1、2022-3-231 肺曲霉病的分型與影像診斷肺曲霉病的分型與影像診斷 概述概述n曲霉菌屬絲狀真菌，條件致病菌，廣泛存在自然界，在腐敗有機物及土壤中均可繁殖，從谷類中常可培養(yǎng)出，寄生于正常人的皮膚和上呼吸道。n曲霉孢子通過呼吸道進入體內，吸入量大或免疫功能受到損害萌發(fā)菌絲，引起發(fā)病。n感染部位主要集中在肺部，約占全身曲霉感染的90%。概述概述n最常見的病原菌是煙曲菌, 少見者為黑曲菌和黃曲菌。n肺曲菌病的組織學的，臨床的，和放射學的表現(xiàn)取決于微生物的數(shù)量和毒力和患者的免疫反應微生物的數(shù)量和毒力和患者的免疫反應。 n感染途徑：血管和氣道途徑。2022-3-2332022-3-234肺曲霉菌病分類

2、肺曲霉菌病分類n腐生型曲霉菌病 (曲霉菌球曲霉菌球)n變態(tài)反應型 (過敏性支氣管肺曲霉菌病，過敏性支氣管肺曲霉菌病，ABPA)n慢性肺曲霉菌病n氣道侵襲型 (急性氣管支氣管炎、細支氣管炎支氣管肺炎、阻塞性支氣管肺曲霉菌病） n血管侵襲性肺曲霉菌病2022-3-235曲霉菌球曲霉菌球 Aspergilloma2022-3-236 曲霉菌球曲霉菌球n當機體免疫力低下時，曲霉進入肺內并在空洞內寄生繁殖。n霉菌球位于已經存在的肺內空洞或擴張的支氣管內，成分：霉菌菌絲、菌體、黏液和壞死細胞碎片、纖維蛋白聚集成球。n肺內空洞或空腔病變常見：結核、支氣管擴張，其次癌性空洞、肺膿腫、支氣管囊腫、肺隔離癥、肺大

3、泡等n常是曲霉在肺內的良性腐物寄生狀態(tài)，但可在此基礎上發(fā)展為IPA。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n曲霉球可不引起臨床癥狀而存在多年，可有輕微咯血，嚴重咯血多見于結核病基礎的病人。n咯血病因：曲霉局部侵犯空洞壁上的血管、曲霉釋放有溶血性質的內毒素和蛋白溶解酶導致組織溶解及曲霉球與空洞壁血管的機械摩擦。n其他癥狀與基礎肺疾病有關，包括慢性咳嗽、胸痛和呼吸困難等，除非繼發(fā)細菌感染，發(fā)熱少見。2022-3-2372022-3-238病理改變n大體病理形態(tài)上曲菌球灰褐色或褐黃色，質地松脆，周圍有纖維包膜。n鏡下見曲菌球是菌絲纏繞形成的致密團塊，并混有壞死的細胞體和炎細胞。周圍肺組織表現(xiàn)為間質纖維化或機化性肺炎。n洞

4、壁多為上皮組織或慢性炎性肉芽組織。n曲菌一般不侵及空洞（腔）壁，故曲菌球在空洞（腔）內可隨體位改變而移動。洞壁上可見草酸鈣沉積。2022-3-239影像學特征n影像學表現(xiàn)：曲菌球為圓形或類圓形致密陰影，位于肺內空洞或空腔內n圓形、光滑。較長時間后可有鈣化n曲霉菌上緣與空洞（腔）上壁之間有一半月形空隙，稱為空氣新月征空氣新月征n隨體位改變（滾珠征滾珠征）n空洞壁的形態(tài)因病因而異n合并空洞洞壁和周圍胸膜的增厚改變n由于曲菌球易發(fā)生在肺結核空洞內，故兩上葉多見，洞壁較薄多見。空洞內一般無液平2022-3-2310曲菌球空洞：曲菌球空洞：為圓形或類圓形致密陰影，位于肺內空洞或空腔內，上緣與空洞（腔）上

