1、全腦血管造影的臨床應用全腦血管造影的臨床應用神經內一科 付小磊付小磊主要內容主要內容l1.缺血性腦血管病治療的現狀缺血性腦血管病治療的現狀l2.腦血管檢查的方法腦血管檢查的方法l3.什么是全腦血管造影什么是全腦血管造影l4.為什么要做全腦血管造影為什么要做全腦血管造影l5.全腦血管造影的特點全腦血管造影的特點l6.全腦血管造影的適應癥、禁忌癥及并發癥全腦血管造影的適應癥、禁忌癥及并發癥 l7.全腦血管造影的應用全腦血管造影的應用 （1）缺血性腦血管病）缺血性腦血管病 （2）出血性腦血管病）出血性腦血管病 （3）其他）其他l8.DSA造影圖片展示造影圖片展示卒中四高卒中四高（高發病、高致殘、高致

2、死、高復發率）（高發病、高致殘、高致死、高復發率）近年來我國流行病學資料顯示，腦血管病在全死因順位中都呈現近年來我國流行病學資料顯示，腦血管病在全死因順位中都呈現明顯前移的趨勢，成為我國人口致殘的主要原因，導致死亡的頭明顯前移的趨勢，成為我國人口致殘的主要原因，導致死亡的頭號殺手。全國每年新發腦卒中患者約號殺手。全國每年新發腦卒中患者約200200萬人；每年死于腦卒中萬人；每年死于腦卒中的患者約的患者約150150萬人；存活的患者人數（萬人；存活的患者人數（包括已痊愈者）包括已痊愈者）600600700700萬。萬。據統計，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度據統計，在存活的腦血管病患

3、者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。 預計到預計到20302030年，我國年，我國6060歲以上的人口將達到歲以上的人口將達到3 3億以上。億以上。而腦血管而腦血管病首次發病者約有病首次發病者約有2/3是在是在60歲以上的老年人口。歲以上的老年人口。 因此，預計腦血管病近期在我國還會繼續上升，造成的危害也將因此，預計腦血管病近期在我國還會繼續上升，造成的危害也將日趨嚴重。所以進一步加大防治力度，盡快降低卒中的發病率和日趨嚴重。所以進一步加大防治力度，盡快降低卒中的發病率和死亡率，已成為當前一項刻不容緩的重要任務。死亡率，已成為當

4、前一項刻不容緩的重要任務。缺血性腦血管病治療的現狀缺血性腦血管病治療的現狀l缺血性腦血管病是卒中的主要原因（約缺血性腦血管病是卒中的主要原因（約85），卒中存活的患），卒中存活的患者面臨的最大的問題是再發作和其他缺血性事件的發生，卒中也者面臨的最大的問題是再發作和其他缺血性事件的發生，卒中也是死亡的最主要的因素。是死亡的最主要的因素。l缺血性腦血管病也被認為是最有可能預防的疾病，據估計臨床大缺血性腦血管病也被認為是最有可能預防的疾病，據估計臨床大約約80的卒中發作可以使用現代手段預防其發作，這些手段包的卒中發作可以使用現代手段預防其發作，這些手段包括控制血壓、降脂、抗栓、外科及血管內治療等。括

5、控制血壓、降脂、抗栓、外科及血管內治療等。l冠脈病變（冠脈病變（CAD）、外周血管病變（）、外周血管病變（PAD）和腦卒中）和腦卒中TIA動脈動脈血栓形成的機制相同，這些病變相互之間有著交叉的風險。血栓形成的機制相同，這些病變相互之間有著交叉的風險。lTIA被認為是腦梗塞的危險信號，一旦發生被認為是腦梗塞的危險信號，一旦發生TIA或腦梗塞，必須或腦梗塞，必須及早行頭頸部血管檢查，評估血管情況，明確病因，找出導致發及早行頭頸部血管檢查，評估血管情況，明確病因，找出導致發作的危險因素和發生的機制，及時早期給予有效的阻斷。作的危險因素和發生的機制，及時早期給予有效的阻斷。 缺血性腦血管病治療的現狀缺

