1、血型抗體對新生兒溶血血型抗體對新生兒溶血病的診斷及治療的意義病的診斷及治療的意義濟南血站 李小飛 2014.12.17一、血型抗原及抗體的研究進展二、血型抗體對孕產婦的意義三、母嬰不合新生兒溶血病四、病例介紹主主 要要 內內 容容一、血型抗原及抗體的研究進展 血型是對血液分類的方法，通常是指紅細胞的分型，其依據是紅細胞表面是否存在某些可遺傳的抗原物質。已經發現并為國際輸血協會承認的血型系統有30種，其中最重要的兩種為“ABO血型系統”和“Rh血型系統”。MNS、P、Lutheran、Kell、Lewis、Duffy、Kidd、 Diego、 Yt、XG、Scianna、Dombrock、Col

2、ton、 Landsteiner-Wiener、 Chido/Rodgers、 Hh/孟買、Kx蛋白、 Gerbich、 Cromer、Knops、 Indian、 Ok、Raph、JMH、 Ii、Globoside、GIL。一、一、血型抗原及抗體的研究進展血型抗原及抗體的研究進展 各種各種血型抗原在個體發育不同階段強度是不相同血型抗原在個體發育不同階段強度是不相同的。的。 1、新生兒的ABO及Lewis抗原與其相應的抗體之反應較成人細脆弱。 2、i抗原只出現在胎兒，且與先天性白內障有關；成人則為I抗原。 3、Yta及Xga抗原在新生兒紅細胞上稍較成人紅細胞弱。 4、Rh、Kell、Duffy

3、、Jk、MNSs、Di及Do等系統的抗原在出生時已發育完全。 5、Chido血型的抗原在新生兒血漿中可以檢出，但在紅細胞上不能發現。 6、血型的亞型，特殊遺傳方式cisAB等。一、血型抗原及抗體的研究進展 血血 型型 抗抗 體體 根據抗體在體內出現是否有可查覺的抗原刺激，有所謂“天然抗體”及“免疫性抗體”之分。凡未經抗原刺激就在體內的血清中出現的抗體，叫做“天然抗體”；機體受同種或異種抗原的刺激后血清中所產生的抗體，叫作免疫性抗體。 血血 型型 抗抗 體體 免疫性抗體是指機體受同種或異種抗原刺激后處于超免疫狀態而產生的抗體。輸血、妊娠是產生同種免疫抗體的主要原因。IgG型血型抗體 抗球蛋白不規

4、則抗體不規則抗體 1、定義：不規則抗體檢查也稱紅細胞抗體檢查。不規則抗體是指抗 、抗 以外的血型抗體。系中的亞型,變異型抗 1或某種抗等抗體,也稱為不規則抗體。其多為抗體。 2、產生途徑：主要是經輸血或妊娠等免疫刺激產生,在鹽水介質中不能凝集而只能致敏相應抗原的紅細胞,必須通過特殊介質才能使致敏紅細胞出現凝集反應。臨床上通常所稱的“同型血”實際上是指血型系統和血型系統相同,其它紅細胞血型系統未必相同。不規則抗體篩查的意義不規則抗體篩查的意義1、對需要輸血治療的患者，進行不規則抗體篩查，可以有助于血液選擇，從而有充分的時間來選擇不含有針對某抗體的相應抗原的血液，從而防止因為輸注含有某抗體相應抗原

5、的血液而引起溶血性輸血反應，保證輸血安全。 2、孕婦進行不規則抗體篩查，可以盡早發現不規則抗體，可以在孕期進行新生兒溶血病的預防和治療，減少不規則抗體對胎兒或新生兒帶來的傷害，減輕新生兒溶血病的程度，提高胎兒或新生兒的身體素質。患者體內不規則抗體統計患者體內不規則抗體統計O O型血孕婦抗型血孕婦抗A A或抗或抗B B 血型抗體檢測預測新生兒溶血病工作僅僅是冰山一角 二、血型抗體對孕、產婦的意義二、血型抗體對孕、產婦的意義隨著社會的開放，二胎政策的放開，有流產史和妊娠史的孕婦越來越多，因此產生血型抗體的概率就越大，僅僅查O型血孕婦的抗A抗B抗體效價是遠遠不夠的。病例1：抗M抗體導致孕婦4-5月份

