1、膝關節解剖與關節鏡手術配合膝關節解剖與關節鏡手術配合2011年8月膝關節的構成膝關節的構成(一)膝關節骨結構膝關節由股骨遠端、脛骨近端和髕骨共同組成，在關節分類上，膝關節是滑膜關節。股骨遠端的前部稱為滑車，股骨遠端的后部為股骨髁，分為股骨內髁和股骨外髁，分別與內、外滑車相延續，構成凸起的股骨關節面。脛骨平臺中央有一前一后兩個髁間棘，其周圍為半月板和交叉韌帶的附著處。(二)側副韌帶解剖膝關節的內側、外側分別有內側副韌帶和外側副韌帶，又稱脛側副韌帶和腓側副韌帶內側副韌帶分為淺深兩層，上起股骨內上髁，向下向前止于脛骨內側，平行纖維寬約15cm，向后與半膜肌直頭交織延伸為內側副韌帶淺層的斜行纖維。內側

2、膝關節囊走行于內側副韌帶淺層深面時增厚成為深層內側副韌帶，并與淺層之間形成滑囊以利于活動。外側副韌帶位于膝關節外側的后1/3，可分為長、短二頭，長頭起自股骨外上髁，短頭起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨莖突。充分伸膝時外側副韌帶繃緊，屈曲時則有松馳的趨勢。(三)半月板半月板是關節內唯一沒有滑膜覆蓋的組織，其冠狀斷面呈三角形結構。在組織學上半月板是一種纖維軟骨組織，由三組纖維交織構成：水平纖維呈前后走向構成半月板的主體，直纖維與斜纖維連接上下表面，放射狀纖維連接半月板壁與游離緣。半月板的血供主要來自邊緣和骨膜關節囊相接處的血管及來自前后角附角部所進入的血管，其邊緣側的外1/3有血供，至游離

3、緣逐漸減少，內1/3無血供，營養來自關節液。半月板的前后端分別附著在脛骨平臺中間部非關節面的部位，在髁間棘前方和后方。這個部位又可稱做半月板的前角和后角。半月板是介于股骨髁和脛骨平臺之間的半月狀軟骨，其外側緣較厚，內側緣較薄，內側半月板呈c形，外側半月板近似呈o形。半月板本身的血運差，修復力弱，一旦損傷，難以自行修復，如不及時治療，晚期可以引起損傷性關節炎。因此，確診為半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫者宜早期切除。切除以后，將由纖維組織修復，形成纖維軟骨，代替半月板功能。如處理正確，一般多不影響膝關節功能。(四四)交叉韌帶交叉韌帶股骨內外髁與脛骨之間的前、后交叉韌帶是維持膝關節穩定的最重要和

4、最堅強的韌帶結構。前交叉韌帶(ACL)在膝關節完全伸直時緊張而于關節屈曲時松馳，其作用在于防止股骨向后脫位、脛骨向前脫位及膝關節的過度伸直和過度旋轉。后交叉韌帶(PCL)則隨著膝關節的屈曲而逐漸緊張，它有利于防止股骨向前脫位、脛骨向后脫位以及膝關節的過度屈曲。前交叉韌帶起于脛骨平臺內側髁間嵴前方、近內側半月板前角附近關節面，向外、上、后走行，止于股骨外髁的內側面。成人前交叉韌帶的長度約38mm，寬度約11mm后交叉韌帶的長度與前交叉韌帶相似，寬度約13mm，是膝關節內最強大的韌帶結構。后交叉韌帶起于脛骨平臺髁間區后部近脛骨骺線處，其向內、上、前方延伸，止于股骨內髁外側骨面前部。髕下脂肪墊和滑膜

5、分支是前十字交叉韌帶血供主要來源，手術中保護或解剖性修復這些組織具有重要的臨床意義。 (五五)脂肪墊脂肪墊脂肪墊，即髕下脂肪墊是一團局限于髕骨下方、髕韌帶后方、脛骨平臺前部之間的脂肪組織，其表面被滑膜覆蓋而與關節腔隔離。(六六)滑膜與滑膜囊滑膜與滑膜囊膝關節滑膜腔是人體最大的滑膜腔，關節內多數的無血管組織依賴關節滑膜分泌的滑液獲得營養。膝關節周圍還有著大大小小許多滑膜囊，其中主要包括位于髕上囊、髕前滑囊及髕下滑囊。 關節鏡是一種觀察關節內部結構的直徑5mm左右的棒狀光學器械，是用于診治關節疾患的內窺鏡。該器械從1970年開始推廣應用。關節鏡在一根細管的端部裝有一個透鏡，將細管插入關節內部，關節

6、內部的結構便會在監視器上顯示出來。因此，可以直接觀察到關節內部的結構。關節鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經廣泛用于關節疾病的治療。關節鏡手術是一種微創手術,開始主要應用于膝關節,后相繼應用于髖關節，肩關節，踝關節，肘關節及手指等小關節等。 關節鏡可以看到關節內幾乎所有的部位，比切開關節看的更全面，由于圖像經過放大，因而看的更準確，而且切口很小，創傷小，疤痕少，康復快，并發癥少，有些情況下麻醉過后，即可下地活動，對患者增強戰勝疾病的信心大有好處。 。 診斷性的關節鏡檢查； 半月板疾病：半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫； 交叉韌帶重建； 膝關節內游離體； 滑膜皺襞綜合征； 股骨髁部及髕骨剝脫性骨軟