5、壁之間有一半月形空隙，稱為空氣半月征，空洞內可見有重力的球，仰臥位及俯臥位時可見球在空洞內移動。2022-3-2311CT顯示雙側空洞，空洞內可見有重力的球，仰臥位及俯臥位時可見球在空洞內移動。 胸片顯示左上葉空洞病變片氣環(huán)征氣環(huán)征：部分球體與空洞壁完全分離，殘存間隙較少則呈環(huán)狀。2022-3-2312球中含氣征：球中含氣征：曲菌絲生長早期尚未能與纖維、黏液等曲菌絲生長早期尚未能與纖維、黏液等混成致密團塊，中間尚留有部分殘余氣體。混成致密團塊，中間尚留有部分殘余氣體。2022-3-23132022-3-2314鑒別診斷n本病的CT診斷依據(jù)為空洞或空腔內的球形陰影，密度均勻，邊緣清楚，位置可隨體

6、位移動。n曲菌球內無血管結構，增強掃描無明顯強化。n生長旺盛可緩慢增大，曲霉生長衰退或死亡，曲菌球可長期不變或縮小，并可出現(xiàn)鈣化。2022-3-2315過敏性的支氣管肺曲霉菌病（過敏性的支氣管肺曲霉菌病（APBP)2022-3-2316臨床n由曲霉菌引起的變態(tài)反應性、非感染性肺部疾病，最常見的過敏性霉菌病。典型者見于長期哮喘哮喘或囊性纖維化病人。也發(fā)生于COPD、結節(jié)病、高IgE綜合征、肺結核患者。n臨床癥狀最常見的征象為喘息，急性發(fā)作時可有發(fā)熱、頭痛、全身不適、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或黑色膠凍樣痰栓，這種痰栓易查見真菌菌絲，部分患者出現(xiàn)咳血。發(fā)病機制發(fā)病機制n對曲霉菌的高敏反應高敏反

7、應引起。n型變態(tài)反應，釋放IgG和IgE抗體，支氣管痙攣、腺體分泌增加、嗜酸粒細胞增加、曲霉特異性IgE增加。n型變態(tài)反應，抗體復合物和炎性細胞引起氣道損傷，導致中心性支氣管擴張和肺纖維化。n大量黏液產生，黏液栓產生。2022-3-23172022-3-2318實驗室檢查實驗室檢查n外周血嗜酸性細胞增多n 血清總IgE IgE濃度增高(1000ng/ml)，可做為隨訪指標：激素治療后降低35-50%是緩解的標準，較治療后穩(wěn)定的基線水平增加1倍及以上提示復發(fā)。n血清抗曲霉特異性IgG和IgG抗體增高。n痰培養(yǎng)示曲菌生長，支持ABPA診斷，但陽性率低；氣管鏡檢查對診斷ABPA有重要價值。病理病理n

8、病理：嵌塞的黏液栓內可見曲霉菌和嗜酸粒細胞，鄰近支氣管壁纖維化和慢性炎性浸潤，有大量的嗜酸性粒細胞。n中心性支氣管擴張主要累及段和亞段段和亞段支氣管，管壁破壞。n早期多為單核細胞和嗜酸粒細胞浸潤，隨著疾病進展，形成支氣管管腔黏液嵌塞和中心性支氣管擴張，隨后見閉塞性細支氣管炎、肉芽腫性支氣管炎和肺間質纖維化。2022-3-23192022-3-2320影像學特征影像學特征n1、指套征n2、支氣管擴張、黏液栓（黏液栓可以由一個區(qū)域轉移到另一個區(qū)域）。n3、多發(fā)支氣管壁增厚，腔內黏液栓。n4、支氣管改變：管壁增厚、管腔狹窄與擴張并存n5、小葉核心結節(jié)，或樹芽征。n7、兩肺上葉多見n8、偶發(fā)葉和段的不

9、張及肺內實變。2022-3-2321CT典型表現(xiàn)n指套征：粘液栓充填于擴張的支氣管內2022-3-23222022-3-23232022-3-23242022-3-23252022-3-2326鑒別診斷n長期支氣管哮喘病史，X線或CT檢查兩肺上野有柱狀、V字形、手指套裝陰影，或支氣管擴張陰影提示診斷。痰檢曲菌陽性而得以確診。n過敏性支氣管肺型曲菌病，當黏液栓子咳出后所出現(xiàn)的環(huán)狀或管狀支氣管增寬陰影需與支氣管擴張區(qū)別。n過敏性支氣管肺型曲菌病支氣管異常多發(fā)生在近側支氣管，而支氣管擴張好發(fā)于兩肺下葉，多為支氣管外圍分支。2022-3-2327慢性肺曲霉病慢性肺曲霉病 （CPA）2022-3-232

