1、 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院(yyun) ICU 潘婷婷第一頁，共五十九頁。 1、疾病概述 2、病因 3、臨床表現(xiàn) 4、SIRS與MODS的關(guān)系 5、診斷 6、治療 7、護(hù)理 8、病歷介紹(jisho) 9、討論第二頁，共五十九頁。 多器官功能衰竭(Multiple Organ failure MOF)是一種病因繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病死率極高的臨床綜合征。 MOF是指機(jī)體在經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p害（如嚴(yán)重疾病、外傷、手術(shù)、感染、休克等）后，發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。 MODS是與應(yīng)激密切相關(guān)的急性(jxng)全身性器官功能損害。第三頁，共五十九頁。1.嚴(yán)重創(chuàng)傷(chungshng)： 多

2、發(fā)性創(chuàng)傷(chungshng)、大面積燒傷、擠壓綜合征等2.嚴(yán)重感染： 如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴(yán)重腹腔感 染繼發(fā)于創(chuàng)傷后的感染等。 3.外科大手術(shù): 如心血管手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)、 胰十二指腸切除術(shù)等。 4.各種類型的休克5. 妊娠中毒癥 6.心跳驟停： 復(fù)蘇不完全或復(fù)蘇延遲。 7.各種原因引起的低氧血癥：如吸入性肺炎及急性肺損傷8.其它： 如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗 阻、大量快速輸血、輸液等。 9.潛在的誘發(fā)因素：如高齡、免疫功能低下、營養(yǎng)不良、 慢性疾病及器官儲(chǔ)備功能低下等。 第四頁，共五十九頁。 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：早期：RR加快，PaO2下降70mmHg中期：RR2

3、8次/分，PaO2 60mmHg 胸片:肺泡實(shí)性改變1/2肺野晚期：呼吸窘迫，RR28次/分 PaO250mmHg 胸片肺泡實(shí)性改變加重（1/2肺野） 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)(xtng)：心率增快心動(dòng)過速、心肌酶（CPK、GOP及LDH）升高室性心律失常、/度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、心跳停止 第五頁，共五十九頁。 腎臟系統(tǒng)：腎臟系統(tǒng)：輕度腎功能障礙，尿量能維持40ml/h嚴(yán)重(ynzhng)時(shí)無尿或少尿（176.8mol/L 胃腸道系統(tǒng)：胃腸道系統(tǒng)：腹部脹氣，腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣，腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血 第六頁，共五十九頁。 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)：輕度：血小板計(jì)數(shù)減少

4、。中度：凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶原激活時(shí)間（TT）比正常值延長3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)2h重度：血小板計(jì)數(shù)3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)38或90次/min3. 呼吸20次/min或PaCO212.0109/L或0.10第十頁，共五十九頁。 治療MOF的主要措施 ： 1. 消除MOF的病因和誘因，治療原發(fā)疾病 2. 改善和維持組織充分(chngfn)氧合 3. 保護(hù)肝、腎功能 4. 營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理 5. 合理應(yīng)用抗生素 6. 抗氧化劑、自由基清除劑的應(yīng)用 7. 特異性治療 第十一頁，共五十九頁。1. 病史采集以及病情評(píng)估：詳細(xì)詢問患者的既往(j wn)史、用藥史以及診療效果；了解患者當(dāng)前的全身情

5、況，如有無缺鐵、脫水、感染及排便、營養(yǎng)狀況等，對(duì)患者做出正確、全面的評(píng)估，采取預(yù)見性護(hù)理措施，以預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生。2. 建立有效良好的護(hù)患關(guān)系：使用恰當(dāng)有效的溝通交流技巧，幫助患者樹立信心，克服急躁情緒，與醫(yī)護(hù)人員取得配合。3. 衛(wèi)生護(hù)理：（1）環(huán)境衛(wèi)生：保持室內(nèi)的清潔衛(wèi)生，保持適當(dāng)?shù)臏亍穸取＃?）個(gè)人衛(wèi)生：保持患者口腔、鼻腔以及皮膚衛(wèi)生；經(jīng)常為患者清潔口腔，翻身，防止口炎和褥瘡發(fā)生。 第十二頁，共五十九頁。 1. 保持良好的通氣,維持足夠的氣體交換。 2. 嚴(yán)格(yng)無菌操作。 3. 合理氧療。第十三頁，共五十九頁。 1. 加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)監(jiān)測。 2. 監(jiān)測中心靜脈壓及PICC

