1、神經內科二病房病例討論2001，4，4病例特點（一）青年男性，急性起病。既往無結核病史及接觸史，否認冶游史。主要表現為發熱、頭痛、嘔吐，發熱以下午為著（最高達38.5），精神差，消瘦，無面頰潮紅、咳嗽,無肢體抽搐、意識障礙。入院查體：T 38，神清，語利，雙瞳等大等園，光反應好，視乳頭未見明顯水腫，顱神經檢查無陽性發現。頸抵抗二橫指，四肢肌力5級，肌張力、腱反射對稱適中，未引出病理征。深淺感覺未見異常。Kernig征陰性。病例特點（二）輔助檢查血常規（3次）：正常血沉：4mm/hPPD試驗（+）血病原體檢測：軍團菌抗體（-），HSV-1（-），EBV（-），COXb（-）。CSF病原體檢測：

2、HSV-1（-），EBV（-），COXb（-），囊蟲酶標（一次陰性，一次陽性）， 革蘭氏、抗酸、墨汁染色（2次陰性），TB-Ab（），ADA 7.8 /10.1U/L（正常8-10）。病例特點（三）日期壓力mmH2O細胞總數（/Ul）白細胞（/Ul）中性（%）單核（%）蛋白（mg/dl）糖（mmol/l）氯化物（mmol/l）3，1228511003862802.21153，1512010506205020822.21123，22657504803163712.6122CSF檢查：腹部B超：正常胸片：未見異常頭CT：未見異常（3，12）；MRI：右側環池變窄，可見一點狀長T2信號，右側小腦幕可

3、見2個小片狀均勻強化（3，30）。定位診斷腦膜患者主訴頭痛、嘔吐頸抵抗2橫指CSF：壓力高，細胞及蛋白高，糖及氯化物低MRI：右側環池變窄，可見一點狀長T2信號，右側小腦幕可見2個小片狀均勻強化定性診斷（一）結核性腦膜炎 青年男性，急性起病，發熱并腦膜刺激癥狀，無神經系統巨灶性定位體征，故首先考慮感染所致的腦膜炎。病因診斷：患者發熱午后著，消瘦明顯，腦脊液WBC升高，單核居多，蛋白增高，糖及氯化物降低，PPD試驗陽性，抗癆治療后頭痛減輕，體溫有所下降，用藥后CSF壓力減低，細胞數減少，蛋白下降，糖及氯化物基本恢復正常，比較符合結核性腦膜炎的診斷。定性診斷（二）不支持點： 患者既往無結核病史及結

4、核病接觸史，無其他部位結核病的證據，胸片正常，CSF未檢測到未檢測到結核菌，ADA（腺苷脫氨酶）陰性，血及CSF結核抗體陰性，ESR正常。鑒別診斷主要與CNS其他感染性疾病相鑒別：化膿性腦膜炎：起病急，來勢兇猛，CSF外觀混濁，細胞數多在1000/ul以上，分類以中性粒細胞為主，蛋白顯著增多，涂片可見化膿菌。病毒性腦膜炎：腦脊液無色透明，細胞數0-200/ul，以單核細胞為主，蛋白正常或輕度升高，糖及氯化物正常，病毒抗體可以陽性。隱球菌性腦膜炎：起病較為緩慢，大多病前有長期應用抗腫瘤或免疫抑制劑史，腦脊液改變與結腦相似，墨汁染色可見隱球菌。中樞神經系統結核（一）概述： 結核病的發病率在美國為9

5、/10萬人，在亞洲及非洲為110-165/10萬人。 CNS結核是肺外結核中較為嚴重的一種類型，近10%的結核患者有CNS受累。CNS結核在年輕人群發病較多，通常為兒童。分類：1、顱內-結核性腦膜炎 結核性腦病 結核性血管病 占位病變（結核瘤，結核膿腫）2、脊髓-Potts脊髓及Potts截癱 結核性蛛網膜炎 非骨性脊髓結核瘤 脊膜炎中樞神經系統結核（二）CNS結核的病理機制 CNS結核分為兩個階段：1、CNS內形成小的結核灶（原發感染菌血癥期）,病變在腦或脊髓的硬膜、軟膜下或實質表面。2、各種類型的CNS結核形成。 病變類型及范圍與細菌毒力、數量、宿主的免疫反應有關。兒童結核性腦膜炎與CD4

6、T細胞數目顯著降低相關。若細胞免疫低下時，腦實質病灶可形成結核瘤或膿腫。中樞神經系統結核（三）結核性腦膜炎 病理：在外側裂、基底池、腦干及小腦形成較厚的膠凍樣滲出物。可因基底池阻塞、或中腦導水管阻塞形成腦積水。兒童多見，預后差。結核滲出物下方腦組織有不同程度水腫、血管周圍炎性細胞浸潤、小膠質細胞反應，此過程稱為邊緣帶反應。顱底滲出物通常較嚴重，在Willis環附近的血管壁炎性改變，管腔狹窄或血栓形成閉塞，可累及頸內動脈、大腦中動脈近端、基底節深穿支。側裂附近及基底節常有梗塞。中樞神經系統結核（四）結核性腦膜炎臨床特征： 絕大多數患者于腦膜刺激征出現前2-8周即有一些非特異性表現如周身不適、食欲

