1、導管相關性血栓導管相關性血栓(xushun)的形成機理及處理的形成機理及處理浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院血管血管(xugun)(xugun)外科外科 劉震杰劉震杰第一頁，共四十七頁。靜脈(jngmi)解剖 外膜（1） 解剖： 最外的一層 彈性纖維及疏松組織 支持和保護作用 包含血管，提供靜脈(jngmi)自身營養第二頁，共四十七頁。靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 外膜（外膜（2 2）IV IV 相關因素：相關因素：穿透穿透(chun tu)(chun tu)這一層時這一層時有突破感有突破感“POPPOP” - - 對靜脈的損傷對靜脈的損傷第三頁，共四十

2、七頁。靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 外膜（外膜（3 3）IV IV 成功因素：成功因素：脆性大，失去彈性脆性大，失去彈性( (老齡老齡) )的靜脈會影響穿刺成功率的靜脈會影響穿刺成功率；外膜硬化時表現為穿刺時靜脈滾動，穿刺困難；外膜硬化時表現為穿刺時靜脈滾動，穿刺困難(kn nn)(kn nn)。止血帶的應用止血帶的應用不可扎得過緊，并及早松開止血帶不可扎得過緊，并及早松開止血帶也可用血壓袖帶作止血帶也可用血壓袖帶作止血帶彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶第四頁，共四十七頁。解剖：解剖： 靜脈的中層靜脈的中層(zhngcng)(zhngcng) 較

3、厚，是靜脈的主要較厚，是靜脈的主要組成部分組成部分靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（1 1）第五頁，共四十七頁。靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（2 2）IVIV相關因素：相關因素： 致密致密(zhm)(zhm)的組織，彈性的組織，彈性纖維，平滑肌，神經纖維，平滑肌，神經 維持靜脈壁的張力維持靜脈壁的張力 有收縮與舒張的功能有收縮與舒張的功能 穿刺時感覺疼痛穿刺時感覺疼痛第六頁，共四十七頁。S1接口(ji ku)功能 SAESAE承載業務管理功能，例如建立和釋放承載業務管理功能，例如建立和釋放UEUE在在LTE_ACTIVELTE_ACTIVE狀

4、態下的移動性功能，例如狀態下的移動性功能，例如Intra-LTEIntra-LTE切換切換和和Inter-3GPP-RATInter-3GPP-RAT切換。切換。 S1S1尋呼功能尋呼功能NASNAS信令傳輸功能信令傳輸功能S1S1接口管理功能，例如錯誤指示接口管理功能，例如錯誤指示(zhsh)(zhsh)等等 網絡共享功能網絡共享功能 漫游和區域限制支持功能漫游和區域限制支持功能NASNAS節點選擇功能節點選擇功能初始上下文建立功能初始上下文建立功能LTE系統(xtng)第七頁，共四十七頁。S1接口(ji ku)的信令過程 S1接口的信令過程有：接口的信令過程有： SAE承載信令過程，包括承

5、載信令過程，包括SAE承載建立和釋放過程。承載建立和釋放過程。切換信令過程切換信令過程尋呼過程尋呼過程 NAS傳輸過程，包括上行方向的初始傳輸過程，包括上行方向的初始UE和下行和下行(xixng)鏈路鏈路的直傳的直傳錯誤指示過程錯誤指示過程初始上下文建立過程初始上下文建立過程LTE系統(xtng)第八頁，共四十七頁。靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（3 3）IVIV成功的因素：成功的因素： 外界溫度的變化、激動、物理刺激外界溫度的變化、激動、物理刺激( (如輸注冷液體如輸注冷液體) )會會導致導致(dozh)(dozh)痙攣痙攣 熱敷熱敷舒張舒張血流流速血流流速 止血帶

6、結扎過長止血帶結扎過長過度膨脹過度膨脹攣縮攣縮 扎止血帶進間應扎止血帶進間應22分鐘分鐘第九頁，共四十七頁。10/61靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（4 4）IVIV成功成功(chnggng)(chnggng)的因素：的因素： 穿過這一層就能看到回血穿過這一層就能看到回血 可能出現送管困難可能出現送管困難 見回血后，壓低穿刺角度，再進針見回血后，壓低穿刺角度，再進針0.20.2cmcm第十頁，共四十七頁。11/61靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（5 5）IV相關(xinggun)因素：第十一頁，共四十七頁。12/61靜脈靜脈(jngmi)(j