6、O，以指導(dǎo)治療。 3. 重視心肌保護(hù)(boh)，防止心肌缺氧，確保心肌氧供 需平衡，減輕心臟前后負(fù)荷，可有效控制序貫 損害的發(fā)生。第十四頁，共五十九頁。 常規(guī)放置胃管 原因： 1. 創(chuàng)傷后4872h是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高峰 2. 便于觀察胃液量、顏色、pH值的變化及出血情 況 3. 及時(shí)抽吸胃內(nèi)容物及血液，減少對(duì)胃粘膜的刺 激，防止血液凝塊被消化，同時(shí)避免使用刺激 性藥物或食物 4. 必要(byo)時(shí)遵遺囑給予持續(xù)胃腸減壓第十五頁，共五十九頁。 1.嚴(yán)重呼衰可合并腎衰，早期應(yīng)注意觀察有無夜 尿增多、少尿、面部浮腫情況。 2.準(zhǔn)確嚴(yán)密(ynm)記錄出入量。 3.在危重病人救治過程中常規(guī)留置導(dǎo)尿管，

7、監(jiān)測 尿量。 第十六頁，共五十九頁。第十七頁，共五十九頁。 患者：孫某某 男性 55歲 主因 “間斷胸痛5年，再發(fā)加重1小時(shí)” 于2011年2月13日 20:30 以 “急性心肌梗死” 收入(shur)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，急診行“PCI術(shù)”置入支架。注：注：PCI 心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架第十八頁，共五十九頁。既往既往(j wn)史史 10年前診斷(zhndun)為高血壓病 10年前行腎結(jié)石手術(shù) 曾診斷高血脂病第十九頁，共五十九頁。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性(jxng)前壁ST段抬高性心肌梗死 心律失常-心房纖顫 心功能II級(jí) 高血壓3級(jí)（極高危組） 高脂血癥 慢性腎功能不全

8、急性支氣管炎第二十頁，共五十九頁。簡要病情簡要病情(bngqng)介紹介紹 2-14 收入CCU后主訴憋氣，嘔吐大量胃內(nèi)容 物近400ml，于0:40憋氣加重，咯大量 粉紅色泡沫樣痰，緊急插管，呼吸機(jī) 輔助通氣。行床旁IABP植入術(shù)，并以 多巴胺泵入升壓(shn y)。 2-16 患者尿量減少，并出現(xiàn)腹瀉，給予靜 脈營養(yǎng) 2-17 患者尿量減少，肌酐進(jìn)行性增高，出 現(xiàn)腎功能不全，給予血濾管置管，深 靜脈置管管， 開始血濾。 2-22 給予拔除IABP，但體溫仍高至39.3 注：注： IABP IABP 主動(dòng)脈球囊反搏植入術(shù)主動(dòng)脈球囊反搏植入術(shù)第二十一頁，共五十九頁。簡要簡要(jinyo)病情介

9、紹病情介紹 2-24 會(huì)診后確診MODS帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU病房 繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。給予生命體征監(jiān)測，呼吸 機(jī)輔助呼吸，給予腸外營養(yǎng)支持及對(duì)癥治 療，同時(shí)繼續(xù)行床旁血濾。 診斷考慮： 肺部感染、I型呼吸衰竭 急性腎功能衰竭(shuiji) 急性前壁、下壁ST段抬高性心肌梗死 心源性休克 高血壓3級(jí)（極高危組） 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 應(yīng)激性潰瘍并消化道出血、腸道菌群 失調(diào)第二十二頁，共五十九頁。尿量（ml)2-132002-143002-154002-164002-179502-1811502-2223002-232000第二十三頁，共五十九頁。24h最高體溫()2-1336.22-1437.2

10、2-15392-1639.32-1739.22-1838.32-2239.32-2338.4第二十四頁，共五十九頁。WBC( 4-10109 /L)2-1311.42-1420.42-15192-1620.22-179.52-189.32-2214.82-2316.7第二十五頁，共五十九頁。PLT( 100-300109 /L)2-132882-142542-151832-161412-17772-18882-222022-23296第二十六頁，共五十九頁。BUN(1.7-7.5mmol/l)CRE(20-98umol/l）2-135.251292-1410.751882-1515.35370

