1、連續(xù)性腎臟替代治療在臨床中的應(yīng)用 ICU 徐盛林一.連續(xù)性腎臟替代治療的定義及概述二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法三.連續(xù)性腎臟替代治療的技術(shù)特點(diǎn)四.CRRT相關(guān)臨床技術(shù)五.CRRT的臨床應(yīng)用六.危重癥患者CRRT治療的綜合管理和護(hù)理七.CRRT的展望一.連續(xù)性腎臟替代治療的定義及概述1.定義： 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT）是指一組體外血液凈化治療的技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。1977年由德國(guó)醫(yī)生Kramer開始應(yīng)用，從此CRRT在急性腎衰及多器官功能衰竭患者治療中取得廣泛應(yīng)

2、用。2.概述： 傳統(tǒng)的CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24小時(shí)，但目前臨床常根據(jù)患者病情做適當(dāng)調(diào)整。近年來，CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代受損的腎臟，已經(jīng)擴(kuò)展到常見急危重癥患者的急救，與機(jī)械通氣和全腸外營(yíng)養(yǎng)地位同等重要。故近年來有人將其稱之為“CBP(Continuous Blood Purification，連續(xù)性血液凈化）二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法1.緩慢連續(xù)性超濾 （Slow Continuous Ultrafiltraion,SCUF) SCUF主要原理是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)和水分，特點(diǎn)是不需要置換液和透析液，對(duì)溶質(zhì)清除不理想，不能保證肌酐在可以接受的水平，有時(shí)需要加用透析治療。

3、 適應(yīng)癥（1）藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫；（2）難治性心力衰竭；（3）急慢性肺水腫。二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法SCUF禁忌癥：（1）嚴(yán)重低血壓（2）致命性心律失常（3）存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者 早年SCUF主張用低通量透析器，近年來主張用高通量透析器。因?yàn)橥肝銎魍坑绊懭苜|(zhì)和水分的清除效率。一.連續(xù)性腎臟替代治療的定義及概述2.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（Continuous Venovenous Hemofiltration,CVVH) 利用對(duì)流的原理清除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)、水分和電解質(zhì)。它根據(jù)原發(fā)病的治療需求補(bǔ)充置換液，通過超濾降低血中溶質(zhì)的濃度以及調(diào)控機(jī)體容量平

4、衡。因?yàn)槭沁B續(xù)濾過，故比一般的血液濾過更接近與腎小球?yàn)V過的生理。 說明：其操作流程見圖，所示置換液為后稀釋。目前主張用高通量的CVVH，血流可達(dá)200-300ml/min，前稀釋置換液6-9L/h,后稀釋為3-5L/h。但高通量需要大量置換液，臨床工作量大。二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法3.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（Continuous Venovenous Hemodialysis,CVVHD) 利用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分。當(dāng)透析液流量為100-150ml/min（此量小于血流量）時(shí)，可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機(jī)制清除。當(dāng)透

5、析液流量增加時(shí)，則清除溶質(zhì)的能力進(jìn)一步提高。 說明：透析液輸入方向與血液相反 透析液二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法4.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（Continuous Venovenous Hemodiafiltration,CVVHDF) 是在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加做透析以彌補(bǔ)CVVH清除溶質(zhì)不足的缺點(diǎn)。原理的對(duì)流加彌散，不僅增加了小分子物質(zhì)的清除，還能有效清除中大分子。 說明：CVVHDF時(shí)應(yīng)用高通量透析器，透析液逆血流方向置換液透析液二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法5.持續(xù)性高通量透析（Continuous igh Flux Dialysis,CHFD）應(yīng)用合成膜透析器進(jìn)