7、ngmi)解剖解剖 內膜內膜（1 1）解剖：解剖： 最里層最里層, ,平滑的單層彈性平滑的單層彈性內皮細胞組成內皮細胞組成 光滑的表面，允許血液光滑的表面，允許血液細胞順利通過細胞順利通過(tnggu)(tnggu) 分泌肝素及前列腺素抗分泌肝素及前列腺素抗凝作用凝作用第十二頁，共四十七頁。13/61靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 內膜內膜（2 2） 解剖：解剖： 在光滑內膜的下層在光滑內膜的下層是粗糙的表面是粗糙的表面(biomin)(biomin)，允許血小，允許血小板聚集板聚集 形成靜脈瓣形成靜脈瓣第十三頁，共四十七頁。14/61靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖

8、 靜脈瓣靜脈瓣 由靜脈內膜的內皮細胞形成的半月形結構由靜脈內膜的內皮細胞形成的半月形結構 成對出現，表現是靜脈走行處的一個成對出現，表現是靜脈走行處的一個(y )(y )隆起，隆起，也可發生在靜脈分岔處也可發生在靜脈分岔處 頭頸部靜脈沒有靜脈瓣頭頸部靜脈沒有靜脈瓣第十四頁，共四十七頁。15/61不同部位不同部位(bwi)(bwi)血管的回血流量血管的回血流量手背及前臂靜脈手背及前臂靜脈(jngmi)(jngmi) 1 - 95 1 - 95 ml/ml/分分肘部及上臂靜脈肘部及上臂靜脈 100 - 300100 - 300ml/ml/分分鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈1 - 1.5 1 - 1.5 L/

9、L/分分上腔靜脈上腔靜脈2 - 2.5 2 - 2.5 L/L/分分第十五頁，共四十七頁。16/61輸液輸液(shy)(shy)治療的靜脈治療的靜脈 外周靜脈外周靜脈(jngmi)(jngmi) 上肢靜脈上肢靜脈 下肢靜脈下肢靜脈 頭皮靜脈頭皮靜脈 中心靜脈中心靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸靜脈頸靜脈第十六頁，共四十七頁。17/61輸液輸液(shy)(shy)治療的靜脈治療的靜脈 頭皮靜脈頭皮靜脈 多用于小兒多用于小兒 下肢靜脈下肢靜脈 成人應避免成人應避免(bmin)(bmin)下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和栓下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和栓塞的危險塞的危險第十七頁，共四十七頁。18/61輸液輸

10、液(shy)(shy)治療的靜脈治療的靜脈上肢靜脈上肢靜脈 指端靜脈指端靜脈 手背靜脈手背靜脈 前臂前臂(qinb)(qinb)頭靜脈頭靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 肘正中靜脈肘正中靜脈 前臂正中靜脈前臂正中靜脈第十八頁，共四十七頁。19/61血管的選擇血管的選擇(xunz)(xunz)-指端靜脈指端靜脈在其它靜脈無法穿刺的情況下，可選用此部位靜脈。僅在其它靜脈無法穿刺的情況下，可選用此部位靜脈。僅適用于短期治療。適用于短期治療。由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲性無刺激由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲性無刺激性藥液。性藥液。 導管應被恰當支撐和固定（指托、手托）。導管應被恰當支撐和固定（

11、指托、手托）。如果如果(rgu)(rgu)手背靜脈近期被穿刺過，應放棄使用指端手背靜脈近期被穿刺過，應放棄使用指端靜脈。靜脈。 建議使用規格：建議使用規格：2424G G第十九頁，共四十七頁。20/61血管血管(xugun)(xugun)的選擇的選擇手背靜脈手背靜脈 可作為首選靜脈進行穿刺。可作為首選靜脈進行穿刺。 應考慮穿刺點的位置和導管長度，使導管尖端盡量避開腕應考慮穿刺點的位置和導管長度，使導管尖端盡量避開腕關節。關節。 導管尖端如果接近腕關節應使用托手板（由于血管較細及導管尖端如果接近腕關節應使用托手板（由于血管較細及腕部的活動，易引起滲漏及靜脈炎）腕部的活動，易引起滲漏及靜脈炎） 年

12、紀較大年紀較大(jio d)(jio d)的病人，因皮膚的松弛和疏松的皮下組織不利的病人，因皮膚的松弛和疏松的皮下組織不利于導管的固定。于導管的固定。建議使用規格：建議使用規格：22-2422-24G G第二十頁，共四十七頁。21/61血管血管(xugun)(xugun)的選擇的選擇前臂頭靜脈前臂頭靜脈 此部位為最佳靜脈輸液通路。此部位為最佳靜脈輸液通路。 此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液。此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液。 輸液速度快。輸液速度快。 前臂骨骼如同天然夾板。前臂骨骼如同天然夾板。 穿刺時靜脈易滾動。穿刺時靜脈易滾動。 建議建議(jiny)(jiny)使用規格：使用規格：18

