放置、護理以及拔除的質量改進項目；5）治理組織要求； 6）監測策略；1、合理使用導尿管指南中指出只有在有適當的指征時才進行泌尿道插管，并且盡量縮短插管時間，特殊是簡單發生 CAUTI 或因泌尿道插管死亡的高危患者，如婦女， 老人和免疫功能受損的患者； 對于手術患者， 不應常規使用， 需把握使用指征如患者有急性尿潴留或者膀胱出口梗阻、 對危重患

7、者尿量的精確測量的需要、接受泌尿系統精選名師 優秀名師 - - - - - - - - - -第 2 頁，共 8 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結 - - - - - - - - - - - -手術或其他泌尿生殖道毗鄰結構手術的患者、臨終關懷需要提高患者生活質量 等，對有留置尿管的手術患者，應在手術后盡快拔除，除非有連續使用的必要，最好在 24小時內拔除； 這些均是劇烈建議， 醫療機構最好嚴格執行的； 而我國目前在把握插管指征方面有所欠缺， 有時甚至因排尿不便利的緣由而進行插管， 并且插管時間過長，特殊簡單引發 CAUTI 的發生；另外，指南中仍舉薦了內置導

8、尿管的替代方法，如外置導尿、 間歇性導尿和恥骨上置管等方法， 但這些均為弱的建議， 因患者條件的不同可供挑選的方法有限，如對協作治療的無尿潴留或膀胱出口梗阻的男性患者，可考慮使用外置導尿管法；對長期使用內置導尿管的脊髓損耗患者，考慮使用間歇性導尿等， 而且支持的證據不太充分， 挑選這些方法的利弊交替顯現，有些需要進一步討論以確定其成效；2、泌尿道插管的技術規范關于置管技術方面， 指南劇烈建議在泌尿道插管以及任何與導管裝置及插管部位有關的操作前后應馬上進行手衛生；確保只有把握正確進行無菌導管插入和 保護的技術并接受過培訓的人員 （例如，醫院的工作人員， 家庭成員或患者本身） 負責這項工作；在重癥

9、醫療機構， 使用無菌技術和無菌設備進行導尿管插管操作； 在非重癥醫療機構中， 對于需要長期間歇性導尿的患者，清潔的間歇性導尿技術相對于無菌技術來說更易接受和操作；除非有特殊臨床指征， 最好使用孔徑最小的導管， 保護通暢引流， 最大降低膀胱頸及尿道損耗等；另外指南仍建議對間歇性導尿患者考慮使用便攜式超聲設備評估尿量，削減不必要的插管時間， 但這個方法是否確定有效， 仍有待考證， 不過假如使用超聲膀胱掃瞄器，確保使用者掌握設備使用說明并接受過培訓， 而且不同患者間使用應進行正確的清潔與消毒；3、正確的尿管保護技術指南中不斷強調密閉的引流系統和通常引流的重要性，假如無菌技術無法保證、導管連接斷開或者

10、有滲漏發生，使用無菌技術和無菌設備替換原先的導管及 尿液收集系統；在日常護理過程中，要保持導管及收集管通暢，防止扭曲；保持 尿液收集袋始終低于膀胱水平， 不要將收集袋放在地板上； 定期清空尿液收集袋， 每個患者使用單獨的、 清潔的收集容器， 防止飛濺， 防止非無菌收集容器與引流接口接觸；這些要求強調無菌觀念及防止交叉污染；精選名師 優秀名師 - - - - - - - - - -第 3 頁，共 8 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結 - - - - - - - - - - - -日常診療護理中，尿管和引流系統的更換頻率是醫務人員特別關注的問題， 特殊是對于需長