6、行血液濾過和血液透析，無置換液。超濾過程有兩個(gè)不同的泵控制，一個(gè)泵輸入透析液，另一個(gè)泵控制透析液流出量和超濾。當(dāng)透析4h后，透析液中尿素和肌酐濃度與血漿濃度平衡后需要更換透析液。零超濾時(shí)，透析器存在超濾和反超濾現(xiàn)象，不僅存在彌散，也有對(duì)流清除溶質(zhì)，對(duì)中大分子溶質(zhì)清除率增多。 說明：此種模式需要機(jī)器和透析器同時(shí)支持才可，目前臨床使用較少。配置與CVVHDF類似。二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法6.連續(xù)性高容量血液濾過（High Volume Hemofiltration,HVHF) 持續(xù)進(jìn)行CVVH，每日輸入置換液50，同時(shí)應(yīng)用高通量透析器，膜面積1.62.2，稱之為HVHF。標(biāo)準(zhǔn)HVHF有兩

7、種方法：（）標(biāo)準(zhǔn)CVVH，超濾量維持；（）白天超濾量，夜間標(biāo)準(zhǔn)CVVH，超濾總量60L/d。 說明：高容量血液濾過需要高容量透析器，膜面積較大，置換液用量較多，血流要求較高，一般血流300ml/min,而對(duì)于危重癥患者，特別是急性胰腺炎、膿毒血癥患者，清除效率較大，能起到明顯的治療效果，但對(duì)于絕大多數(shù)患者不適用，故臨床一般采用較少。三.連續(xù)性腎臟替代治療的技術(shù)特點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 急性腎衰由于血管調(diào)節(jié)功能下降，機(jī)體容量負(fù)荷上升，短時(shí)間內(nèi)清除過多水分導(dǎo)致低血壓，反復(fù)的低血壓會(huì)加重腎損傷，降低患者生存率。CRRT能連續(xù)、緩慢、等滲第清除水分和溶質(zhì)，符合人體生理，并且能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，故對(duì)血流動(dòng)

8、力學(xué)影響較少。但CRRT可導(dǎo)致容量丟失，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量。2.溶質(zhì)清除率高 連續(xù)緩慢的清除溶質(zhì)和水分，使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，與常規(guī)血液透析相比，CRRT有更高的毒素清除率，但置換液量必須加大，時(shí)間必須延長(zhǎng)，頻率必須增加。三.連續(xù)性腎臟替代治療的技術(shù)特點(diǎn)3.補(bǔ)充液體和腸外營(yíng)養(yǎng)不受限制 營(yíng)養(yǎng)狀況是影響ARF、MODS和危重患者預(yù)后的重要因素之一。常規(guī)透析的ARF患者，由于少尿、補(bǔ)液量受限，限制了營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。出現(xiàn)負(fù)氮平衡和熱量攝入不足。CRRT能根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求補(bǔ)充大量液體，為營(yíng)養(yǎng)支持治療提供保障。4.清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子 可以治療敗血癥和MODS，清除腫瘤壞死因子，主

9、要機(jī)制是通過對(duì)流和吸附清除溶質(zhì)。炎性介質(zhì)的清除與濾器的選擇及治療劑量有關(guān)，高通量濾過、增加劑量、吸附型濾器可提高炎性介質(zhì)的清除率。四.CRRT相關(guān)臨床技術(shù)1.血管通路 CRRT常用臨時(shí)性血管通路，通常采用股靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管。一般采用單根雙腔導(dǎo)管，但存在再循環(huán)。也有采用兩根單腔導(dǎo)管分別至于不同部位，保證了血流量、減少再循環(huán)，但增加感染的機(jī)會(huì)。2.抗凝技術(shù) 抗凝的目標(biāo)是長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和血液凈化的有效性，盡量減少全身出血的發(fā)生率。（1）普通肝素：前稀釋首劑15-20mg（1875-2500U ），追加5-10mg（625-1250U）/h；后稀釋首劑20-30mg（2500-3750U

