1、 急性胸痛的診斷與處理策略急性胸痛的診斷與處理策略1.1. 急性胸痛及其特征急性胸痛及其特征2.2. 急性胸痛診斷思路急性胸痛診斷思路3.3. 急診胸痛的處理原則急診胸痛的處理原則4.4. 常見高危胸痛的診治常見高危胸痛的診治內容內容Acute Chest PainAcute Chest Pain急性胸痛急性胸痛胸痛或胸部不適是臨床上常見的癥狀之一，其臨床表現多樣而復雜；每一胸痛患者表現各異，臨床危險性存在較大差別, 因此，胸痛患者的診斷與處理對臨床醫師仍是一個嚴峻的挑戰。評價分析患者胸痛癥狀的性質對判斷胸痛患者是否高危或是否需進入快速通道有重要意義。Acute Chest PainAcute

2、 Chest Pain急性胸痛急性胸痛不僅要注意一些常見的缺血性胸痛，如急性冠狀動脈綜合征(ACS)或心肌梗死(MI)這些高危患者，還應特別關注那些同樣可危及生命的非心源性胸痛患者，如主動脈夾層瘤、肺栓塞以及氣胸，這些患者也應納入快速處理的通道。對胸痛患者的識別與診斷，除早期篩選出高危的胸痛患者進入快速通道外，另一方面要剔除低危的胸痛患者，這對減少不必要的醫療資源浪費均有重要價值。High-risk Chest PainHigh-risk Chest Pain常見的高危胸痛常見的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征 高危非心源性疼痛：急性主動脈夾層、肺栓塞、高

3、危非心源性疼痛：急性主動脈夾層、肺栓塞、 張力性氣胸張力性氣胸低危胸痛低危胸痛 消化系統疾病：消化系統疾病：反流性食管炎、食管痙攣反流性食管炎、食管痙攣 消化性潰瘍等消化性潰瘍等 骨骼肌肉疾病：骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋軟骨炎、肌肉疼痛、 肋間神經痛等肋間神經痛等 帶狀皰疹帶狀皰疹 精神因素：精神因素：恐懼、抑郁恐懼、抑郁1.1. 急性胸痛及其特征急性胸痛及其特征2.2. 急性胸痛診斷思路急性胸痛診斷思路3.3. 急診胸痛的處理原則急診胸痛的處理原則4.4. 常見高危胸痛的診治常見高危胸痛的診治內容內容Diagnosis on Acute Chest PainDiagnosis on

4、 Acute Chest Pain急性胸痛診斷思路急性胸痛診斷思路 病史、體格檢查、輔助檢查（病史、體格檢查、輔助檢查（EKGEKG、胸片、酶學等），第一份、胸片、酶學等），第一份ECGECG要求在要求在1010分鐘內完成，分鐘內完成， 且且ECGECG動態觀察。動態觀察。 血清標志物檢測血清標志物檢測(TNT(TNT、TNITNI、心肌酶譜、心肌酶譜、MBMB、H-FABP)H-FABP) 若胸痛經動態觀察若胸痛經動態觀察ECGECG等無變化，等無變化，血清標志物檢測血清標志物檢測4-6h4-6h不升高，不升高，考慮非心源性胸痛考慮非心源性胸痛 區分胸痛系心源性或非心源性區分胸痛系心源性或非

5、心源性 判斷危險度：高危？低危？判斷危險度：高危？低危？characteristics of chest paincharacteristics of chest pain有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點 年齡年齡 疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性質疼痛的性質 疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的時間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀疼痛的伴隨癥狀 既往史既往史 location of chest painlocation of chest pain胸痛的部位胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區，且放射到左肩和左上臂內側胸骨后或心

6、前區，且放射到左肩和左上臂內側食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后胸骨后自發性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：自發性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側的劇烈胸痛患側的劇烈胸痛Quality of Chest PainQuality of Chest Pain胸痛的性質胸痛的性質 心絞痛或心肌梗死：心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。或窒息感。 主動脈瘤：主動脈瘤：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛 原發性肺癌、縱隔腫瘤：原發性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛胸部悶痛 肋間神經痛：肋間神經痛：陣發性的灼痛或刺痛陣發性的灼痛或刺痛 肌痛：肌痛：

7、酸痛酸痛 骨痛：骨痛：酸痛或錐痛酸痛或錐痛 食管炎、膈疝：食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感灼痛或灼熱感Associated featuresAssociated features影響胸痛的因素影響胸痛的因素 心絞痛常于用力或精神緊張時誘發，呈陣發性，含服硝酸甘油心絞痛常于用力或精神緊張時誘發，呈陣發性，含服硝酸甘油片迅速緩解片迅速緩解 心肌梗死常呈持續性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心肌梗死常呈持續性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解 心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉 胸膜炎、自發性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸膜炎、自發性氣胸、心包炎的胸痛常