7、減退、疲乏、發燒、肌痛及頭痛。頭痛加重并變為持續性。25%患者頸抵抗。惡心、嘔吐。80%患者持續性低熱。10%成人及50%兒童既往有結核病史。20-30%患者有顱神經麻痹，展神經受累最常見。眼底可見視乳頭水腫。發病初期或后期可有偏癱。急性期或治療后數月可發生癇性大發作或局灶性發作。中樞神經系統結核（五） 結核性腦膜炎具有診斷價值的表現： 臨床：發熱、頭痛（2周以上），嘔吐。局灶性神經功能缺失。 CSF：WBC升高（20/ul，淋巴細胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理檢查陰性。 影像：基底池或外側裂滲出物，腦積水，基底節梗塞，腦溝強化，結核

8、瘤形成。 其他部位結核證據中樞神經系統結核（六）結核性腦膜炎的CSF改變： 主要為淋巴細胞反應（60-400/ml感染早期可有多核細胞的顯著增多，但幾天到數周后被淋巴細胞代替。 蛋白升高（0.8-4.0g/L）。 糖逐漸降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。 肯定診斷依賴于CSF發現結核菌（涂片染色或細菌培養）。若腦脊液量多并仔細檢查，90%的離心標本可檢測到結核菌，腦室液中檢出率最高。CSF培養并非均為陽性（20-70%）。中樞神經系統結核（七） 其他早期診斷CNS結核的方法： ELISA法檢測TB抗體結果有差異。 乳膠凝集實驗快速檢測TB抗原，簡單特異。 PPD試驗陽性時有幫助

9、，有假陰性，50-70%患者陰性，抗癆治療期變為陽性。 PCR是診斷結核最好的方法，具有高度敏感性及特異性。增加CSF涂片染色檢出TB的方法 10mlCSF離心沉淀。檢測時間至少30分鐘，重復檢測。中樞神經系統結核（八）結核性腦膜炎的影像所見： 腦的CT或MRI發現腦膜變厚及強化，尤其在基底節區。絕大多數患者有腦室擴大。腦積水的程度與病程長短相關。梗塞是結核性腦膜炎的另一個特征性影像所見。CT顯示的梗塞發生頻率為21-38%，MRI發現的病灶較CT機會多。梗塞主要發生在丘腦、基底節及內囊區。DSA或MRA檢查可見Willis環的血管改變，包括血管節段性狹窄，不規則的串珠樣表現，及完全閉塞。其原

10、因可能是血管炎或機械性壓迫。中樞神經系統結核（九）結核性腦病 結核性腦病嬰兒及兒童較為多見。其特征性表現是彌漫性腦功能障礙（抽搐、昏迷，無腦膜刺激征及局灶性體征）。CSF大多正常或蛋白及細胞略高。病理上表現為腦白質彌漫性水腫及灰質神經元丟失。類似于出血性白質腦病或感染后脫髓鞘性腦脊髓炎。中樞神經系統結核（十）顱內結核瘤 結核瘤是堅硬的、無血管的球形肉芽腫，直徑2-8厘米。病灶邊界清楚，周圍腦組織受壓、水腫及膠質增生。病變內含有由干酪樣物質組成的壞死區。在發展中國家主要為成人及兒童，在發達國家主要為老人。結核瘤產生的癥狀與病變部位有關。低熱、頭痛、嘔吐、癲癇、局灶性神經功能缺失及視乳頭水腫是幕上

11、結核瘤的特征性表現。兒童幕下結核瘤多見，表現為腦干、小腦及多組顱神經癥狀。中樞神經系統結核（十一） CT上為低或高密度、圓形或分葉狀的腫塊，明顯的均勻或環形強化。瘤壁厚度不均。常有中到明顯的病灶周圍水腫。較常見于額頂葉矢狀竇旁。CT上的靶征（中央鈣化周圍有一強化的環） 被認為是結核瘤的特征。結核瘤常易與囊蟲性肉芽腫混淆。 MRI特征為非干酪樣（長T1、T2信號，均一強化）、干酪樣伴有實質性中心（長或等T1、T2信號，環形強化）、干酪樣伴有液性中心（病灶中央長T1、T2信號，外周為短T2信號，環形增強）。中樞神經系統結核（十二）顱內結核瘤顱內結核性膿腫 在發展中國家，CNS結核的患者發生膿腫者為