6、血性腦血管病治療的現狀l目前缺血性腦血管病的治療方法有藥物治療、外科手目前缺血性腦血管病的治療方法有藥物治療、外科手術治療及血管支架治療三種辦法。當管腔狹窄小于術治療及血管支架治療三種辦法。當管腔狹窄小于50%時，我們可以服用藥物治療。如果血管狹窄超過時，我們可以服用藥物治療。如果血管狹窄超過管徑的管徑的50%，此時藥物治療不能達到足夠的代償，可，此時藥物治療不能達到足夠的代償，可能會引起腦梗塞或腦缺血發作，這就需要做頸動脈內能會引起腦梗塞或腦缺血發作，這就需要做頸動脈內膜剝脫術或者在血管內支架置入使管腔擴大，從而達膜剝脫術或者在血管內支架置入使管腔擴大，從而達到治療目的。其中血管內支架治療目

7、前應用較廣泛，到治療目的。其中血管內支架治療目前應用較廣泛，它主要優勢是對病人的創傷小，能同時處理多處狹窄它主要優勢是對病人的創傷小，能同時處理多處狹窄病變，因而特別適合不能耐受手術、手術后血管狹窄病變，因而特別適合不能耐受手術、手術后血管狹窄復發、多支血管狹窄以及狹窄部位手術無法抵達的患復發、多支血管狹窄以及狹窄部位手術無法抵達的患者。這三種治療方法各有利弊，可以相互補充。者。這三種治療方法各有利弊，可以相互補充。 腦血管檢查的方法腦血管檢查的方法l1.1.腦供血動脈超聲檢查：包括頸動脈彩超與經顱多普腦供血動脈超聲檢查：包括頸動脈彩超與經顱多普勒檢查（勒檢查（TCDTCD），彩超可以對頸動脈

8、及椎），彩超可以對頸動脈及椎- -基底動脈的基底動脈的顱外段進行檢查，可顯示動脈硬化斑塊和狹窄；顱外段進行檢查，可顯示動脈硬化斑塊和狹窄；TCDTCD可以發現顱內大動脈狹窄，評估側枝循環的情況，進可以發現顱內大動脈狹窄，評估側枝循環的情況，進行微栓子監測。特點是無創、無輻射、價格低、局限行微栓子監測。特點是無創、無輻射、價格低、局限性大、特異性高、準確性低。性大、特異性高、準確性低。l2.2.頭部磁共振血管成像（頭部磁共振血管成像（MRAMRA）：無創，無需注射造）：無創，無需注射造影劑，可以在行核磁共振平掃時同時進行，但分辨率影劑，可以在行核磁共振平掃時同時進行，但分辨率差，易出現假陽性，且

9、不能做頸部血管，目前僅做為差，易出現假陽性，且不能做頸部血管，目前僅做為顱內血管一種篩查方法。顱內血管一種篩查方法。 腦血管檢查的方法腦血管檢查的方法l3.3.頭頸部血管聯合成像（頭頸頭頸部血管聯合成像（頭頸CTACTA） 無創，需要造影無創，需要造影劑，在做之前需要了解腎功能情況，可以快速完成，劑，在做之前需要了解腎功能情況，可以快速完成，病人痛苦少，分辨率也較病人痛苦少，分辨率也較MRAMRA有所提高，可做為頭頸有所提高，可做為頭頸部大血管的檢查方法。部大血管的檢查方法。 l4.4.全腦血管造影（全腦血管造影（DSADSA） DSADSA是目前最準確的腦血管是目前最準確的腦血管檢查方法，分