13、-2418-24G G第二十一頁，共四十七頁。22/22血管血管(xugun)(xugun)的選擇的選擇貴要靜脈貴要靜脈 多用于靜脈取血多用于靜脈取血 用于置入用于置入PICCPICC 由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為困難由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為困難 只用做靜脈輸液治療的儲備穿刺點只用做靜脈輸液治療的儲備穿刺點 建議使用建議使用(shyng)(shyng)規格：規格：18-2418-24G G第二十二頁，共四十七頁。23/22血管的選擇血管的選擇肘正中肘正中(zhngzhng)(zhngzhng)靜脈靜脈 頭靜脈與貴要靜脈的交通支頭靜脈與貴要靜脈的交通支 一般一般(ybn)(y

14、bn)用于臨時或短期輸液用于臨時或短期輸液 多用于靜脈取血多用于靜脈取血 用于置入用于置入PICCPICC 手臂的移動易導致液體滲出，而在滲出早期不手臂的移動易導致液體滲出，而在滲出早期不易察覺易察覺 建議使用規格：建議使用規格：18-2418-24G G第二十三頁，共四十七頁。24/22血管的選擇血管的選擇前臂正中前臂正中(zhngzhng)(zhngzhng)靜脈靜脈 頭靜脈與貴要靜脈的交通支頭靜脈與貴要靜脈的交通支 一般用于臨時或短期輸液一般用于臨時或短期輸液 多用于靜脈取血多用于靜脈取血 用于置入用于置入PICCPICC 手臂手臂(shu b)(shu b)的移動易導致液體滲出，而在滲

15、出早的移動易導致液體滲出，而在滲出早期不易察覺期不易察覺 建議使用規格：建議使用規格：18-2418-24G G第二十四頁，共四十七頁。導管(dogun)相關性血栓形成及處理第二十五頁，共四十七頁。血栓(xushun)形成的條件和過程第二十六頁，共四十七頁。PICC管置管患者(hunzh)血栓形成的原因第二十七頁，共四十七頁。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合稱為(chn wi)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，V

16、TE）第二十八頁，共四十七頁。1846年 Virchow三大要素，100多年來一致(yzh)認可血流郁滯，血管內皮損傷高凝狀態 Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8第二十九頁，共四十七頁。 導管的位置，尖端位置，導管的大小，硬度 血流緩慢 臥床不起，脫水，血管收縮 患者狀態 凝血異常 疾病狀態 靜脈內膜損傷(snshng) 藥物的刺激性血栓形成(xngchng)的影響因素第三十頁，共四十七頁。PICC管置管后血栓(xushun)形成的常見部位和臨床表現第三十一頁，共四

17、十七頁。 手臂，肩膀，頸，面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難(h x kn nn)或心動過速。 左側置管第三十二頁，共四十七頁。血栓(xushun)形成后的處理第三十三頁，共四十七頁。通知(tngzh)醫生血管B超抗凝治療撥管或不拔（醫囑）抬高患肢第三十四頁，共四十七頁。nDVT診斷(zhndun)的“金標準” n經病人足部靜脈注射造影劑使腿部靜脈顯像。 n并發癥n注射部位周圍組織造影劑泄漏。n注射造影劑時腿部疼痛，有時病人會對造影劑過敏。靜脈順行(shn xn)造影 第三十五頁，共四十七頁。DVT的無創傷檢查(jinch)Duplex Scan檢查(jinc

18、h)的準確性與靜脈造影相比Duplex Scan檢查診斷DVT的準確性90%第三十六頁，共四十七頁。 一般治療：抬高患肢，休息 拔管問題 藥物選擇：肝素(n s)、尿激酶、巴曲酶、輔助藥物 華法林的使用 肺栓塞的預防第三十七頁，共四十七頁。血栓(xushun)的預防第三十八頁，共四十七頁。 無菌操作 動作輕柔，避免反復穿刺 正確封管 肢體保暖 適當活動，避免肢體過度體位(t wi) 對于高凝狀態病人適當使用抗凝藥物 及時發現 癥狀以利早期治療第三十九頁，共四十七頁。血栓(xushun)的轉歸及后遺癥的處理第四十頁，共四十七頁。 轉歸 滋長和繁衍 血栓(xushun)溶解 幾天 激發炎癥反應 一周 機化再通 數周后