1、 瑞安市人民醫院普外一科瑞安市人民醫院普外一科 蔡偉靜蔡偉靜膽道疾病病人的護理學習目標學習目標掌握： Charcot三聯征、Reynolds五聯征的定義，膽囊結石及急性膽囊炎、膽管結石及急性膽管炎的臨床表現、處理原則，T管引流的護理。熟悉： 膽囊結石及急性膽囊炎、膽管結石及急性膽管炎的病因和病理。 了解：膽道疾病病人的護理評估解剖結構解剖結構Vater壺腹：胰頭后面的膽總管溝，斜行進入十二指腸第二段后內側壁，70的人在此處與胰管匯合成膨大的壺腹,開口于十二指腸球部。膽囊的生理功能膽囊的生理功能o 濃縮和儲存膽汁濃縮和儲存膽汁o 排出膽汁排出膽汁o 分泌功能分泌功能- -每日分泌粘液性物質，每日

2、分泌粘液性物質，保護粘膜。保護粘膜。膽汁功能： 排泄各種肝代謝產物； 乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類； 促進膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收； 中和胃酸 刺激腸蠕動 抑制腸道內致病菌生長繁殖膽石癥和膽道感染膽石癥和膽道感染膽道結石膽道結石 細菌入侵繁殖細菌入侵繁殖 膽汁淤積膽汁淤積膽道炎癥膽道炎癥一、病因和病理二、臨床表現三、輔助檢查四、處理原則1、病因 膽囊管梗阻 細菌感染2、病理 急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔 慢性膽囊炎 根據膽囊內有無結石可將膽囊炎分為結石性膽囊炎和非結石性膽囊炎，結石性膽囊炎多由于結石引起膽囊管梗阻、膽汁淤積，繼發細菌感染而發??；非結石性膽囊

3、炎較少，是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。 1、癥狀腹痛：常出現典型的膽絞痛，表現為右上腹持續性疼痛、陣發性加重并向右肩背部放射；消化道癥狀：食欲不振，腹脹不適伴惡心、嘔吐；發熱，少數病人可出現黃疸；2、體征Murphy（墨菲）征陽性，右上腹可能觸及腫大的膽囊，并有壓痛和肌緊張。 (Murphy征)急性膽囊炎病人平臥，檢查者站在病人右側，用左手拇指置于膽囊點（膽囊點在腹直肌外緣與肋弓交界處），其余四指放在肋骨上，囑病人深吸氣，由于膽囊隨肝下移與拇指相碰，病人因疼痛而突然屏氣，為陽性。 墨菲氏征為診斷膽囊疾病重要體格檢查實驗，急慢性膽囊炎，膽石癥均可出現墨菲氏征陽性。1、實驗室檢查白細胞

4、計數及中性粒細胞增高，血清轉氨酶、AKP升高，血清膽紅素升高等。2、影像學檢查B超檢查等膽道疾病的首選項目。檢查前病人應禁食12小時，禁飲4小時。1、非手術療法采用鎮痛、解痙、抗炎治療。2、手術療法結石性膽囊炎最終需手術治療，主要采用膽囊切除術，疑伴有膽總管結石者需探查膽總管。一、臨床表現二、輔助檢查三、處理原則多數學者認為膽石癥主要與膽道感染和代謝異常等因素有關大腸桿菌-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸膽紅素（結合膽紅素）非結合膽紅素 鈣膽紅素鈣膽色素結石膽道感染膽汁內的主要成分膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇，在正常情況下，保持相對高的濃度而又呈溶解狀態，一旦膽固醇代謝失調，即可使膽固醇呈過飽和，析出，稱為

5、膽固醇結石代謝異常按化學組成成分不同膽固醇結石50%膽色素結石37%混合性結石6% 膽石易發的部位膽囊結石膽囊結石肝內膽管結石肝內膽管結石肝外膽管結石肝外膽管結石膽囊結石及膽囊炎肝外膽管結石及膽管炎肝內膽管結石膽囊結石中主要是膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石1.膽絞痛疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發性，可向肩胛背部放射2.惡心、嘔吐等消化道癥狀3.發熱4.黃疸 與膽管梗阻有關5.墨菲（Murphy）征陽性6.右上腹局部壓痛和肌緊張 當結石阻塞膽管并繼發感染時可致典型的膽管炎癥狀夏柯三聯征（Charcot）腹痛寒戰和高熱黃疸疼痛的癥狀不明顯，可有下胸部、右肩胛下區放射痛，全身癥狀重 Miri

6、zzi綜合征（Mirizzisyndrome）作為膽囊頸或膽囊管結石及其炎癥所引起的膽管梗阻性疾病，在臨床上并不常見。各家對Mirizzi綜合征的定義尚未達成一致。1905年Kehr報道了膽囊管結石嵌頓及其炎癥所引起的肝總管梗阻是梗阻性黃疸的少見原因。1940年阿根廷醫生PabloMirizzi根據術中膽道造影提出“肝管有生理括約肌功能”的報道，并于1948年根據術中膽道造影結果首次報道并描述了由膽囊頸或膽囊管結石嵌頓壓迫肝總管引起的梗阻性黃疸，稱之為解剖功能綜合征，命名為Mirizzi綜合征。其所指的Mirizzi綜合征是由于肝總管受到結石的刺激引起肝總管括約肌收縮，從而導致肝總管梗阻，肝總