10、辨率最高，是診斷腦血管疾病的檢查方法，分辨率最高，是診斷腦血管疾病的“金標金標準準”。缺點是需要進行動脈插管，有微小創傷。在臨。缺點是需要進行動脈插管，有微小創傷。在臨床實踐中，如果通過彩超、床實踐中，如果通過彩超、MRAMRA或或CTACTA檢查，考慮有腦檢查，考慮有腦血管疾病的情況，特別是需要進一步介入治療的時候，血管疾病的情況，特別是需要進一步介入治療的時候，需要通過需要通過DSADSA檢查最后明確診斷。檢查最后明確診斷。 概念概念 全腦血管造影術（全腦血管造影術（DSA）：是通過股動脈）：是通過股動脈穿刺置入動脈鞘，通過該動脈鞘管選用不同導穿刺置入動脈鞘，通過該動脈鞘管選用不同導管，在

11、導絲引導下，選進所要顯示動脈，注入管，在導絲引導下，選進所要顯示動脈，注入含碘造影劑。造影劑所經過的血管軌跡連續攝含碘造影劑。造影劑所經過的血管軌跡連續攝片，通過電子計算機輔助成像為腦血管數字減片，通過電子計算機輔助成像為腦血管數字減影造影（影造影（DSA）。）。為什么要做全腦血管造影為什么要做全腦血管造影l無論是腦出血還是腦缺血（腦梗塞、無論是腦出血還是腦缺血（腦梗塞、TIA），根本原因是腦），根本原因是腦血管出了問題，腦血管就像是地下水管道，用的時間長了，血管出了問題，腦血管就像是地下水管道，用的時間長了，難免會出現管道淤積狹窄（難免會出現管道淤積狹窄（TIA）甚至堵塞（腦梗塞）、或）甚至

12、堵塞（腦梗塞）、或者管道破裂（腦出血）。盲目治療有可能加重患者病情或者者管道破裂（腦出血）。盲目治療有可能加重患者病情或者延誤最佳治療時機。如果想要診斷清楚發病原因，延誤最佳治療時機。如果想要診斷清楚發病原因，全腦血管全腦血管造影造影是明確診斷的最佳選擇。是明確診斷的最佳選擇。l全腦血管造影能夠顯示從主動脈弓到頸部、腦部的所有大血全腦血管造影能夠顯示從主動脈弓到頸部、腦部的所有大血管、毛細血管的的詳細動態圖像，從而指導頭頸部血管疾病管、毛細血管的的詳細動態圖像，從而指導頭頸部血管疾病的介入或外科手術治療。的介入或外科手術治療。l其根本目的是全面準確的評估頭頸部血管，為預防、治療腦其根本目的是全

13、面準確的評估頭頸部血管，為預防、治療腦血管病提供依據。血管病提供依據。全腦血管造影的特點全腦血管造影的特點 它可以直觀地測定血管狹窄程度和范圍，觀察側支循它可以直觀地測定血管狹窄程度和范圍，觀察側支循環情況；所顯示的病變更為直觀，在判斷病變供應動脈的環情況；所顯示的病變更為直觀，在判斷病變供應動脈的來源、數量、引流靜脈的去向、病變血管的狹窄程度以及來源、數量、引流靜脈的去向、病變血管的狹窄程度以及動脈瘤、動靜脈畸形的定位定性診斷等方面，優于其他影動脈瘤、動靜脈畸形的定位定性診斷等方面，優于其他影像學檢查，如超聲、經顱多普勒、磁共振血管成像像學檢查，如超聲、經顱多普勒、磁共振血管成像(MRA)、

14、螺旋螺旋CT血管成像血管成像(CTA)、磁共振靜脈血管成像、磁共振靜脈血管成像(MRV)、CT灌注成像（灌注成像（CTP）等多種方法，）等多種方法，目前臨床仍視目前臨床仍視DSA為診斷為診斷腦血管病變的腦血管病變的“金標準金標準”。其在臨床上應用范圍較廣，與其在臨床上應用范圍較廣，與腦血管病相關的疾病都可應用該診斷方法。同時，腦血管病相關的疾病都可應用該診斷方法。同時，DSADSA作為作為一種有創性檢查，也存在一定操作風險及術后并發癥，故一種有創性檢查，也存在一定操作風險及術后并發癥，故對對DSADSA在臨床的應用范圍及并發癥應有全面的了解。在臨床的應用范圍及并發癥應有全面的了解。 適應癥適應