10、8n逐漸破壞肺部組織的感染性疾病，好發(fā)于沒有明顯免疫缺陷但合并肺部疾病的病人中：糖尿病、慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良、酗酒、長期的皮質激素治療和慢性阻塞性肺病。n病理：組織壞死和肉芽腫形成，類似繼發(fā)結核。n邊界不清的實變和纖維化內可見單發(fā)或多發(fā)厚壁空洞或擴張的支氣管。n 纖維化和急慢性機化性炎癥，可見包含菌絲的局灶性壞死性肉芽腫 。n因臨床、影像和病理生理的不同，CPA具獨特的分類，分為單純曲霉腫、CCPA（慢性空洞性肺曲霉病）、CFPA（慢性纖維化性肺曲霉病）、曲霉結節(jié)、SAIA（亞急性浸潤性肺曲霉病）2022-3-2329發(fā)生在非免疫抑制患者中的包含真菌球的單發(fā)肺部空腔，血清和微生物證據(jù)指發(fā)生

11、在非免疫抑制患者中的包含真菌球的單發(fā)肺部空腔，血清和微生物證據(jù)指向曲霉菌。患者伴有輕微或無任何癥狀。在就診前至少向曲霉菌。患者伴有輕微或無任何癥狀。在就診前至少3個月沒有任何影像學個月沒有任何影像學進展。進展。慢性空洞型肺曲霉（CCPA）單發(fā)或多發(fā)肺部空腔（伴隨薄壁或厚壁空腔）可能包含一個或多個曲霉球或不規(guī)則的內容單發(fā)或多發(fā)肺部空腔（伴隨薄壁或厚壁空腔）可能包含一個或多個曲霉球或不規(guī)則的內容物。血清和微生物證據(jù)指向曲霉菌。患者伴有明顯的肺部癥狀和全身癥狀，以及在此之上物。血清和微生物證據(jù)指向曲霉菌。患者伴有明顯的肺部癥狀和全身癥狀，以及在此之上就診前至少就診前至少3個月的影像學進展（新發(fā)的空腔

12、，空腔壁周圍的滲出增加個月的影像學進展（新發(fā)的空腔，空腔壁周圍的滲出增加或纖維化的增加）或纖維化的增加）至少至少2個肺葉嚴重的纖維化肺結構破壞并伴有由于慢性空洞型肺曲霉病導致的肺功能丟失；個肺葉嚴重的纖維化肺結構破壞并伴有由于慢性空洞型肺曲霉病導致的肺功能丟失；單個肺葉嚴重的纖維化肺結構破壞伴有空腔，該空腔單純由慢性空洞型肺曲霉病對該肺葉單個肺葉嚴重的纖維化肺結構破壞伴有空腔，該空腔單純由慢性空洞型肺曲霉病對該肺葉的影響造成。通常這種的影響造成。通常這種纖維化表現(xiàn)為實變，但是大空腔周圍伴有纖維化同樣可見。纖維化表現(xiàn)為實變，但是大空腔周圍伴有纖維化同樣可見。單個或多個結節(jié)（可以空腔化或不空腔化）

13、是慢性肺曲霉病不常見的類型。它們容易和肺單個或多個結節(jié)（可以空腔化或不空腔化）是慢性肺曲霉病不常見的類型。它們容易和肺部的結核球，腫瘤，球孢子病和其他診斷相混淆。曲霉結節(jié)只能通過組織學進行診斷。不部的結核球，腫瘤，球孢子病和其他診斷相混淆。曲霉結節(jié)只能通過組織學進行診斷。不表現(xiàn)為組織侵襲，盡管常發(fā)生壞死。表現(xiàn)為組織侵襲，盡管常發(fā)生壞死。侵襲性曲霉病，常見于輕度免疫抑制患者，發(fā)病時間超過侵襲性曲霉病，常見于輕度免疫抑制患者，發(fā)病時間超過1-3周。伴有多樣的影像學特點周。伴有多樣的影像學特點包含空腔，結節(jié)，進行性實變伴有包含空腔，結節(jié)，進行性實變伴有“膿腫形成膿腫形成”。活檢顯示菌絲侵襲肺組織，同

