1、下消化道出血的診治下消化道出血的診治李靚李靚何為下消化道出血？何為下消化道出血？Treitz 韌帶韌帶大腸大腸定義定義l下消化道出血 屈氏韌帶（十二指腸懸韌帶）以下屈氏韌帶（十二指腸懸韌帶）以下小腸小腸和和大腸大腸出出血。表現為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排血。表現為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排出，血液多呈鮮紅色或暗紅色。出，血液多呈鮮紅色或暗紅色。 新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將消化新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將消化道分為道分為“上消化道上消化道”（十二指腸乳頭以上）、（十二指腸乳頭以上）、“中消中消化道化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和（十二指腸乳頭至回盲瓣）和

2、“下消化道下消化道”（盲腸、結、直腸）。（盲腸、結、直腸）。l占消化道出血的占消化道出血的15 % 。l從從30歲到歲到90歲，發病率增加歲，發病率增加200倍。倍。l多數出血可保守治，約多數出血可保守治，約20 %病人需手術治療。病人需手術治療。病因病因l良、惡性腫瘤：結腸癌、直腸癌等。良、惡性腫瘤：結腸癌、直腸癌等。l腸道炎癥：細菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、炎腸道炎癥：細菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、炎癥性腸病、放射性直腸炎、腸結核。癥性腸病、放射性直腸炎、腸結核。l血管疾病：血管畸型、血管疾病：血管畸型、 Dieulafoy 潰瘍、門靜脈高壓性潰瘍、門靜脈高壓性毛細血管擴張癥。毛細

3、血管擴張癥。l內痔、肛裂等肛周疾病。內痔、肛裂等肛周疾病。l全身性疾病：過敏性紫癜、血友病、流行性出血熱全身性疾病：過敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各各種中毒、尿毒癥、外傷及維生素種中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。缺乏癥。l腸道其它病變：腸套疊、憩室病。腸道其它病變：腸套疊、憩室病。l國內統計病因比例國內統計病因比例惡性腫瘤,35息肉, 20.8各種炎癥,19.1未檢出, 15其它, 10.1l國外：國外：急性出血急性出血：憩室病和血管發育不良最常見。：憩室病和血管發育不良最常見。 慢性出血慢性出血：痔和腫瘤是最常見原因。：痔和腫瘤是最常見原因。憩室病, 38.2血管發育不良,10.3未

4、檢出, 35.3其它, 16.2老人下消化道出血病因老人下消化道出血病因l國外：國外： 憩室憩室30%最多，最多， 其次為血管發育不良其次為血管發育不良27%。l國內資料：不多。國內資料：不多。 息肉息肉20%，內痔，內痔13%，惡性腫瘤，惡性腫瘤12% 抗凝治療或抗凝治療或NSAID性腸病性腸病10%l大多數未檢出的病因大多數未檢出的病因 血管畸型：多見于小腸和右半結腸。血管畸型：多見于小腸和右半結腸。 Dieulafoy 潰瘍：可發生在消化道的任何部位，以胃最潰瘍：可發生在消化道的任何部位，以胃最常見。常見。病史病史l患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對診斷下消患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀

5、及服藥史等對診斷下消化道出血有重要幫助。化道出血有重要幫助。l例如：例如： 老年人多為結腸癌、結腸血管擴張、缺血性腸炎等腫瘤老年人多為結腸癌、結腸血管擴張、缺血性腸炎等腫瘤及血管性病變；及血管性病變； 兒童多為腸套疊、幼年性息肉、兒童多為腸套疊、幼年性息肉、Meckel憩室；憩室； 長期使用抗生素者應考慮假膜性腸炎、出血性結腸炎；長期使用抗生素者應考慮假膜性腸炎、出血性結腸炎； 有腹部及盆腔放射治療的應考慮放射性腸炎；有腹部及盆腔放射治療的應考慮放射性腸炎； 阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者應考慮藥物性腸炎阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者應考慮藥物性腸炎等。等。癥狀癥狀l便后滴血，且與糞便不相

6、混雜者多見于內痔、肛裂或便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內痔、肛裂或直腸息肉；直腸息肉；l糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應考慮菌痢、結糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應考慮菌痢、結腸血吸蟲病、慢性結腸炎、結腸結核等；腸血吸蟲病、慢性結腸炎、結腸結核等；l便血伴有劇烈腹痛，甚至出現休克現象，應考慮腸系便血伴有劇烈腹痛，甚至出現休克現象，應考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等。套疊等。臨床表現臨床表現l1. 便血便血:l慢性隱性出血慢性隱性出血(10%) 無肉眼血便。慢性顯性出血和急性無肉眼血便。慢性顯性出血和急性出血出血(