10、），追加8-15mg（1000-1878U）/h。治療結(jié)束前30-60min停止追加。同時(shí)根據(jù)患者凝血情況酌情調(diào)整，治療時(shí)間越長(zhǎng)，追加劑量應(yīng)逐漸減少。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單方便，過量可用魚精蛋白中和；缺點(diǎn)：出血發(fā)生率高，長(zhǎng)期應(yīng)用有血小板減少并發(fā)癥。四.CRRT相關(guān)臨床技術(shù)2.抗凝技術(shù)（2）低分子肝素：首劑60-80U/Kg，推薦治療前20-30min靜脈注射；追加劑量30-40U/Kg，每4-6h追加一次。治療時(shí)間越長(zhǎng)，追加劑量應(yīng)逐漸減少。亦可首劑15-20U/Kg，追加7.5-10U/Kg.h。優(yōu)點(diǎn)：較強(qiáng)的抗血栓作用，而抗凝血作用較弱，出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高、使用方便，是理想的抗凝劑。 缺點(diǎn)：魚精蛋

11、白不能充分中中和，監(jiān)測(cè)手段復(fù)雜。（3）局部枸櫞酸抗凝：濃度一般為4%-46.7%，常用4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前輸入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25-0.35mmol/L；靜脈給予0.056mmol/L的氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000mlNS）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0-1.35mmol/L，直至血液凈化結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。 優(yōu)點(diǎn)： 僅有抗凝作用，可用于活動(dòng)性出血或高危出血患者，不需要高血流量。 缺點(diǎn)：容量負(fù)荷過多、需監(jiān)測(cè)血鈣、容易發(fā)生高鈉血癥、代謝性堿中毒、低鈣血癥、凝血。四.CRRT相關(guān)臨床技術(shù)2.抗凝技術(shù)（4）阿加曲班：日本企

12、業(yè)生產(chǎn)，一般60-120ug(Kg.h)持續(xù)濾器前給藥，也可給予250ug/Kg左右的首劑。需根據(jù)患者凝血情況作出調(diào)整。 優(yōu)點(diǎn)：使用簡(jiǎn)單方便 缺點(diǎn)：生產(chǎn)企業(yè)較少、價(jià)格昂貴、無拮抗劑。（5）無抗凝：治療前給予40mg/L（0.8ml肝素加入1000mlNS中）的肝素鹽水沖管，保留20min后給予NS500ml沖洗，治療過程中每0.5-1h給予NS沖管一次。 優(yōu)點(diǎn)：出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低 缺點(diǎn)：額外增加液體負(fù)荷，需要增加超濾。五.CRRT的臨床應(yīng)用1.適應(yīng)癥：（1）腎臟疾病A.急性腎損傷（AKI）：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水分或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺

13、水腫、腦水腫、ARDS、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等B.慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。（2）非腎臟疾病：包括MODS、膿毒血癥或敗血癥休克、ARDS、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。五.CRRT的臨床應(yīng)用2.禁忌癥 無絕對(duì)禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用： A.活動(dòng)性出血特別是顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高 ； B.難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓； C.嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭； D.嚴(yán)重心律失常； E.嚴(yán)重的凝血功能障礙

14、； F.精神障礙不能配合治療； G.無法建立合適的血管通路。 五.CRRT的臨床應(yīng)用3.置換液和透析液： 透析液/置換液應(yīng)含有適當(dāng)?shù)木彌_液和電解質(zhì)濃度，并通過CRRT治療使患者內(nèi)環(huán)境恢復(fù)正常；電解質(zhì)原則上要求與生理濃度相符；透析液和置換液的要求和配置并無明顯差異。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS及膿毒癥伴乳酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽，所以推薦使用碳酸氫鹽作為緩沖劑。 說明：目前國(guó)內(nèi)尚沒有商品化的碳酸氫鹽置換液，只有半成品置換液，需要加入、Ga、Mg等離子，因?yàn)樘妓釟潲}不穩(wěn)定，且容易與鈣離子，鎂離子形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲(chǔ)存。有的醫(yī)院自行配置置換液。 五.CRRT的臨床

15、應(yīng)用3.置換液和透析液：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科配方注：氯化鈣不加入3升袋中，另由注射泵10-15ml/h單獨(dú)泵入。電解質(zhì)正常濃度Na135145 mmol/LK3.55.5 mmol/LCl96110 mmol/LHCO3- 2226 mmol/L (平均24 mmol/L)Ca2.252.63mmol/L(9.0l0.5mg/dl)Mg0.81.25mmol/L(23mg/dl) 糖100200 mg/dL (5.611.1 mmol/L)五.CRRT的臨床應(yīng)用3.置換液和透析液：液體量 終濃度生理鹽水2000ml 鈉 138.7mmol/L 注射用水700 5%葡萄糖100ml 糖9.