7、骨炎； 髕骨不穩（外側支持帶松解、內側髕旁韌帶皺縮術）； 滑膜清除（色素沉著絨毛結節性滑膜炎、類風濕性關節炎等）； 化膿性關節炎的引流及清創； 膝關節鏡骨折的關節鏡治療（髁間棘骨折等）； 骨關節炎的清理及關節磨削成形術。 膝關節鏡手術適應膝關節鏡手術適應征征關節軟骨面損傷：當入口選擇不好、手術醫師經驗不足、關節較緊、手術時間長且困難時容易發生器械劃傷軟骨面，導致軟骨軟化和退變性關節炎。 半月板及脂肪墊損傷：韌帶、髕腱損傷血管損傷：常為直接刺傷或撕裂傷。當在髁間止點切除半月板時，可能會損傷腘動脈。 神經損傷： 止血帶相關性損傷；牽拉傷；切割傷：關節積血：最常見術后并發癥。血栓性靜脈炎：最危險的術

8、后并發癥，發生率約為0.17%。減少手術和止血帶時間，避免術后制動和應用血栓預防措施對有血栓并發癥風險的患者非常有益。 感染：感染率低于0.2%。預防性抗生素使用仍有爭議。但對于“高風險”的患者（糖尿病、免疫疾病、皮膚病）預防性使用抗生素可降低感染風險。 滑膜疝和滑膜瘺：小球狀脂肪和滑膜組織可經關節鏡入口疝出；入口越大，幾率越高。若疝出持續存在且有癥狀，需切除疝出部分，并仔細縫合關節囊。滑膜瘺主要繼發于線結反應或縫線膿腫。 器械損壞：關節鏡器械有時會在關節內折斷。發生率約為0.05%。 膝關節鏡手術并發癥 半月板撕裂較局半月板撕裂較局限，半月板周緣組織結構穩定的縱限，半月板周緣組織結構穩定的縱

9、裂、斜裂、橫裂和活瓣樣撕裂，及裂、斜裂、橫裂和活瓣樣撕裂，及范圍較少的層裂和靠近游離緣的提范圍較少的層裂和靠近游離緣的提籃狀撕裂。籃狀撕裂。 a a、接近半月板、接近半月板邊緣的大的縱行撕裂，又不適于縫邊緣的大的縱行撕裂，又不適于縫合時。合時。b b、半月板前角，后角或合并、半月板前角，后角或合并體部多種撕裂同時存在，但近邊緣體部多種撕裂同時存在，但近邊緣的半月板組織較完整穩定。的半月板組織較完整穩定。c c、半月、半月板層裂尚未裂至邊緣。板層裂尚未裂至邊緣。d d、一部分較、一部分較大的斜裂。大的斜裂。 a a、嚴重的復合裂、嚴重的復合裂和退行性撕裂。和退行性撕裂。 b b、縱行撕裂口較、縱

10、行撕裂口較大，而且經常脫位于髁間，使游離大，而且經常脫位于髁間，使游離部分半月板已發生明顯變性，半月部分半月板已發生明顯變性，半月板周緣部分也發生了相同的病理變板周緣部分也發生了相同的病理變化，即使縫合也難以愈合。化，即使縫合也難以愈合。c c、層裂、層裂范圍較廣泛，而且已波及到半月板范圍較廣泛，而且已波及到半月板周緣組織。周緣組織。手術配合對象 診斷左膝外側盤狀半月板撕裂，左膝內側滑膜皺襞 手術名稱左膝關節鏡下探查及外側半月板成形術盤狀半月板盤狀半月板是一種少見的半月板畸形，較正常的半月板大而厚，尤其是在體部呈盤狀因而得名，外側半月板多于內側。據報告盤狀外側半月板的發生率在日本和韓國患者中為

11、26%，而在其它國家的患者中不到1%;內側盤狀半月板的發生率為0%0.3%。發病原因至今不明。盤狀半月板患者更易發生半月板損傷。按照外側脛骨平臺覆蓋的程度和后方半月板脛骨附著部是否正常，將外側盤狀半月板分為完全、不完全和Wrisberg型。 麻醉方式一般采用硬模外阻滯麻醉手術體位取仰臥位，并根據手術需要，患肢可屈曲或伸直，術者位于患側，以利于變換關節位置及膝關節屈伸、旋轉。建立靜脈輸液。監測血壓，血氧飽和度，便于麻醉觀察，確保手術安全順利進行。麻醉及手術體位的擺放麻醉及手術體位的擺放膝關節清理，膝關節清理，半月板成形術半月板成形術手術器械物品的準備手術器械物品的準備上肢器械盆，關節鏡特殊器械，