7、52%60%) ：肉眼血便。：肉眼血便。l糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。 2. 全身反應全身反應:l成人失血量成人失血量 400 ml (循環總量的循環總量的10 %) :一般無臨床癥一般無臨床癥狀和體征。狀和體征。l成人出血量成人出血量500ml/ d (循環總量的循環總量的15 %) :循環障礙之表循環障礙之表現現(頭暈、心悸、心動過速、血壓偏低、乏力等頭暈、心悸、心動過速、血壓偏低、乏力等)。l成人失血量成人失血量1000 ml/ d (循環總量的循環總量的25 %):休克表現休克表現(面面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、少尿色蒼白、

8、四肢濕冷、口唇發紺、少尿( 17 ml/ h) 、血、血壓下降等壓下降等)。3.失血性貧血的表現；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。失血性貧血的表現；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。4.原發病的臨床表現。原發病的臨床表現。警惕小兒消化道出血！警惕小兒消化道出血！n由于小兒消化道出血病因復雜，病情變化快，對成人屬不多的血量可危及小兒生命，故必須盡早作出診斷!體征體征l腹部體征及肛門指檢有利于發現病變，腹部有無脹氣、腹部體征及肛門指檢有利于發現病變，腹部有無脹氣、有無觸痛及包塊，有無腸型及不對稱隆起，叩診音調有無觸痛及包塊，有無腸型及不對稱隆起，叩診音調及腸鳴音有無改變，肛門指檢有無異常發現、指套血及腸

9、鳴音有無改變，肛門指檢有無異常發現、指套血染等均有診斷價值。染等均有診斷價值。輔助檢查輔助檢查1. 急診或擇期結腸鏡檢查（首選）：急診或擇期結腸鏡檢查（首選）： LGIB中中2/3以上病因在大腸；可插至回腸末端以上病因在大腸；可插至回腸末端2030cm。 檢查同時可用于治療：如高頻電凝止血檢查同時可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血套扎止血,局部局部注射血管收縮藥或硬化劑注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。息肉摘除等。 小兒結腸鏡檢出率高達小兒結腸鏡檢出率高達87.6% 。l術中腸鏡檢查：術中腸鏡檢查： 經各種檢查不能明確的下消化道出血。經各種檢查不能明確的下消化道出血。 術中肉眼未發現出血灶

10、。術中肉眼未發現出血灶。 多發性或多種病變不能確定出血病灶。多發性或多種病變不能確定出血病灶。 須進一步確定術前其它檢查所示病變。須進一步確定術前其它檢查所示病變。2. 小腸鏡檢查小腸鏡檢查(推進式小腸鏡；膠囊內鏡推進式小腸鏡；膠囊內鏡) 推進式小腸鏡：長度推進式小腸鏡：長度2m ,可至可至Treitz韌帶下韌帶下160 cm ,故故也稱空腸鏡。也稱空腸鏡。 膠囊內鏡：后者能對整個小腸粘膜進行檢測膠囊內鏡：后者能對整個小腸粘膜進行檢測, 國外已廣國外已廣泛應用泛應用, 確診率確診率58 %86 % ,但由于成本太高但由于成本太高,國內尚未國內尚未普及。普及。l內鏡檢查的相關問題：內鏡檢查的相關

11、問題： 腸道準備：慢性出血：行腸道準備。急性出血：可做、腸道準備：慢性出血：行腸道準備。急性出血：可做、可不做腸道準備。可不做腸道準備。 腸道準備方法：常用灌腸劑、電解質液或聚乙二醇全腸道準備方法：常用灌腸劑、電解質液或聚乙二醇全胃腸道灌洗。胃腸道灌洗。 腸道并發癥：多數報道不增加并發癥發生；少數報道腸道并發癥：多數報道不增加并發癥發生；少數報道總的并發癥發生率總的并發癥發生率1.3%。總的來說，仍安全、有效。總的來說，仍安全、有效。l3. 選擇性動脈造影選擇性動脈造影 出血速度出血速度0.5 1.0ml/ min (7501500 ml/ d) ,尤其出尤其出血量大。血量大。 對腸壁血管畸型