16、2mmol/L5%氯化鈣15ml 鈣2.25mmol/L25%硫酸鎂2.5ml 鎂1.67mmol/L5%碳酸氫鈉180ml 碳酸氫根36mmol/L廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科注：氯化鈣不加入3升袋中，另由注射泵10-15ml/h單獨(dú)泵入。五.CRRT的臨床應(yīng)用注：氯化鈣不加入3升袋中，另由注射泵10-15ml/h單獨(dú)泵入。液體量 終濃度生理鹽水2500ml 鈉 102.7mmol/L 注射用水500 5%葡萄糖100ml 糖9.2mmol/L5%氯化鈣15ml 鈣2.25mmol/L25%硫酸鎂2.5ml 鎂1.67mmol/L)10%KCL5-10ml5%碳酸氫鈉150-250ml/h另外補(bǔ)給廣

17、東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科3.置換液和透析液：4.透析器的選擇：選擇生物相容性好、高通透性、吸附力強(qiáng)的高分子合成膜是治療成功的關(guān)鍵之一。六.危重癥患者CRRT治療的綜合管理和護(hù)理（一）CRRT治療的綜合管理 接受CRRT治療的患者大多在ICU，需要血液凈化護(hù)士在特定的環(huán)境中做好相應(yīng)的治療和護(hù)理工作。 1.環(huán)境準(zhǔn)備：一般在基礎(chǔ)護(hù)理之后開始血液凈化，有條件的需對(duì)地面、桌面消毒擦拭，嚴(yán)格限制患者家屬進(jìn)入CRRT場(chǎng)所，配置置換液的場(chǎng)所必須要有空間凈化裝置。 2.藥品及物品準(zhǔn)備：（1）藥品：抗凝劑、血制品，無菌溶液；（2）CRRT物品：CRRT機(jī)器及配套的血路管、透析器、靜脈高營(yíng)養(yǎng)袋、電子稱等；（3）搶救物品：

18、各類搶救藥物、氧氣、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、吸引器等。 3.建立協(xié)管通路前的準(zhǔn)備：備皮、清潔皮膚、穿刺 4.其他準(zhǔn)備：與科室做好協(xié)調(diào)工作，包括抗生素、升壓藥、血管活性藥、血制品、營(yíng)養(yǎng)要等，液體的出量記錄。六.危重癥患者CRRT治療的綜合管理和護(hù)理（二）CRRT治療的綜合護(hù)理：1.心理護(hù)理；2.嚴(yán)密觀察病情變化：24小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，半小時(shí)或一小時(shí)記錄一次。合理調(diào)整機(jī)器參數(shù)。3.CRRT裝置的工作狀態(tài)：要求絕對(duì)安全，密切觀察濾器及濾網(wǎng)有無凝血、各種壓力參數(shù)的變化、各種監(jiān)控及報(bào)警系統(tǒng)的狀態(tài)。4.化驗(yàn)監(jiān)測(cè)：CRRT前中后監(jiān)測(cè)腎功、電解質(zhì)、血?dú)猓挟惓ｋS時(shí)調(diào)整置換液。5.血管通路的護(hù)理：防止導(dǎo)管及穿刺針脫落造成出血。6.治療過程注意：（1）正確計(jì)算液體出入，保證平衡；（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止血源性感染。六.危重癥患者CRRT治療的綜合管理和護(hù)理（二）CRRT治療的綜合護(hù)理：7.置換液溫度：以36度為宜。MODS時(shí)，低血壓可不加溫，低溫可使血壓升高。8.抗凝劑效果觀察：CRRT過程中監(jiān)測(cè)ACT，如180s,可無抗凝；術(shù)中監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈壓、跨膜壓、透析器情況，隨時(shí)追加抗凝劑，