12、常規無菌輔料單吸引器皮管2輸血皮管2棉墊1手術薄膜巾若干驅血帶無菌繃帶11號刀片30絲線清創縫針一次性手術衣13000毫升生理鹽水氣壓止血帶腔鏡護套及常規用輸液器，留置針,3M貼，各型手套等。交叉韌帶重建手術交叉韌帶重建手術 同前 另加器械商的特殊器械 1#經緯可吸收線若干（58根） 23#刀片 電鉆，電鉆套 普通電刀 手術器械物品的準備手術器械物品的準備 刨削器線+刨削器頭 光源線，電灼器 30度鏡子以上均為等離子滅菌備用關節鏡器械包（高壓滅菌）蘭鉗8 曲羅卡1+芯1組織鉗2 細吸引器頭1組織剪1 3號刀柄1半月板剪1 鉤子11 髓核鉗1關節鏡儀器車：顯示屏攝像機+攝像頭線光源刨削器2關節鏡

13、特殊器械用物關節鏡特殊器械用物手術切口前外側進路位于外側膝眼，膝關節屈曲7080時外側關節線上lcm與髕腱外緣lcm左右的交接處。前內側進路位于內側關節線上lcm與髕腱內側lcm的交接處，與前外側進路對稱。經過驅血上止血帶切口植入鏡子，操作鉗探查清除關節內增生滑膜組織，咬除撕裂的半月板部分半月板成形，清除內側滑膜皺襞沖洗關節腔，取出關節鏡縫合創口結束。關節鏡手術無菌要求嚴格。盡量安排在11號手術間；減少室內人員，同時盡量減少工作人員的流動。設置手術溫度，準備相關器械，儀器，檢查功能；查看病人相關資料，做好安全核查，核對手術肢體，建立靜脈通道，協助麻醉大腿上三分之一處妥善安置止血帶，設置壓力75

14、KPA，時間90分鐘；將一些特殊器械拆開交給器械護士。清點器械物品正確記錄；將儀器車擺放在手術者對面頭側，調整好角度，便于醫生觀看；與器械護士一起連接吸引管，光源，刨削器，用無菌保護套將攝像頭套好保證無菌，做好測試工作，使之處于正常工作狀態；器械護士準備好器械物品，安裝好刨削器頭，曲羅卡。要認真、主動配合手術，并注意動作輕柔。 配合工作要點配合工作要點準備灌洗液，保持適宜壓力，液面距手術部位約為1m左右 驅血以前，先將腿抬高451，2min，然后用驅血帶從遠心端向近心端纏繞，直到大腿根部，然后緩慢打氣，壓力以足背動脈、脛后動脈搏動消失為準。驅血完畢以后，給氣囊止血帶充氣，并及時打開灌洗調節夾，

15、連接負壓吸引器；當術者置入關節鏡及操作器械時，關掉手術無影燈，手術過程中及時補充0.9%氯化鈉，保持灌洗持續進行，使用止血帶時，病人會感到下肢麻木、酸痛、煩躁，密切觀察病人情況，每1530min檢查止血帶的壓力指數及時間，并及時提醒術者。手術結束后松止血帶前，要使用自粘彈力繃帶加壓包扎，松緊適宜，過松容易引起關節腔積血積液，過緊影響末梢血液循環。 保持肢體無菌，干燥方式病人下肢消毒完畢，先鋪消毒好的塑料布1塊，再鋪布類敷料。 在大腿根部用外科手術薄膜連同洞巾一起環型貼緊，輕輕撫平。 膝關節鏡手術 全肢體消毒，以免包腳部位的敷料被沖洗液浸濕而污染手術野。 使用接水袋；保證進水管、出水管正確的連接

16、和有一定吸力的中心吸引。光導纖維盤繞直徑不能10cm，更不能成角打折。各種鏡面包括攝像鏡頭，光導纖維兩端鏡面，30關節鏡鏡頭，用后用棉球蘸肥皂水輕輕擦洗，禁用有任何摩擦的東西清洗，以免破壞鏡面。同時用試鏡紙保持清潔，關節鏡鏡頭使用中間不能用力過猛，以防鏡桿扭曲錯位。術后護理術后護理 1.硬麻后常規2.臥位術后6h平臥位，頭側向一側。 3.定期觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。 4.抬高患肢一般用枕頭或軟墊，使患肢抬高約20cm，保持膝關節接近伸直位，減輕腫脹。 5.注意觀察切口出血情況，一般切口采用加壓包扎的方法。如果切口滲血較多，應及時更換敷料，并保持床單位的清潔。 6.觀察足趾的末梢循環，溫度、膚色和運動，以防止由于包干政緊而引起血液循環障礙。 7，功能鍛煉術后第id可開始練習股四頭肌等長收縮，通過肌肉的收縮和舒張，促進血液回流，減輕腫脹，為抬腿運動做好準備。術后第2d開始作抬腿運動。 8.如果關節腔內積液消退，可作膝關節伸屈練習，過早會加重關節腔內積液。 9.應早期下地活動，但不可過早負重。 健康指導健康指導 1.膝關節保暖，夜間抬高下肢。 2.按照要求進行下肢的功能鍛煉，直至關節的疼痛消失、下肢行走如常