12、、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價對腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價值。值。l不足：不足： 并發癥重：動脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。并發癥重：動脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。 只有活動性出血才有較高陽性率。只有活動性出血才有較高陽性率。l適應癥：適應癥： 嚴重活動性出血而內鏡檢查陰性或不能行內鏡檢查時。嚴重活動性出血而內鏡檢查陰性或不能行內鏡檢查時。l禁忌癥：禁忌癥： 造劑過敏。造劑過敏。 失血性休克，全身衰竭的。失血性休克，全身衰竭的。 凝血功能障礙。凝血功能障礙。 明確出血部位。明確出血部位。 高選擇性注入人工栓子止血，成功率為高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44

13、 %88 %。 留置導管持續滴注血管收縮劑或生長激素類似物止血。留置導管持續滴注血管收縮劑或生長激素類似物止血。l優點：優點： 敏感：少量出血即可檢測出。敏感：少量出血即可檢測出。 非侵入性。非侵入性。 無副作用。無副作用。l缺點：缺點： 陽性率不如血管造影高。陽性率不如血管造影高。 不能精確定位，常需血管造影進一步明確。不能精確定位，常需血管造影進一步明確。l4.放射性核素掃描放射性核素掃描:核素核素(锝锝)標記紅細胞，靜脈標記紅細胞，靜脈注入。注入。 活動性出血活動性出血(0.10.5ml/ min)時，顯示出血部位陽性率時，顯示出血部位陽性率51 %。 99mTc2硫膠體或硫膠體或99m

14、Tc2植酸鈉行下消化道出血顯像。可植酸鈉行下消化道出血顯像。可顯示有胃粘膜泌酸功能的憩室顯示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室憩室)。l5.腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查:腹腔鏡用于診斷腹腔鏡用于診斷LGIB 是近年來推崇的是近年來推崇的新技術。可清晰地探查全腹腔。新技術。可清晰地探查全腹腔。 主要適應：腸扭轉、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、主要適應：腸扭轉、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、憩室炎、Crohn 病、腫瘤等。病、腫瘤等。 診斷準確率診斷準確率80%以上，并能作腸管復位，腸管切除等。以上，并能作腸管復位，腸管切除等。診斷檢查程序診斷檢查程序l確定消化道出血診斷確定消化道出血診斷l

15、估計出血量和速度估計出血量和速度l判斷出血持續還是停止判斷出血持續還是停止l明確病因及出血部位明確病因及出血部位上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血病史嘔血史,曾有潰瘍病肝、膽疾病史常有下腹痛、排便異常、血便史出血先兆上腹痛、惡心嘔吐中下腹不適、下墜感出血方式嘔血伴柏油樣便便血，無嘔血便血特點柏油樣便，無血塊暗紅或鮮紅色，稀，量多時可有血塊確定消化道出血確定消化道出血l嘔血、黑便應與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區別，嘔血、黑便應與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區別，l通過病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動物血、通過病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動物血、碳

16、粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。l正確區別咯血和嘔血，大量咯血時，血液咽入消化道，正確區別咯血和嘔血，大量咯血時，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便，應加以鑒別。引起嘔血或黑便，應加以鑒別。出血停止出血停止/持續的判斷持續的判斷 l出血停止：出血停止： 心率、脈搏、血壓恢復正常；心率、脈搏、血壓恢復正常； 臨床癥狀明顯好轉；臨床癥狀明顯好轉； 腸鳴音不再亢進；腸鳴音不再亢進； 隱血試驗轉陰；隱血試驗轉陰；出血量和出血速度的估計出血量和出血速度的估計l綜合判斷綜合判斷 排出體外的血量排出體外的血量 血容量減少所致的周圍循環表現特別對脈搏血壓的動血容量減少所致的周圍循環表

17、現特別對脈搏血壓的動態觀察態觀察 血紅蛋白、紅細胞壓積的下降血紅蛋白、紅細胞壓積的下降l急性失血量超過血容量急性失血量超過血容量1/5，慢性失血量超過血容量的，慢性失血量超過血容量的1/3，可顯示循環衰竭的癥狀體征，可顯示循環衰竭的癥狀體征 明確病因及出血部位明確病因及出血部位 l內鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據不同的臨床內鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據不同的臨床表現選擇使用，互相補充可使診斷率提高表現選擇使用，互相補充可使診斷率提高。出血停止出血停止/持續的判斷持續的判斷l出血繼續：出血繼續： 心律又復增快，血壓下降；心律又復增快，血壓下降； 反復增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便反復增