11、期置管的患者； 指南不建議在常規固定的時間間隔更換導管及引流袋；當發生感染、堵塞或當封閉的系統受到損害時，應準時更換導管和引流袋；因目前沒有足夠的證據支持多長時間更換更合適，許多討論顯示常規固定間隔更換并不能達到預防 CAUTI 的成效，仍可能增加感染的風險；另一個大家關注的問題， 便是預防應用抗菌藥物的問題， 目前并無討論顯示預防用藥的成效， 另外仍存在導致細菌耐藥的風險， 因此指南劇烈建議不要常規使用全身抗菌藥物來預防需要短期或長期插管的患者 CAUTI 的發生，除非存在臨床適應癥（如在手術后拔除導尿管后顯現菌尿癥） ；另外，指南仍指出除非估量會發生堵塞（例如前列腺或膀胱手術后出血導 致）

12、，不建議進行膀胱沖洗；不建議常規使用抗菌藥物進行膀胱沖洗；不建議常 規使用消毒劑或抗菌藥物灌注尿液引流袋；沒有必要在拔除內置導尿管之前使用夾鉗夾住導尿管，因這些措施各項討論無法確認其成效；對于如何挑選導管材料，指南建議假如實施防止CAUTI 的綜合措施后，CAUTI 感染率并沒有下降， 可考慮使用抗菌藥物或消毒劑涂層的導管；針對需要間歇導尿的患者， 親水導管可能是最好的標準導管；對于需要長期留置導管并且常常發生堵塞的患者， 為了防止生垢堵塞， 相比于其他材料， 硅膠可能是較好的挑選；4、質量改進項目指南中指出已被證明有效的項目包括：一種警示或提示系統， 以評估全部插管的患者是否需要連續導尿；由

13、護士打算拔除不必要導管的指南和操作規 范；有關適當的導管應用、 手衛生及插管護理的訓練培訓與實施反饋；圍手術期導管治理的指南和法就；這提示各醫療機構可開展這些項目以更好的預防CAUTI 的發生；5、治理結構在醫院感染預防與掌握方面，治理是至關重要的， 好的治理結構及方法直接打算了防控措施實施的力度和成效，因此指南中特殊要求醫療機構供應并實施以證據為基礎的指南，指導導管使用、插管和導管保護；考慮使用監督的手段，考 察本機構制定的留置尿管指征的執行情形；確保定期對醫務人員和對插管進行護精選名師 優秀名師 - - - - - - - - - -第 4 頁，共 8 頁 - - - - - - - -

14、- -精品word 名師歸納總結 - - - - - - - - - - - -理的人員進行有關尿管置入、保護及拔除的技術和操作在職培訓，供應有關CAUTI 和其他導尿管相關并發癥以及內置導管替代方法的培訓；在可行的情形下，考慮對操作人員進行考核反饋，統計操作人員依據操作規范正確安置導尿管的比例以及有關導尿管護理和保護等方面的內容；確保無菌插管所必需物品的供應；可考慮建立一個系統來記錄如下患者檔案： 導管插入適應癥， 導管插入日期和時間，導管插管操作人員，導管拔除的日期和時間；假如執行 CAUTI 監測，確保監測人員接受過充分培訓并具備技術資源來支持尿導管的使用和結果監測；6、監測指南指出醫療

15、機構可依據使用導尿管的頻率和發生CAUTI 的潛在風險，確定監測的人群和單位，這樣可節省人力并取得最大的成本效益及成效；當開展CAUTI 監測后，對具體部門的護士和相關醫務人員反饋CAUTI 感染率特別重要，讓其隨時明白本部門的感染動態，更好發揮他們的主動性；在我國存在對無癥狀菌尿（ ASB ）的插管患者進行常規篩查的現象，但指南中介紹這樣做并不能達到預防有癥狀泌尿系感染（SUTI）的成效； ASB和SUTI之間并無直接聯系，因此常規篩查是沒有必要的；進行監測便需要有標準方法，否就監測數據之間便沒有可比性，因此指南也供應了標準的監測方法及需運算的指標，供各醫療機構采納；三、優先實施的建議在這一