6、流產2例報道應對策略：1 1、血型抗體篩查、血型抗體篩查：流產患者或孕婦初期及孕28-32周普查不規則抗體篩查。2、藥物治療藥物治療 孕婦服用維生素C、維生素E、維生素K，靜脈注射葡萄糖液，吸氧等，可以增強胎兒的抵抗力，防止窒息。苯巴比妥為酶的誘導劑，有促進肝臟清除膽紅素的功能。新生患兒輸白蛋白，能結合膽紅素以預防核黃疸癥。 另外，也有人提出，給孕婦口服菌陳沖劑作為預防措施，對防止流產、早產、死胎及減輕HDN的癥狀可能有某些效果。3 3、血漿交換、血漿交換 應用血細胞分離機進行血漿置換，對已致敏的孕婦降低其抗體效價，把孕婦體內含有與胎兒紅細胞相對應的IgG性質抗體的血漿抽出來，輸入正常人血漿

7、，使抗體效價降低到最低限度以減輕胎兒受害程度。應對策略：應對策略：4 4、提早分娩、提早分娩 孕婦過去若有死胎或黃疸嬰兒史 , 估計本次死胎的可能性增大,再加上孕婦Rh抗體效價在64以上 ,胎兒心音又出現雜音，妊娠后腹圍異常增大時，羊水增多等可考慮提前引產。5 5、宮內輸血、宮內輸血 Liley于1963年根據紅細胞注入腹腔后,可經過腹腔間皮細胞間的小孔進入淋巴管然后進入血循環 ,不影響紅細胞壽命的研究而采用宮內輸血的方法。此法可防止胎兒貧血,減少死胎。6 6、對有抗體的孕婦需要特殊備血做準備、對有抗體的孕婦需要特殊備血做準備。例如抗E抗體的孕婦需要輸E抗原陰性的血，需要提前備血。 附：宮內輸

8、血附：宮內輸血1、發展簡史：宮內輸血有40余年的發展史。1963年，Liley首次采用X線羊膜腔胎兒造影法將紅細胞輸入胎兒腹膜腔內，治療嚴重Rh溶血性貧血獲得成功。直到1985年后，臍靜脈輸血開始用于臨床。1986年Jacquetin在B超引導下經胎兒臍靜脈換血成功。結論：經臍靜脈輸血可以準確評估貧血程度、輸血量，糾正胎兒貧血，減輕胎兒水腫，目前已成為最佳且成熟的治療胎兒宮內血型不合溶血性貧血的主要方法。宮內輸血宮內輸血2、宮內輸血目的、宮內輸血目的：為了在出生前防止胎兒水腫，保證新生兒存活的基礎上盡可能延長胎齡（臨床上一般至妊娠36-37周），盡可能減少其他侵入性操作，避免胎兒流產的風險。3

9、、指征、指征：各種原因引起的胎兒嚴重貧血和血小板減少癥。4、評估辦法、評估辦法：抗體效價，超聲結果（胎兒大腦中動脈超聲檢查）及羊水檢查三、母嬰血型不合新生兒溶血病三、母嬰血型不合新生兒溶血病 新生兒溶血病（簡稱HDN）是指母嬰血型不合，胎兒和新生兒的紅細胞被母親的IgG血型抗體包被，并在嬰兒的網狀內皮系統內受到破壞的免疫性溶血性疾病。 凡是以IgG性質出現的血型抗體都可以引起新生兒溶血病，以ABO系統最常見，其次為Rh系統，其它血型系統不合溶血病如Kidd、MN、Duffy等也有報道，但極少見。抗P1、抗Lea、Leb等屬IgM性質，不能通過胎盤，故不會產生HDN。母嬰血型免疫學作用圖解胎兒通

10、過胎盤與母體交換物質，包括紅細胞。陽性紅細胞母體血液循環侵入母體的陽性紅細胞胎兒血液循環經胎盤出血經胎盤出血母體血液循環母體血液循環中存在的抗體可以通過胎盤進入胎兒血液 來自母體的抗體結合到胎兒陽性紅細胞上胎兒血液循環胎兒期母體肝臟幫助胎兒處理的絕大多數游離膽紅素。 出生后的新生兒膽紅素積累在體內。可造成嚴重新生兒溶血的抗體ABO系統Rh系統（D,E,c,Ce,cE,e,C)Kell系統(K and k), Duffy系統(Fya), Kidd系統(Jka and Jkb),MNSs系統(M, N, S, and s) 2、ABO-HDN的特點ABO血型不合新生兒溶血病是由于母嬰ABO血型不合

11、，母體的IgG抗A或抗B經過胎盤進入胎兒血循環破壞胎兒紅細胞引起HDN。由于自然界中廣泛存在著A型和B型物質，如寄生蟲感染、預防接種等都可以使孕婦產生免疫性抗A及抗B抗體，即孕婦體內可以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以ABO系統新生兒溶血病可以在第一胎就發病。由于ABO HDN的發病程度與母體內IgG抗A、抗B的效價有一定相關性。因此，可以定期檢測孕婦體內IgG抗A（B）的效價來判斷胎兒的受害情況，如果母體內IgG抗A（B）效價隨著孕期增加而增長，提示胎兒受害的可能性增大。患兒出生后第二天出現黃疸，5天達高峰，一般有貧血，肝脾腫大等癥狀，嚴重者可引起核黃疸，智力低下或胎兒水腫。ABO-HDN的嚴