15、癥l1.顱內外血管性病變：包括出血性或閉塞性腦血管病顱內外血管性病變：包括出血性或閉塞性腦血管病變：如血管狹窄或閉塞、動脈瘤、血管畸形等變：如血管狹窄或閉塞、動脈瘤、血管畸形等l2.自發性顱內血腫或蛛網膜下腔出血（自發性顱內血腫或蛛網膜下腔出血（SAH）病因檢）病因檢查查l3.觀察顱內占位性病變的血供與鄰近血管的關系及某觀察顱內占位性病變的血供與鄰近血管的關系及某些腫瘤的定性些腫瘤的定性l4.頭面部及顱內血管性病變治療后復查頭面部及顱內血管性病變治療后復查l5.明確病變與周圍解剖關系明確病變與周圍解剖關系禁忌癥禁忌癥l1.造影劑或造影器材過敏造影劑或造影器材過敏 l2.有嚴重出血傾向或出血性疾

16、病者有嚴重出血傾向或出血性疾病者l3.有嚴重心、肝、腎功能不全者有嚴重心、肝、腎功能不全者l4.全身嚴重感染或穿刺部位局部感染全身嚴重感染或穿刺部位局部感染 l5.未能控制的高血壓未能控制的高血壓l6.并發腦疝或其他危及生命的情況并發腦疝或其他危及生命的情況并發癥并發癥l1.穿刺部位的血腫穿刺部位的血腫l2.動脈和靜脈的痙攣動脈和靜脈的痙攣l3.血栓形成或栓塞血栓形成或栓塞l4.動靜脈畸形破裂出血動靜脈畸形破裂出血l5.腦出血腦出血在缺血性腦血管病方面的應用在缺血性腦血管病方面的應用l短暫性腦缺血發作短暫性腦缺血發作(TIA) DSA檢查不但可以確定狹窄檢查不但可以確定狹窄的部位、范圍、程度，

17、還可了解粥樣硬化斑塊的形成，的部位、范圍、程度，還可了解粥樣硬化斑塊的形成，推測是軟斑塊還是硬斑塊，判斷斑塊的性質；也可了推測是軟斑塊還是硬斑塊，判斷斑塊的性質；也可了解顱內血管的側支循環情況，有助于及時查明解顱內血管的側支循環情況，有助于及時查明TIA的的原因，給予針對病因的治療，預防腦梗死的發生，并原因，給予針對病因的治療，預防腦梗死的發生，并且對且對TIA治療方案的制定具有重要意義。治療方案的制定具有重要意義。在缺血性腦血管病方面的應用在缺血性腦血管病方面的應用l動脈性腦梗死動脈性腦梗死 頸動脈和顱內動脈狹窄是導致卒中發頸動脈和顱內動脈狹窄是導致卒中發生的主要原因（占卒中發生的生的主要原

18、因（占卒中發生的60-80），數據顯），數據顯示，嚴重頸部或顱內動脈狹窄同側腦梗死的發生率高示，嚴重頸部或顱內動脈狹窄同側腦梗死的發生率高達達90-95， 因此，對腦梗死患者行因此，對腦梗死患者行DSA，有助于，有助于找到病因，為擬定治療方案和判斷疾病預后提供依據。找到病因，為擬定治療方案和判斷疾病預后提供依據。在缺血性腦血管病方面的應用在缺血性腦血管病方面的應用l靜脈性腦梗死靜脈性腦梗死(CVI) CVI是指靜脈性因素導致腦組織是指靜脈性因素導致腦組織缺血、缺氧而發生壞死、出血、軟化，形成梗死灶的缺血、缺氧而發生壞死、出血、軟化，形成梗死灶的一類疾病，與靜脈竇狹窄及血栓形成關系密切。一類疾病