12、4-7.5%。 組織病理診斷標準：鏡下有化膿的證據，并有膿腫壁，分離到結核菌。與結核瘤相比，膿腫通常為實性，較大，進展較快。 CT及MRI顯示伴有液性中心的肉芽腫，體積較大常為多室性的病灶伴有明顯周圍水腫。表現為部分性癲癇，局灶性神經功能缺失及顱內高壓。中樞神經系統結核（十三）Pott 脊柱及Pott截癱 結核患者脊柱受累者不到1%。椎體感染通常自臨近椎間盤的松質骨開始。神經弓很少受累。脊髓受壓主要由椎旁膿腫所致。神經功能缺失可能由于肉芽腫組織浸潤硬膜及殘存骨碎片壓迫所致，也有可能存在脊髓前動脈供血不足。神經受累可發生于Pott 脊柱的任何時期甚至數年后。胸椎、腰椎、頸椎、胸腰椎受累者分別為約

13、65%，20%，10%，5%。中樞神經系統結核（十四） 年輕人多見，男性多于女性。有局部疼痛史，受累脊椎壓痛、脊柱變形。許多患者背部可觸及椎旁膿腫。患者通常有急性或亞急性進行性痙攣性截癱。Pott 脊柱患者的截癱發生率為27-47%。用于Pott 脊柱診斷的方法有脊髓造影，CT、MRI、CT導引的針活檢。Pott 截癱的患者絕大多數需要外科減壓及抗癆藥相結合。術后抗癆1年。Pott 脊柱及Pott截癱中樞神經系統結核（十五）非骨性脊髓結核 通常表現為結核瘤。硬膜外較硬膜下/髓外結核瘤多見，髓內結核瘤罕見。臨床上不易與脊髓腫瘤鑒別。髓內結核瘤以胸髓多見。抗癆治療期間，非骨性結核瘤可以增大。MRI

14、 有助于病變檢測。中樞神經系統結核（十六）結核性脊膜炎 急性期表現為發熱、頭痛及放射性根痛，伴有脊髓病變。慢性期通常局限于少數幾個節段，表現為進行性脊髓受壓癥狀，類似脊髓腫瘤。MRI的特征性表現為CSF分隔狀、脊髓蛛網膜下腔閉塞。頸胸段脊髓輪廓消失。中樞神經系統結核（十七）結核性蛛網膜炎 是結核病流行區脊髓神經根病常見的原因。炎性滲出物包圍脊髓及神經根。常有血管周圍炎及小血管的閉塞。病變直接或水腫壓迫神經。病灶可為局灶性、多灶性、彌散性。臨床上表現為多灶性神經根脊髓病。診斷依賴于脊髓造影，造影劑流動差，多灶性不規則充盈缺陷。CSF呈慢性脊膜炎表現，糖正常。這些患者抗癆治療至少1年。中樞神經系統

15、結核（十八）CNS結核的治療 目前就抗癆藥物的選擇或最佳療程尚無一致意見。 抗癆藥物向CSF的滲透：絕大多數抗癆藥物均可進入CSF。腦膜炎癥時，這些藥物在CSF中的濃度增加。因此不主張鞘內用藥。雷米封很容易進入CSF，CSF濃度可達到血清濃度的20-90%。利福平口服后達到高的血清水平，CSF濃度為血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水平為血清中的10-50%。鏈霉素水平在腦脊液中為血清的20%。吡嗪酰胺可很好通過BBB進入腦脊液。中樞神經系統結核（十九）治療方案： 1、異煙肼（10-20mg/kg/d，可達300mg）+ 利福平（10-20mg/kg/d，可達600mg）+吡嗪酰胺（15-30m

16、g/kg/d，可達2g/d）。療效不滿意可加乙胺丁醇或鏈霉素。應檢測肝功能。治療至少6個月，部分患者達1年。 2、開始治療鏈霉素+異煙肼+利福平+吡嗪酰胺（2月）；后續治療-異煙肼+利福平（7月）。中樞神經系統結核（二十）激素的應用： 目前主張使用，其理由是迅速改善癥狀，并改善臨床預后。 強的松推薦用量：成人60mg/d；兒童1-3mg /kg/d。第2、3周減量50%，再過4周左右逐漸停藥（共7周）。無須鞘內注射。激素使用并不降低抗癆藥物在CSF中的濃度。中樞神經系統結核（二十一）結核性腦膜炎用激素的指征 意識障礙、局灶性神經功能缺陷、CSF壓力300mmH2O、脊髓梗阻（CSF蛋白400mg/dl）、存在結核瘤、顱底滲出。中樞神經系統結核（二十二）外科治療：腦積水時早期分流術；結核瘤伴有中線移位及高顱壓者手術切除。 預后及并發癥：決定預后的因素是治療開始的時機。一期死亡率及致殘率均低，三期50%患者死亡，20-