12、重性抗A不換血換血例數抗B不換血換血例數數據來自上海兒童醫院近10年總結資料3、Rh-HDN的特點初次免疫： 1 mL Rh(+)RBCs可以使15% Rh(-)孕婦免疫 250ml Rh(+)RBCs可以使70% Rh(-)孕婦免疫26月后產生可檢出的抗體第一胎通常不受害 3、Rh-HDN的特點1、大部分Rh HDN 發生在母親是Rh陰性的情況，抗體種類有抗D、抗cD、抗DE、抗CD、抗CDE等，漢族人中大約60%與抗D有關。2、Rh HDN也可發生在Rh陽性的母親，這是由于母、嬰的C、c、E、e等抗原不合所產生免疫反應的結果，漢族人Rh HDN 中約37%與抗E有關，其它抗體引起的HDN機

13、率較低。3、Rh陽性的Du型人也可產生抗D；母親為Rh陰性，胎兒為Du型也可發生Rh HDN。4、患兒出現黃疸的時間早，病情一般較重，易出現貧血、黃疸（核黃疸）、肝脾腫大，甚至水腫等癥狀，如果不及時治療可引起新生兒死亡。近年引起HDN的Rh抗體數據來自上海兒童醫院122例引起H D N 的 Rh系統抗 體例引起H D N 的 Rh系統抗 體73%22%2%2%1%抗D抗E (Ec)Anti-c抗C (Ce)Anti-CcEe新生兒溶血輸血和換血血源選擇新生兒溶血輸血和換血血源選擇ABO的HDN：選擇O型洗滌紅細胞加AB型新鮮冰凍血漿。Rh系統的HDN:選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒的懸浮

14、紅細胞或洗滌紅細胞加與患兒ABO血型相同的新鮮冰凍血漿。Rh合并ABO-HDN：Rh血型同母親O型洗滌紅細胞，加AB型血漿。新生兒配血注意事項新生兒配血注意事項1、當母嬰的ABO血型配合時，采用母親血清作主側配血試驗。2、 當母、嬰的ABO不配合，患兒血清游離抗體試驗又為陰性時，應以患兒的紅細胞放散液代替血清作主側配血。3、當患兒紅細胞的直接抗球蛋白試驗為陽性時，次側配血試驗陽性不作為配血禁忌考慮，只求主側配合即可。四、病例介紹四、病例介紹 病例病例2 2 抗抗E+cE+c抗體導致新生兒溶血病，抗體導致新生兒溶血病，E E抗原漏檢抗原漏檢導致換血失敗。導致換血失敗。當時患兒血紅蛋白81g/l，

15、膽紅素902.9umol/l ；患兒在當地醫院換過血，換血后膽紅素有所下降之后又迅速上升。經過一系列的檢測后發現該患兒的血清中有復合抗體E+c抗體。對比在當地的檢查報告單發現，當地只檢測到c抗體，漏檢E抗體導致換血失敗。患兒換血后效果較好，病情得到了有效控制，膽紅素從902.9umol/l降到了246.5umol/l；血紅蛋白從81g/l升到了121g/l，患兒終于得救 。四、病例介紹病例病例3 抗抗K抗體導致的新生兒溶血病抗體導致的新生兒溶血病漢族人群首漢族人群首次報道次報道 患兒貧血較重，膽紅素高。經試驗發現該患兒的試驗結果與普通患兒不同，雖試驗結果較輕，但臨床癥狀較重，經進一步試驗又發現

16、進口的抗篩細胞和國產的普細胞結果不相符。在歐美Kell和ABO、Rh被并列為3大血型系統,在輸血中具有較重要的意義，抗-K、抗-k都會引起嚴重的溶血性輸血反應和新生兒溶血病。白種人中大約9%是K陽性，因而在西方國家K抗原鑒定是作為獻血者和患者血型檢查的常規項目，亞洲人群中大多都忽略不計。一般認為中國漢族人K抗原頻率幾乎為零，因此國產的普細胞中沒有K抗原的細胞，無法鑒定出該抗體。四、病例介紹病例4、因正反定型不符發現cisAB罕見血型一例cisABcisABcisABoo病例介紹病例5 高效價抗D遮斷RhD抗原一例報道新生兒出生一天，高膽紅素血癥，黃疸嚴重，臨床血型檢測為Rh陰性，母親為Rh陰性。四、四、病例