11、2-1621.675002-1727.725822-1823.724662-2219.92982-2319.0331第二十七頁，共五十九頁。APTT(24-35s)TT(11-14s)2-132-142-152-1650.465.22-171321202-1839.41252-2232692-233456第二十八頁，共五十九頁。K(3.5-5.5mmol/l)2-132-142-152-163.962-173.582-183.42-224.532-234.54第二十九頁，共五十九頁。查體：查體：生命體征：生命體征：T 36.4 P 67次次/分分 BP 201/82 mmHg R 18次次/分

12、分 （呼吸機(jī)輔助呼吸（呼吸機(jī)輔助呼吸 SIMV+,Fio2100% ） 氧飽和度氧飽和度98%神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜狀態(tài) 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,光反靈敏光反靈敏皮膚系統(tǒng)：四肢輕度水腫，皮膚系統(tǒng)：四肢輕度水腫， 骶尾部可見骶尾部可見(kjin)12cm15cm壓紅，中間約壓紅，中間約 7cm9cm皮膚破潰，皮膚破潰，Braden評(píng)分評(píng)分8。第三十頁，共五十九頁。 2-24 患者病情危重，心腎功能不全，血壓不穩(wěn) 定，置入PICCO導(dǎo)管監(jiān)測(jin c)血流動(dòng)力學(xué)參 數(shù)，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸及床旁血濾 23：00 患者血壓低，高熱，考慮感染性休克可 能，更換

13、深靜脈置管，留取管尖培養(yǎng) 2-25 行床旁血濾，胸片顯示：雙肺炎癥，心影 增大，補(bǔ)充AB型紅細(xì)胞懸液400ml 2-26 行床旁血濾，鎮(zhèn)靜藥減量，患者出現(xiàn)躁 動(dòng)，給予保護(hù)性約束；補(bǔ)充AB型紅細(xì)胞懸 液400ml第三十一頁，共五十九頁。 2-27 四肢輕度水腫，腹瀉好轉(zhuǎn)，給予腸內(nèi)營養(yǎng) 500ml+腸外營養(yǎng)支持 2-28 行氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)方式：SIMV+ 氧濃度50%，PS 13cm H2O 3-1 呼吸機(jī)條件下調(diào)，肺水腫明顯，繼續(xù)床旁 血濾腹瀉好轉(zhuǎn)，予完全(wnqun)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持 3-2 四肢水腫較前減輕 3-3 患者神志轉(zhuǎn)清，但呼吸快，達(dá)40次/分，給 予相應(yīng)藥物治療并增加呼吸機(jī)支持條

14、件， 治療后呼吸逐漸平穩(wěn)。第三十二頁，共五十九頁。 2-27-3-12 期間病情較前有所好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)條件 下降逐步走向脫機(jī)程序，尿量增加(zngji)， 但仍需間斷床旁血濾維持 3-12 患者神志清醒，精神狀態(tài)良好，血?dú)馓崾?呼吸功能好轉(zhuǎn)，給予行脫機(jī)實(shí)驗(yàn) 3-14 患者血壓穩(wěn)定，尿量增加，腎功能好轉(zhuǎn)， 但BUN 、Cr呈上升趨勢(shì)，繼續(xù)床旁血濾 3-15 床旁血濾治療 3-17 順利脫呼吸機(jī)，腎功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，肌酐 呈緩慢下降趨勢(shì)，暫不給予床旁血濾第三十三頁，共五十九頁。 3-19 拔除氣管套管，無菌敷料覆蓋 3-20 晨起高溫，為避免導(dǎo)管相關(guān)性感染， 拔除動(dòng)脈、深靜脈導(dǎo)管及血濾管 3-21 拔

15、出導(dǎo)管后體溫正常，間斷夾閉尿管，鍛 煉膀胱功能 3-24 轉(zhuǎn)入ICU后，經(jīng)積極治療后病情相對(duì)平穩(wěn)， 腎功能逐漸好轉(zhuǎn)(hozhun)，呼吸、心率相對(duì)平穩(wěn)， 體溫正常，感染有所控制，抗生素降檔 3-25 轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)入CCU第三十四頁，共五十九頁。尿量（ml)2-2516002-268502-2736503-124003-539503-628503-848003-922003-1033003-1364003-1635503-1724603-2035003-2118503-252550第三十五頁，共五十九頁。體溫體溫()24h最高體最高體溫溫2-2538.42-2636.72-2838.53-13