8、因咳嗽或深呼吸而加劇 胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇 食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發作或加劇食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發作或加劇Simultaneous phenomenon of chest painSimultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病、心臟疾病。氣管、支氣管、胸膜疾病、心臟疾病。 胸痛常伴吞咽困難：胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的食管、縱隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發性

9、肺癌、心源肺結核、肺栓塞、原發性肺癌、心源性（心衰）。性（心衰）。 胸痛常伴有高血壓和胸痛常伴有高血壓和 ( (或或) ) 冠心病史冠心病史：心絞痛、心肌心絞痛、心肌梗死梗死Simultaneous phenomenon of chest painSimultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀 胸痛常伴有呼吸困難：胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；食管裂孔疝心包炎坐位及前傾位；食管裂孔疝立位立位

10、胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰：胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動力學異常低血壓及靜脈怒張：胸痛伴血流動力學異常低血壓及靜脈怒張：提示致命性胸痛提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）1.1. 急性胸痛及其特征急性胸痛及其特征2.2. 急性胸痛診斷思路急性胸痛診斷思路3.3. 急診胸痛的處理原則急診胸痛的處理原則4.4. 常見高危胸痛的診治常見高危胸痛的診治內容內容急診胸痛的處理原則急診胸痛的處理原則 快速

11、識別高危患者，并進入快速救治快速識別高危患者，并進入快速救治綠色通道；綠色通道； 剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者；剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者； 對不能明確診斷的病人應常規留院觀察病情的演對不能明確診斷的病人應常規留院觀察病情的演變，嚴防患者院外發生嚴重危及生命的事件；變，嚴防患者院外發生嚴重危及生命的事件； 有條件的醫院建立有條件的醫院建立胸痛中心，胸痛中心，建立一系列胸痛診建立一系列胸痛診療程序。療程序。急診胸痛的處理急診胸痛的處理 對不能明確病因的病人，建議留院觀察；對不能明確病因的病人，建議留院觀察； 每隔每隔30min30min復查一次心電圖；復查一次心電圖； 每隔每隔

12、4h-6h4h-6h復查心肌損傷標志物；復查心肌損傷標志物； 心電圖連續心電圖連續3 3次無變化，心肌損傷標志物連續次無變化，心肌損傷標志物連續2 2次無異常者在次無異常者在6 612h12h后予出院。后予出院。胸痛中心（胸痛中心（CPCCPC）與快速通道的建立）與快速通道的建立 多學科聯合、協同作戰；多學科聯合、協同作戰； 快速的診斷與處理；快速的診斷與處理； 避免高危患者的漏診及低危患者的誤診；避免高危患者的漏診及低危患者的誤診； 減少或防范不良事件發生；減少或防范不良事件發生；CPCCPC（危險分層，分流患者，早期處理）（危險分層，分流患者，早期處理）導管室導管室CCUCCU 手術室手術

13、室 留觀室留觀室 1.1. 急性胸痛及其特征急性胸痛及其特征2.2. 急性胸痛診斷思路急性胸痛診斷思路3.3. 急診胸痛的處理原則急診胸痛的處理原則4.4. 常見高危胸痛的診治常見高危胸痛的診治內容內容Characters of chest pain in Characters of chest pain in emergencyemergency急診常見高危胸痛特點急診常見高危胸痛特點Angina PectorisAngina Pectoris心絞痛心絞痛 疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發 疼痛部位在胸骨上疼痛部位在胸骨上, ,中段，少數在心前

14、區或劍突下，有放射痛。疼痛性質為中段，少數在心前區或劍突下，有放射痛。疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動恐懼，迫使患者立即停止活動 疼痛持續時間約疼痛持續時間約1 15 5分鐘，休息或含服硝酸甘油后分鐘，休息或含服硝酸甘油后1 13 3分鐘內分鐘內可緩解癥狀可緩解癥狀 發作時心電圖檢查可見發作時心電圖檢查可見STST段壓低和段壓低和T T波改變波改變 心肌酶學無改變心肌酶學無改變Acute myocardial infarctionAcute myocardia

15、l infarction急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛的性質和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續時間達胸痛的性質和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續時間達數小時至數日，休息或含服硝酸甘油不能緩解數小時至數日，休息或含服硝酸甘油不能緩解 常伴有發熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血常伴有發熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等壓降低、心力衰竭等 心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變WHOWHO急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：75AMI表現胸痛。應注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現