7、管無器質性改變。 1.B超檢查：是膽道系統疾病檢查的首選方法，注意：檢查前12小時禁食、4小時禁飲2.膽囊造影3.經皮行肝膽管穿刺造影（PTC）4.經皮肝穿刺膽道置管引流術（PTCD）5.經十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）6.CT檢查處理原則處理原則 膽囊結石：膽囊結石： 經腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術經腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術 肝外膽管結石：肝外膽管結石： 膽總管切開取石加膽總管切開取石加T管引流術、管引流術、 膽腸吻合術、膽腸吻合術、 Oddi括約肌成形術、括約肌成形術、 經內鏡經內鏡Oddi括約肌切開取石術括約肌切開取石術處理原則處理原則 肝內膽管結石：肝內膽管結石： 高位

8、膽管切開取石、去除肝內病灶高位膽管切開取石、去除肝內病灶 膽囊炎膽囊炎: 經腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術經腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術 膽囊造口術膽囊造口術 急性梗阻性化膿性膽管炎：急性梗阻性化膿性膽管炎： 膽總管切開減壓加膽總管切開減壓加T管引流術管引流術急性梗阻性化膿性膽管炎 （AOSC）膽道梗阻-急性膽管炎-梗阻未解除膽道系統膿液形成AOSC一、病因最常見膽管結石，其次為膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等二、臨床表現典型癥狀是在Charcot三聯征的基礎上出現休克和中樞神經系統受抑制癥狀成為五聯征，即雷諾五聯征。劍突下有明顯壓痛和肌緊張。白細胞計數增高，核左移并出現中毒顆粒。三、

9、治療原則1、緊急手術行膽總管切開外引流。2、應用大量抗生素控制感染，抗休克，全身支持療法。膽道蛔蟲病一、病因因驅蟲不當、發熱、胃腸道功能紊亂等原因，使蛔蟲向上竄動，經十二指腸乳頭鉆入膽道，使奧狄（Oddi）括約肌痙攣引起劇痛和繼發感染，如堵塞胰管開口發生急性胰腺炎。二、臨床表現1、癥狀劍突下方陣發性“鉆頂樣”絞痛，可向右肩部放射。伴嘔吐，有時嘔吐出蛔蟲。絞痛發作時十分劇烈，但間歇期可平息如常。如繼發感染則有畏寒發熱，血白細胞計數增高。B超檢查可顯示蛔蟲。2、體征體征輕微，腹軟，劍突右下方有輕度深壓痛。有梗阻和繼發感染時，肝腫大并有黃疸。膽道蛔蟲病的臨床特點為癥狀與體征不相符。 1焦慮與膽道疾病

10、病情反復發作、對手術的擔憂等有關。 2疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關。 3體溫過高與細菌毒素吸收有關。 4營養失調 低于機體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關。 5潛在并發癥 肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結石殘留、休克、膽道出血等。 6.體液不足 與T管引流、嘔吐、感染性休克等有關。 【護理診斷及合作性問題】【護理診斷及合作性問題】【護理措施】【護理措施】 （一）一般護理 1體位病人注意臥床休息，根據病情選擇適當的體位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術后早期取平臥位，在血壓平穩后取半臥位。 2飲食護理膽道疾病病人對脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功

11、能損害，故應給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質的飲食。對病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應暫禁飲食，注意靜脈補液，維持水、電解質和酸堿平衡。 3對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦?。桓邿釙r物理降溫；重癥病人有休克時，應積極進行抗休克治療的護理；有腹膜炎者，執行急性腹膜炎的有關護理措施。 4相關檢查護理進行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關護理。 5手術前護理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術前準備護理。 （二）病情觀察 術前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹

12、痛的部位、性質、有無誘因及持續時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發生。及時了解輔助檢查結果，準確記錄24小時液體出入量。術后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。 （三）治療配合 1控制感染遵醫囑應用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。 2解痙止痛護理膽絞痛發作的病人，遵醫囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50100mg、阿托品0.5mg肌內注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。 示意圖作用護理措施后退1.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；2.引流殘余結石，使膽道內殘余結

13、石，尤其是泥沙樣結石通過T管排出體外3.支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等4.經T管溶石或造影等后退T管引流的目的管引流的目的T管引流護理措施管引流護理措施1.妥善固定： 一般T管除縫線固定外，還應在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。 2.保持引流通暢：病情允許時鼓勵病人下床，活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應經常向遠端擠捏。如有阻塞，應用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。 3.觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結石。膽汁引流量一般每天300700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應考慮膽總管下端不通暢。 4.觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發熱和腹痛，出現腹膜刺激征，應考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時聯系醫生處理。 5.拔管：T管一般放置2周左右，如無特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管12天，夾管時注意病人有無腹痛、