14、時微生物。活檢顯示菌絲侵襲肺組織，同時微生物檢測反應侵襲性曲霉病，血液標本（呼吸道液體）表現(xiàn)為曲霉半乳甘露聚糖抗原顯著陽性。檢測反應侵襲性曲霉病，血液標本（呼吸道液體）表現(xiàn)為曲霉半乳甘露聚糖抗原顯著陽性。2022-3-2331影像學改變n局灶、進行性、慢性肉芽腫n實變合并/不合并空洞、臨近胸膜增厚，n多發(fā)密度增高結節(jié)n病程進展緩慢。n主要累及上肺。n鑒別霉菌球：有無組織侵犯和壞死 2022-3-23322022-3-2333慢性壞死性肺曲霉菌病（慢性壞死性肺曲霉菌病（CNPACNPA）肺實變：呈邊界清晰的團塊狀影，內部密度偏低，增強掃描無強化壞死改變顯示清晰2022-3-2334侵襲性肺曲霉病

15、（侵襲性肺曲霉病（IPA）nIPA是肺曲霉病中較為嚴重的類型，曲霉經呼吸道吸入或經血行播散至肺所致，多繼發(fā)于慢性消耗性疾病、免疫功能低下、菌群失調、長期大劑量激素或抗生素等人群，繼發(fā)于肺部已有疾病，還多見于急性白血病、淋巴瘤、HIV、惡性腫瘤化療后，屬機會性感染。n主要有煙曲霉引起；黃曲霉常見于過敏性鼻炎、術后曲霉病；土曲霉是IPA的一個常見病因。2022-3-2335病理病理n肺部病灶組織病理查到曲霉是診斷IPA的金標準。n病理特征：曲霉菌屬在支氣管、肺組織浸潤生長，破壞正常組織結構，導致急性炎癥反應、壞死性血管炎、菌栓性出血及肺梗死，伴有壞死或膿腫形成，慢性期為非特異性肉芽腫。n曲霉內毒素

16、可致組織壞死，病灶為浸潤性、實變、支氣管周圍炎或粟粒狀彌漫性病變。2022-3-2336病理病理n實質結節(jié)性損害、支氣管肉芽腫性損害及侵入性氣管、支氣管炎。n組織病理學可在壞死組織中找到真菌菌絲、孢子或菌體，HE染色可辨認，PAS染色清晰。2022-3-2337n單發(fā)或多發(fā)類圓形結節(jié)影：病理基礎為真菌菌絲浸潤和阻塞小中等大小的肺動脈，導致肺梗死。病變常多發(fā)，常為不同類型的結節(jié)混合存在。結節(jié)病變在初次檢查后7-14天隨訪時，無論大小和數(shù)目均有增加趨勢，即使在大劑量抗真菌治療過程中也表現(xiàn)相似的變化。2022-3-2338影像學特點影像學特點2022-3-23392022-3-2340n段或亞段實變

17、：代表肺葉、肺段或亞段范圍的梗死。n彌漫磨玻璃影（暈征）病理基礎為曲霉侵犯血管導致出血性梗死，周圍肺泡內出血。高峰期為病變第五天（1-30天）。早期診斷曲霉感染，也是活性曲霉存在的標志。敏感性高，特異性不是很高，還見于結核、腫瘤特別是肉瘤、肉芽腫性多血管炎。2022-3-2341影像學特點影像學特點2022-3-23422022-3-23432022-3-2344n胸膜為基底的片狀陰影（提示梗死）n空洞形成：隨著病變進展開始液化，出現(xiàn)空氣新月征，病理基礎是白細胞釋放蛋白分解酶使壞死組織再吸收。IPA發(fā)展更晚期的典型表現(xiàn)。空氣新月征和空洞出現(xiàn)往往被認為是白細胞數(shù)量和功能恢復的表現(xiàn)，代表感染消退期

18、的開始。n胸腔積液不常見。2022-3-2345影像學特點影像學特點n反暈征：中央磨玻璃影，外周環(huán)以實變。nIPA患者在真菌治療1周后病灶往往會輕度增大，繼續(xù)治療1周后和結束治療時（平均17天）病灶明顯縮小。n應考慮胸部CT的改變存在延遲效應。2022-3-2346影像學特點影像學特點氣道侵襲的曲霉菌病氣道侵襲的曲霉菌病n完全或幾乎完全局限于支氣管樹的感染，主要發(fā)生于免疫功能受損相對較輕的病人，部分見于免疫功能正常者。n與更具侵襲性、且以分隔分枝菌絲直接侵犯肺實質為基本特征曲霉病相比較，組織浸潤僅限于氣道淺表黏膜層，一般不累及肺實質，沒有或很少出現(xiàn)血管浸潤和凝固性壞死。2022-3-2347氣