16、6.83-337.83-438.63-537.33-1037.83-12373-1537.13-1836.93-2038.93-2136.93-2336.63-2536.5第三十六頁，共五十九頁。WBC( 4-10109 /L)2-2518.42-2725.32-2818.33-226.83-319.83-617.73-714.83-911.93-1019.83-1123.33-1311.53-169.13-197.63-2010.23-259.2第三十七頁，共五十九頁。PLT( 100-300109 /L)2-253572-273263-12633-21743-51163-6983-7144

17、3-101503-112203-142753-163303-183523-214043-25434第三十八頁，共五十九頁。BUN(1.7-7.5mmol/l)CRE(20-98umol/l）2-2512.842322-2712.421842-2813.241773-214.471823-315.841783-620.762043-815.4269.63-917.76198.83-1126.8300.23-1334.43377.73-1421.14228.83-1527.28315.33-1820.91266.93-2127.09314.83-2522.66246.9第三十九頁，共五十九頁。AP

18、TT(24-35s)TT(11-14s)2-2573.11202-2762953-11111203-3104.21203-583.81203-741.825.83-865.61203-955.634.23-10104.21203-1151.931.23-1544.628.33-1937.830.7第四十頁，共五十九頁。BG(mmol/l)2-25未監(jiān)測2-267.6-11.92-275.5-9.62-285.0-9.93-15.9-11.63-25.8-9.93-46.0-8.13-65.2-10.73-75.9-7.93-95.8-9.93-146.0-10.33-165.4-6.6第四十一

19、頁，共五十九頁。2-13 入院皮膚粘膜完整2-14 右股10cm4.5cm淤紫2-15 臀裂部位兩處皮膚壓紅2-16 骶尾皮膚發(fā)黑-破損，表面粉紅色2-17 左腹股溝大片淤紫，雙手水腫2-172-23骶尾破損皮膚顏色逐漸變黑，表面干燥(gnzo)2-24 骶尾部可見12cm5cm壓紅，中間約 7cm9cm皮 膚破潰，6cm7cm黑痂,左側(cè)大腿40cm16cm淤 紫，右股5cm5cm淤紫，四肢輕度水腫第四十二頁，共五十九頁。3-1 雙眼球結(jié)膜水腫(shuzhng)，黃疸 3-18 好轉(zhuǎn)3-12 左側(cè)大腿5cm7cm淤紫3-23 骶尾破損6cm12cm,2cm3cm黑痂，水腫好轉(zhuǎn)3-25 骶尾破損

20、7cm10.5cm,2cm3cm黑痂4-7 骶尾分泌物培養(yǎng)為MRSA4-15 骶尾破潰處出現(xiàn)竇道，分泌物培養(yǎng)為耐藥綠膿桿菌5-9 骶尾破損6.5cm7cm，未發(fā)現(xiàn)竇道，中間有脂肪顆 粒，邊緣粉紅色可見肉芽組織，無滲出分泌物培養(yǎng) 為耐藥銅綠假單胞菌5-11 骨科給予骶尾處清創(chuàng)，負(fù)壓引流褥瘡分泌物。第四十三頁，共五十九頁。 氣體交換受損 與呼吸道分泌物多而粘稠， 肺部炎癥，肺水腫有關(guān) 清理呼吸道無效 與使用呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān) 出血 與行床旁血濾，持續(xù)使用抗 凝藥,氣管(qgun)切開術(shù)后有關(guān)有關(guān) 體溫過高 與感染有關(guān)第四十四頁，共五十九頁。 疼痛 與氣切、壓瘡有關(guān) 體液(ty)過多 與急性腎衰，低

21、蛋白性水腫 有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 皮膚完整性受損 與絕對(duì)臥床,強(qiáng)迫體位，腎性 水腫，腹瀉，營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)第四十五頁，共五十九頁。 活動(dòng)無耐力 與長期臥床，持續(xù)使用鎮(zhèn)靜 藥有關(guān)(yugun) 心輸出量減少 與心梗有關(guān) 焦慮 與環(huán)境陌生，疾病困擾有 關(guān) 潛在并發(fā)癥 有出現(xiàn)心律失常的危險(xiǎn) 有非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)第四十六頁，共五十九頁。 1.使用呼吸機(jī)期間可以進(jìn)行有效的肺通氣及肺換氣，痰液及時(shí)吸出，無窒息發(fā)生 2.氣管切開期間，無氣管食管瘺發(fā)生 3.床旁血濾期間，無繼發(fā)的出血現(xiàn)象 4.及時(shí)降溫(jing wn)，維持體溫正常 5.減少疼痛，提高病人舒適感第四十七頁，共五十九頁。 6.水腫期間水腫