19、，與靜脈竇狹窄及血栓形成關系密切。CVI的病因復雜，臨床表現多樣且無特異性。一項對靜脈的病因復雜，臨床表現多樣且無特異性。一項對靜脈竇血栓形成的回顧性研究發現：雖然竇血栓形成的回顧性研究發現：雖然MRI和和MRV仍被仍被認為是診斷靜脈竇血栓形成的最好手段之一，但是在認為是診斷靜脈竇血栓形成的最好手段之一，但是在高顱壓時高顱壓時MRV檢查靜脈竇顯影欠佳，不能確定有無靜檢查靜脈竇顯影欠佳，不能確定有無靜脈窶血栓形成，因此，靜脈竇血栓形成尤其是單純大脈窶血栓形成，因此，靜脈竇血栓形成尤其是單純大腦皮層靜脈血栓形成時，確診還需腦皮層靜脈血栓形成時，確診還需DSA，可見，可見DSA仍仍然是必不可少的檢查

20、手段。然是必不可少的檢查手段。 在出血性腦血管病方面的應用在出血性腦血管病方面的應用l顱內動、靜脈畸形顱內動、靜脈畸形(AVM) 腦腦AVM的的DSA檢查有利于檢查有利于了解畸形血管團的部位、大小、供血了解畸形血管團的部位、大小、供血A和引流靜脈的和引流靜脈的部位及數目，有無合并部位及數目，有無合并A瘤、引流靜脈瘤樣擴張、動瘤、引流靜脈瘤樣擴張、動靜脈瘺等改變及顱內盜血等，以指導臨床治療，尤其靜脈瘺等改變及顱內盜血等，以指導臨床治療，尤其是血管內栓塞治療提供依據。是血管內栓塞治療提供依據。在出血性腦血管病方面的應用在出血性腦血管病方面的應用l顱內顱內A瘤瘤 顱內顱內A瘤破裂是蛛網膜下腔出血的主

21、要原因瘤破裂是蛛網膜下腔出血的主要原因（90%以上）。隨著檢查技術的發展。以上）。隨著檢查技術的發展。CTA、MRA在在顱內顱內A瘤的診斷方面發揮著越來越重要的作用，但均瘤的診斷方面發揮著越來越重要的作用，但均有局限性。有局限性。DSA能準確顯示顱內能準確顯示顱內A瘤的形態、大小、瘤的形態、大小、瘤頸及載瘤動脈的關系，對顱內瘤頸及載瘤動脈的關系，對顱內A瘤的診斷及介入栓瘤的診斷及介入栓塞治療起著不可替代的作用。塞治療起著不可替代的作用。在出血性腦血管病方面的應用在出血性腦血管病方面的應用l出血性煙霧病的診斷出血性煙霧病的診斷 煙霧病煙霧病(Moyamoya病病)的臨床表的臨床表現主要為頭痛、頭

22、昏及腦梗死等，嚴重者可發生顱內現主要為頭痛、頭昏及腦梗死等，嚴重者可發生顱內出血，且再出血發生率較高。臨床檢查、診斷以及對出血，且再出血發生率較高。臨床檢查、診斷以及對出血機制的分析顯得極為重要。出血性煙霧病的臨床出血機制的分析顯得極為重要。出血性煙霧病的臨床診斷主要靠雙側頸內診斷主要靠雙側頸內A和單側椎和單側椎A造影。該檢查創傷造影。該檢查創傷小，患者術前準備少，不良反應小，且造影診斷結果小，患者術前準備少，不良反應小，且造影診斷結果正確，易與其他腦血管病如顱內正確，易與其他腦血管病如顱內A瘤、瘤、AVM等相鑒別，等相鑒別，還可為臨床是否進一步手術治療提供影像學資料。還可為臨床是否進一步手術