16、部分， 對全部醫療機構留置尿管患者來說都是特別基本的建議，都建立了實施模型， 以指導醫療機構更好地實施； 這些優先實施的建議是通過專家依據建議的強度以及這些措施對預防CAUTI 的可能影響大小進行分析挑選出來的；在舉薦建議中所提及的治理功能和結構對正確執行優先實施的建議是必需的，因此也是保證防控項目取得勝利的關鍵；1、合理使用泌尿道插管的優先建議只有合適指征時才進行泌尿道插管，并且留置時間要合理， 做到準時拔除；在治理尿失禁患者和療養院人員時防止常規使用導尿管；對有留置導尿管適應癥的手術患者，應在手術后盡快移除導尿管， 除非有連續使用的必要，最好在24小時內移除；2、無菌泌尿道插管技術的優先建

17、議精選名師 優秀名師 - - - - - - - - - -第 5 頁，共 8 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結 - - - - - - - - - - - -確保只有把握正確進行無菌導管插入和保護的技術并接受過培訓的人員（例如，醫院的工作人員，家庭成員或患者本身）負責這項工作；在重癥醫療機構，使用無菌技術和無菌設備進行導尿管插管操作；3、泌尿道插管合理保護的優先建議無菌泌尿道插管后，保持密閉的引流系統；保持通暢引流；四、需進一步討論的建議在這一部分中，針對目前存有爭議的防控措施，提出了進一步討論的建議，包括需進行的討論類型和需進一步討論的項目；1、討論類型

18、包括：1基礎的分析性討論（如系統綜述、meta分析、干預討論和觀看性討論 隊列、病例對比、分析性橫向討論）；2評判臨床相關結局（如SUTI、繼發于 CAUTI 的血流感染）；3應用多變量分析調整混雜因素；4依據患者發生 CAUTI 危急程度進行分層分析；5保證合理的檢驗效度以分析出差別；2、需進一步討論的項目包括導管材料 （抗菌藥物和消毒劑涂層的導管成效）、合理使用泌尿道插管（尿失禁患者定期（晚上）使用外置導管的風險與好處）、消毒（在留置導管前用消毒劑仍是滅菌劑清洗外陰更好）內置導管和引流袋的替代方法（對長期使用尿管的患者實行恥骨上導尿的風險和好處）、針對長期使用尿管并常常發生堵塞的患者， 預

19、防尿垢堵塞的正確方法等； 這些措施均沒有充分的理由下結論說明其確定有效，需要挑選科學的討論方法進一步證明；五、指南制定的過程本指南在文中仍具體介紹了制定過程，如圖1所示，具體說明白如何確定關鍵問題、如何挑選文獻、如何進行文獻討論、如何提取討論成果、如何對討論結 果進行分級（ GRADE分級）、如何起草和定稿等，制定過程特別嚴謹，完全以循證醫學為基礎， 這樣讀者會對指南中的建議會更加信服，這是我在閱讀其他指南中沒有看到的；精選名師 優秀名師 - - - - - - - - - -第 6 頁，共 8 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結 - - - - - - -

20、- - - - -搜尋指南確定關鍵問題通過討論分析相關的指南來確定關鍵問題文獻搜尋確定搜尋數據庫、確定搜尋策略、儲存文獻以及解決重復問題瀏覽文獻摘要和全文確定哪些討論為以下情形：1）與一個或多個關鍵問題相關，2）基本的分析討論、系統綜述或META 分析， 3）英文文章數據提取和整合將數據輸入證據表格，并對討論質量進行評判起草指南明確證據的強度，進行總結和起草指南確定指南終稿并進行頒布確定指南終稿圖1 指南的制定過程在這一部分中，我第一次明白了GRADE 分級的原就，分級的因素包括證據 質量、連續性、直接性、精確度和發表偏倚、 成效強度、劑量反應曲線等； GRADE 級別定義：1、高質量進一步的討論結果，極不行能會轉變我們現在對成效估量的信心；2、中質量進一步的討論結果，有可能對現在成效估量的信心有重大的影響，且可能轉變估量的結果；3、低質量進一步的討論結果，極可能對現在成效估量的信心有重大的影響，且可能轉變估量的成效；4、很低質量任何成效的估量，都顯示出高度