18、多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便 雖經補液、輸血等，但周圍循環衰竭表現未見明雖經補液、輸血等，但周圍循環衰竭表現未見明 顯改善；顯改善； 紅細胞計數，血紅蛋白等持續下降，網織細胞計紅細胞計數，血紅蛋白等持續下降，網織細胞計 數持續升高；數持續升高； 補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次 增高。增高。 治療治療1.內科治療內科治療: 禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。 應用止血藥：應用止血藥：常規止血藥：常規止血藥：6-氨基已酸、止血環酸、立止血、止血氨基已酸、止血環酸、立止血、止血敏、氨甲環酸等。

19、敏、氨甲環酸等。 垂體后葉素垂體后葉素(小劑量小劑量)：20U+N.S. or G.S. 500ml ivgtt，20滴滴/min。有報道。有報道80%有效。有效。生長抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。生長抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。 止血藥物的口服及灌腸：止血藥物的口服及灌腸：凝血酶、去甲腎上腺素、思密達、孟氏液等。凝血酶、去甲腎上腺素、思密達、孟氏液等。2.內鏡治療：內鏡治療：l常規內鏡下治療：常規內鏡下治療： 息肉切除：切除出血的病灶。息肉切除：切除出血的病灶。 止血藥物噴灑：止血藥物噴灑：5%10%孟氏液，孟氏液，0.008%去甲腎上腺素，去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。凝血酶，組

20、織粘合劑。 注射止血：注射止血：1/1萬或萬或1/2萬腎上腺素注射，萬腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無水乙醇，高滲鹽水，無水乙醇，硬化劑等。硬化劑等。 熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內血檢形成。變性、血管閉塞和血管內血檢形成。 止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy潰瘍。潰瘍。l3、術中內鏡、術中內鏡( (手術探查不能發現病灶手術探查不能發現病灶) )。 方法：方法：在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術者握住內鏡前端術者握住內鏡

21、前端,將腸管拉直將腸管拉直,以利內鏡通過與觀察。以利內鏡通過與觀察。 在空腸末端做一小切口，經此口伸入內鏡，逐段檢查，在空腸末端做一小切口，經此口伸入內鏡，逐段檢查，成功率達成功率達83 %100 %。大腸病變：結腸鏡從肛門插入。大腸病變：結腸鏡從肛門插入。4.外科治療外科治療l剖腹探查剖腹探查 出血量大或反復出血。經輔助檢查未發現病灶者，需出血量大或反復出血。經輔助檢查未發現病灶者，需進行剖腹探查。進行剖腹探查。l外科手術外科手術 手術的目的：切除經內科保守治療仍出血或反復出手術的目的：切除經內科保守治療仍出血或反復出血的病灶或疑似惡性病灶。血的病灶或疑似惡性病灶。 對于兒童患者，術中應精確

22、定位，切除的腸段愈短對于兒童患者，術中應精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發生術后營養不良。愈好，防止發生術后營養不良。l血管栓塞：血管栓塞： 吸收栓塞劑：吸收栓塞劑：自體組織自體組織(凝血塊、肌肉、筋膜凝血塊、肌肉、筋膜)。異體物異體物(明膠海綿、氧化纖維素明膠海綿、氧化纖維素)。 不吸收栓塞劑：不吸收栓塞劑：固體栓塞物固體栓塞物(聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。液體栓塞物液體栓塞物(液體硅橡膠、液體硅橡膠、2-氰基丙烯酸異丁酯等氰基丙烯酸異丁酯等)。l動脈結扎術：動脈結扎術： 適應癥：術中對結腸、直腸病變廣泛而無法止住的大適應癥：術中對結腸、直腸病變廣泛而無法止住的大出血。出血。 方法：腸系膜下動脈、直腸上動脈或髂內動脈結扎術。方法：腸系膜下動脈、直腸上動脈或髂內動脈結扎術。 安全性：能建立側支循環安全性：能建立側支循環,一般不會發生腸壞死。一般不會發生腸壞死。5.介入止血：介入止血：l藥物灌注：藥物灌注： 垂體后葉素最常用，