23、治療提供影像學資料。 DSA的其他應用的其他應用l頭頸部動靜脈瘺（頭頸部動靜脈瘺（AVFs）常見的包括頸動脈海綿竇）常見的包括頸動脈海綿竇瘺和硬腦膜動靜脈瘺。主要是因動脈直接流入靜脈竇，瘺和硬腦膜動靜脈瘺。主要是因動脈直接流入靜脈竇，導致靜脈竇壓力增高和血液動脈化，出現腦靜脈回流導致靜脈竇壓力增高和血液動脈化，出現腦靜脈回流障礙產生腦水腫、腦代謝障礙、血管破裂出血等病變。障礙產生腦水腫、腦代謝障礙、血管破裂出血等病變。了解引流靜脈及方向、瘺口位置和腦循環紊亂情況，了解引流靜脈及方向、瘺口位置和腦循環紊亂情況，有助于解釋臨床癥狀和判斷預后。根據腦血管造影情有助于解釋臨床癥狀和判斷預后。根據腦血管

24、造影情況進行病情判定，選擇性腦血管造影是確診和研究本況進行病情判定，選擇性腦血管造影是確診和研究本病的唯一可靠手段。病的唯一可靠手段。 DSA的其他應用的其他應用l了解側枝循環情況：了解側枝循環情況：WillisWillis環（初級側枝代償）及經過軟腦膜環（初級側枝代償）及經過軟腦膜A A或眼或眼A A（次級側枝代償）的代償。從解剖學角度來說，分為：顱（次級側枝代償）的代償。從解剖學角度來說，分為：顱外血管向顱內血管的代償及顱內血管之間的代償。前者包括：頸外血管向顱內血管的代償及顱內血管之間的代償。前者包括：頸外外A A（ECAECA）到頸內）到頸內A A（ICAICA）和椎）和椎- -基底基

25、底A A；鎖骨下；鎖骨下A A、脊髓前、脊髓前A A到椎到椎- -基底基底A A；ECAECA到到ICAICA主要經過：上頜主要經過：上頜A A、面、面A A、咽升、咽升A A、顳淺、顳淺A A和耳后和耳后A A等途徑，其中最常見的是由面等途徑，其中最常見的是由面A A、上頜、上頜A A和腦膜中和腦膜中A A通過眼通過眼A A向顱向顱內代償的；內代償的；ECAECA向椎向椎A A代償主要通過枕代償主要通過枕A A及咽升及咽升A A途徑，其中以枕途徑，其中以枕A A途徑最為常見。鎖骨下途徑最為常見。鎖骨下A A向椎向椎- -基底基底A A代償的途徑主要是頸升代償的途徑主要是頸升A A。后。后者包

26、括：者包括：(1)(1)經過前、后交通經過前、后交通A A的代償；的代償；(2)(2)經過軟腦膜經過軟腦膜A A溝通大腦溝通大腦前前A A和大腦中和大腦中A A，大腦后，大腦后A A和大腦中和大腦中A A；(3)(3)大腦后大腦后A A經過小腦幕與小經過小腦幕與小腦上腦上A A之間的溝通；之間的溝通；(4)(4)小腦上小腦上A A、小腦前下、小腦前下A A和小腦后下和小腦后下A A之間的之間的溝通。其中，大腦前溝通。其中，大腦前A A和大腦中和大腦中A A之間的溝通是最廣泛的代償途徑。之間的溝通是最廣泛的代償途徑。可能還存在極其少見的吻合途徑可能還存在極其少見的吻合途徑。 DSA的其他應用的其他應用l頭頸部腫瘤頭頸部腫瘤 通過通過DSA可以觀察顱內占位性病變的血可以觀察顱內占位性病變的血供及與鄰近血管的關系，并通過栓塞腫瘤供血動脈減供及與鄰近血管的關系，并通過栓塞腫瘤供血動脈減少術中出血，為外科切除提供幫助。少術中出血，為外科切