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文檔簡介

1、. 保靖縣中醫醫院醫院感染質量管理與持續改進工作方案 為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不清，執行力不夠，以保障醫療安全的目的，以規章制度為依據，以醫院感染監測為推手，通過形式多樣的培訓教育，采取多樣的培訓督查檢查，讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力。在專業感控人員的帶動下。實現醫院全院參與，與其他部門同心協力，將感控措施落實到實位，從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂此醫院感染質量管理與持續改進工作方案。一、 醫院感染管理方針以病人為中心，以質量為保證二、 醫院感染管理目標 保證醫療質量，保障患者安全和醫務人員健康，醫院感染質量管理支持改進考核各項評分大于9

2、0分。三、 醫院感染質量管理標準四、 醫院感染質量考核標準 醫院感染漏報率20，醫院感染現患率10，醫療器械消毒滅菌合格率100%，治療室空氣500cfu/m3，物表10cfu/cm2，醫務人員手10cfu/cm2，使用中的消毒劑10cfu/cm2，不得檢出致病菌，滅菌劑必須無菌。五、 醫院感染管理與持續改進考核內容1、 根據國家有關法律、法則、規劃等制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。2、 醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。3、 落實醫院感染的診斷、監測和報告制度。4、 加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括手術室、消毒供應室等。5、 醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消

3、毒隔離這工作制度。6、 按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌，加強對消毒藥械及一次性醫療用品使用管理，嚴格外來器械管理。7、 加強手衛生制度的落實。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測等。8、 落實院感知識、法律法規和規范的培訓9、 加強醫療廢物的監管工作。10、 做好職業防護，減少職業暴露。六、 醫院感染預防與控制質量管理組織 院長為醫院感染質量管理第一責任人，科主任負責科室醫院感染管理，院感科負責全面實施醫院感染質量管理、指導、監管、檢查、考核和評價醫院感染質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，與多部門質量管理協調配合，完善醫院感染管理組織，落實醫院感染管理委員會，定期研究醫院感染質量管理相關問題。七、 醫院感染管理與持續改進考核方法1、 科室感控小組不定期自查，并如實記錄，發現問題，及時整改。2、 院感科不定期查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改，并落實處罰制度。3、 每月進行院感質量講評并通報，院感科每月按質量考核結果進行評分。4、 醫院感染管理委員會定期對醫院感染管理科的工作進行客觀評估，醫院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估，針對存在的問題進行持續質量改進。八、

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