19、道侵襲的曲霉菌病氣道侵襲的曲霉菌病n影像學早期可正常，或僅存在氣道擴張、氣道壁增厚，部分病人進展變化迅速：肺實質內結節(jié)和空洞形成，緊鄰支氣管。n確診主要靠病理。2022-3-2348氣道侵襲的曲霉菌病氣道侵襲的曲霉菌病n氣管鏡鏡下表現(xiàn)：1、炎性改變：黏膜充血、水腫、糜爛、假膜；2、氣管內腫塊或結節(jié)，新生的肉芽腫樣阻塞支氣管腔，外觀呈菜花樣、息肉樣或膠凍狀，病理學檢查在慢性肉芽腫性炎癥組織中發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲。nBALF中GM試驗對診斷有意義，但無法排除曲霉污染或定植。2022-3-23492022-3-23502022-3-2351氣道播散IPA的特點n沿氣道分布n小葉中央型結節(jié)和樹芽n支氣管壁增厚

20、n多病灶、多節(jié)段n多發(fā)空洞和空洞內絮狀物n支氣管旁實變n非胸膜下分布n胸水較少和較遲2022-3-2352Tree-in-budA/B病程第3天，氣道擴張、氣管壁增厚C/D病程第10天，病變迅速進展為實變、空洞影2022-3-23532022-3-2354鏡下表現(xiàn)n病程第10天，氣管鏡下隆突、段、亞段層面曲霉浸潤2022-3-2356肺結核并支氣管播散（三多：多灶性、多態(tài)性、多鈣化，三少：少腫塊、少結節(jié)堆聚性、少增強）2022-3-2357樹芽征樹芽征細支氣管炎細支氣管炎-樹芽征樹芽征支氣管肺炎（支原體肺炎、金葡菌肺炎、流血嗜血桿菌、綠膿桿菌等）：支氣管肺炎（支原體肺炎、金葡菌肺炎、流血嗜血桿

21、菌、綠膿桿菌等）：因為氣道反應壁、粘膜壁、呼吸性支氣管及鄰近肺實質滲出，而非干酪因為氣道反應壁、粘膜壁、呼吸性支氣管及鄰近肺實質滲出，而非干酪性組織，所以結節(jié)密度低，邊緣模糊，周圍伴發(fā)磨玻璃征性組織，所以結節(jié)密度低，邊緣模糊，周圍伴發(fā)磨玻璃征2022-3-2358肺結核肺結核-結核樹丫征特點：小葉中心結節(jié)直徑約2-4毫米，在病理上為細支氣管充滿了干酪樣壞死組織，黏液阻塞形成并伴有支氣管壁增厚及擴張等。小葉結節(jié)為中等密度，邊緣多較清晰，但發(fā)生融合增大傾向時邊緣模糊，周圍可伴毛玻璃影。2022-3-2359支氣管播散結核樹芽征呈簇裝分布（紅色箭頭所示）2022-3-2360結核患者：可見小葉中央型

22、結節(jié)和與之相連的數(shù)條線形小分支結構 2022-3-2361肺結核空洞肺結核空洞：多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段。壁厚35mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實變、纖維化和鈣化區(qū) （衛(wèi)星病灶），空洞內壁大多光滑，結核空洞干凈。2022-3-2362真菌空洞：真菌空洞：空洞內一般有分隔、結節(jié)、內有絮狀物2022-3-2363血管侵襲性曲霉菌病血管侵襲性曲霉菌病2022-3-2364血管侵襲性曲霉菌病血管侵襲性曲霉菌病n侵入血管壁的曲菌病主要發(fā)生在免疫抑制患者伴有嚴重中性粒細胞減少癥。n其他原因：近期針對腫瘤的重度化療、器官移植后應用免疫抑制劑，和其他免疫疾病免疫抑制劑用量增加。盡管有正常的中性粒細胞計數(shù)，由于應用大劑量類固醇，中性粒細胞功能受抑制。n病理：霉菌菌絲阻塞和侵犯了小-中等的肺動脈，形成壞死性、出血性結節(jié)和楔形病灶或出血性的梗死。2022-3-2366n患者，男，42歲，因頭暈、乏力2周余于2014-02-08入