16、,女性常表現為不典型胸痛 ,而老年人更多地表現為呼吸困難。ECG系列變化：段抬高對診斷的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現ST抬高。血清心肌標志物的升高并動態演變。心電圖檢查心電圖檢查對疑似STEMI胸痛患者，應在到達急診室后10 min內完成心電圖檢查（下壁心肌梗死時需加做V3R一V5R和V7V9）。如早期心電圖不能確診時，10 min后可重復測定。T波高尖可出現在STEMI超急性期。與既往心電圖進行比較，有助于診斷。左束支傳導阻滯患者發生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。強調盡早開始心電監測，以發現惡性心律失常。心電圖檢查心電圖檢查不穩定型心絞痛不穩

17、定型心絞痛非非Q Q波梗死波梗死Q Q波梗死波梗死 無無STST段抬高的心梗段抬高的心梗Acute inferior myocardial infarction急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 心肌壞死的生化標志物心肌壞死的生化標志物敏感的心臟標志物測定可發現無心電圖改變的小灶性梗死。建議于人院即刻、2-4 h、6-9h、l2-24 h測定血清心臟標志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發生后2-4 h開始升高，10-24 h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時其測值超過正常

18、上限并有動態變化。 心肌壞死的生化標志物心肌壞死的生化標志物心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達100，同時其敏感性高。如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續升高一段時間(7-14 d)，CK-MB適于診斷再發心肌梗死。由于磷酸肌酸激酶(CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AM1。天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。的血清心肌標記物及其檢測時間的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcT

19、nT出現時間 ()12 2424634612100%敏感時間48812812812峰值時間 ()48102410242410242428持續時間 ()0.51510514342435注 ： 應同時測定丙氨酸轉氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉氨酶心肌壞死的生化標志物心肌壞死的生化標志物新心臟標志物新心臟標志物H-FABPH-FABP Heart-type Fatty Acid Binding ProteinHeart-type Fatty Acid Binding Protein結構功能結構功能 人心肌型脂肪酸結合蛋白

20、分子量為15,000道爾頓釋放形式釋放形式在急性心肌梗死發病20分鐘后就可在血中檢測到增高6-7小時達到峰值24小時后恢復正常臨床意義臨床意義高度的敏感性和特異性，是目前能反映心肌壞死最早的生化標志物之一H-FABPH-FABP 的陰性有助于排除AMI的診斷用于AMI的早早期診斷用于復發性AMI的診斷各種心肌損傷生化標志物的釋放劑量各種心肌損傷生化標志物的釋放劑量- -時間曲線時間曲線急性心肌梗死急性心肌梗死急診處理急診處理吸氧、心電監護、建立靜脈通道、準備除顫儀吸氧、心電監護、建立靜脈通道、準備除顫儀檢查：血常規、檢查：血常規、BTBT、CTCT、DICDIC全套、電解質全套、電解質再灌注治

21、療再灌注治療靜脈溶栓靜脈溶栓急診急診PTCAPTCA靜脈溶栓靜脈溶栓+ +急診急診PTCAPTCA急診冠脈搭橋急診冠脈搭橋對有適應證的患者在就診后30min內開始溶栓治療或90min內開始直接急診經皮冠狀動脈腔內成形術 (PCI)。對癥治療：心律失常、心衰、心源性對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克休克Aortic dissectionAortic dissection主動脈夾層主動脈夾層 本病多見于本病多見于4040歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史硬化病史 突發性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射突發性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射 X X

22、線見上縱隔或主動脈影增寬線見上縱隔或主動脈影增寬 UCGUCG、CTCT、MRIMRI明確診斷明確診斷 主動脈造影：診斷的準確率主動脈造影：診斷的準確率9595主動脈夾層主動脈夾層分型De bakeyDe bakey分型分型: :型：起源于升主動脈并累及腹主動脈型：起源于升主動脈并累及腹主動脈 型：局限于升主動脈型：局限于升主動脈 型：起源于胸部降主動脈型：起源于胸部降主動脈主動脈夾層主動脈夾層 主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死 A A型可致冠脈口閉塞，導致心肌梗死型可致冠脈口閉塞，導致心肌梗死 死亡率高，死亡率高，65-70%65-70%死于急

23、性期，未及時治療的病死于急性期，未及時治療的病人人2525死于死于2424h h之內之內主動脈夾層的處理 鎮靜、鎮痛：鎮靜、鎮痛： 嗎啡嗎啡 控制血壓：控制血壓： 硝普鈉硝普鈉 控制心率：控制心率： 受體阻滯劑受體阻滯劑 介入與外科治療：介入與外科治療：主動脈近端（主動脈近端（DebakeyDebakey型和型和型）：型）：手術手術Debakey Debakey 型：型：介入介入Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism肺栓塞肺栓塞 主要表現為突發性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時伴有發熱、主要表現為突發性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時伴有發熱、咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音 D D二聚體初步篩選二聚體初步篩選, , D-dimer D-dimer 500500 /L可排除可排除PE ECG ECG S SQ QT