22、部位皮膚無水泡及破潰 7.營養(yǎng)支持期間無營養(yǎng)不良癥狀 8.原有褥瘡不惡化，無新褥瘡產(chǎn)生 9.臥床期間無肌肉萎縮現(xiàn)象 10.在ICU治療期間心態(tài)(xn ti)平和，能配合治療第四十八頁，共五十九頁。 11.及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，及時(shí)處理，無不良 后果(hugu)發(fā)生 12.無誤拔管現(xiàn)象第四十九頁，共五十九頁。1. 密切監(jiān)測(jin c)生命體征，定期做好各種實(shí)驗(yàn)室檢查，保持病房環(huán)境整潔通風(fēng)。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，注意置管部位換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，及時(shí)給予物理降溫及化學(xué)降溫 2. 維持患者通氣功能，呼吸機(jī)輔助通氣，按時(shí)霧化吸入，及時(shí)濕化氣道。3. 按時(shí)翻身拍背，給予吸痰。 患者出現(xiàn)感染現(xiàn)象并間斷

23、出現(xiàn)體溫過高，遵醫(yī)囑留取培養(yǎng)提示MRSA及銅綠假單胞菌 患者痰液稀薄(xb)，易吸出，RR及SPO2正常，呼吸機(jī)支持條件及相關(guān)參數(shù)穩(wěn)步下調(diào)。第五十頁，共五十九頁。4. 保持各管路通暢，密切觀察胃液及尿液顏色、性質(zhì)、量。 5.密切關(guān)注抗凝藥物的使用劑量，盡量減少穿刺性操作，穿刺后延長按壓時(shí)間，翻動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免形成皮下出血點(diǎn)。 6.拔除深靜脈(jngmi)及動(dòng)脈置管時(shí)要延長按壓時(shí)間，給予彈力繃帶加壓止血，24小時(shí)后拆除。各管路固定穩(wěn)妥，無誤拔管發(fā)生，遵醫(yī)囑記錄每小時(shí)尿量。 中心靜脈導(dǎo)管及PICCO導(dǎo)管的使用減少了穿刺性操作對(duì)患者造成(zo chn)的傷害拔除置管處未出現(xiàn)大面積瘀紫第五十一

24、頁，共五十九頁。 7. 注意氣管切開處的滲血情況，及時(shí)換藥，每8小時(shí)監(jiān)測氣囊壓力一次，保持在20-30mmHg，防止氣管食管瘺的發(fā)生。8. 遵醫(yī)囑給予止痛藥，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。 9.注意觀察病人全身(qun shn)水腫情況 ，監(jiān)測尿量，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充蛋白。患者氣切處滲血逐漸減少直至消失，無膿性分泌物，未發(fā)生氣管食管瘺。行脫機(jī)實(shí)驗(yàn)時(shí)，觀察(gunch)呼吸情況，及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助通氣 患者尿量逐漸增加，水腫情況逐漸好轉(zhuǎn)第五十二頁，共五十九頁。10.遵醫(yī)囑(yzh)行腸外營養(yǎng)，做好營養(yǎng)期間的護(hù)理，包括監(jiān)測血糖及防止電解質(zhì)紊亂11.遵醫(yī)囑給予患者營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)： 24h勻速注入，給予加溫，保持胃管通暢，注意觀察腹部及排泄物情況。 12. 做好生活護(hù)理如口腔，尿道口護(hù)理，每日2次，注意保暖。營養(yǎng)泵的使用及血糖的持續(xù)監(jiān)測減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者血糖穩(wěn)定，各電解質(zhì)均正常患者腹瀉好轉(zhuǎn)，排泄物由稀水樣便逐漸轉(zhuǎn)為黃色軟便。患者口腔(kuqing)內(nèi)粘膜完整，尿道口清潔，無膿性分泌物第五十三頁，共五十九頁。 13.協(xié)助患者床上活動(dòng)，采取舒適體位，保持床單位整潔無皺褶，及時(shí)清理排泄物，溫水(wn shu)清潔肛周，使用氣墊床，勤翻身，骶尾褥瘡處及時(shí)換藥。 14.14.多與病人交流，了解病人的心理狀況，盡量保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，解釋各種檢查和治療的必要性。必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