1、老年人貧血天津醫科大學保健醫療部2貧血 貧血：是指人體外周血紅細胞容量臧少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。由于紅細胞容量測定較復雜。 是指循環血單位容積內血紅蛋白的濃度（Hb），紅細胞計數(RBC) 低于相同年齡、性別和地區的正常值。 在我國海平面地區， 成年男性Hb120g/L， 成年女性（非妊娠）Hb110g/L， 孕婦Hb100g/L就有貧血。 RBC（男）：4.0-5.51012/L,（女）：3.5-5.01012/L紅系造血紅系造血原幼紅細胞早幼紅細胞中幼紅細胞晚幼紅細胞紅系造血網織紅細胞紅細胞紅細胞膜血紅蛋白的結構血紅蛋白的結構紅細胞的無氧酵解戊糖磷酸途徑貧血疾病分類遺傳性

2、球形紅細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥遺傳性口形紅細胞增多癥、棘刺紅細胞增多癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥丙酮酸激酶缺乏癥其他遺傳性紅細胞酶病珠蛋白生成障礙性貧血異常血紅蛋白鐮狀細胞綜合征及其他血紅蛋白病新生兒溶血病化學、物理因素及生物毒素所致溶血性貧血感染所致溶血性貧血機械因素所致溶血性貧血陣發性睡眠性血紅蛋白尿免疫性溶血性貧血缺鐵性貧血巨幼細胞貧血慢性病貧血鐵粒幼細胞貧血先天性骨髓造血衰竭急性造血功能停滯再生障礙性貧血純紅細胞再生障礙性貧血骨髓增生異常綜合癥貧血疾病分類（一）紅細胞生成減少功能正常數量足夠的造血細胞充足的造血原料適于造血的骨髓微環境恰當的造血調節因子分泌再生障礙性貧血純紅

3、細胞再生障礙性貧血先天性骨髓造血衰竭缺鐵性貧血巨幼細胞貧血慢性病貧血急性造血功能停滯貧血疾病分類（二）紅細胞破壞過多紅細胞內在缺陷所致溶血性貧血紅細胞膜異常：遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥遺傳性口形紅細胞增多癥遺傳性棘刺紅細胞增多癥陣發性睡眠性血紅蛋白尿紅細胞酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏癥 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥其他遺傳性紅細胞酶病珠蛋白和血紅素合成異常：地中海貧血卟啉病貧血疾病分類（二）紅細胞破壞過多.紅細胞外部因素所致溶血性貧血 新生兒溶血病 免疫性溶血性貧血 化學、物理因素及生物毒素所致溶血性貧血 感染所致溶血性貧血 機械因素所致溶血性貧血：血管壁受到反復擠壓如行軍性血紅

4、蛋白尿 貧血疾病分類（三）失血性貧血主訴 頭疼、頭暈、耳鳴 活動后心慌、氣喘 周身乏力、食之無味 腳腫問診精神情緒改變精神情緒改變 咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、發熱發熱義齒、偏食、吞咽困難、義齒、偏食、吞咽困難、反酸、腹痛、便秘反酸、腹痛、便秘/腹瀉腹瀉（次數、性狀）（次數、性狀）眩暈眩暈、暈厥暈厥心前區、后背部疼痛心前區、后背部疼痛尿量減少、尿色改變（尿量減少、尿色改變（肉眼血尿、濃茶尿、肉眼血尿、濃茶尿、醬油色尿、睡眠后）醬油色尿、睡眠后）關節疼痛、皮疹、關節疼痛、皮疹、手足麻木、行走不穩手足麻木、行走不穩 系統回顧 甲狀腺疾病 慢性咳喘 高血壓、冠心病、糖尿病 慢性胃炎、十二指腸球炎/潰瘍、

5、手術、胃鏡、腸鏡 慢性腎病 風濕免疫疾病 肝炎、結核、手術、外傷、輸血史、長期用藥史、放射性/化學物質接觸史查體體溫： 心率： 呼吸： 血壓：發育正常，營養中等（差），體型正常（消瘦），神清語利（抑郁、淡漠、反應遲鈍），查體合作。貧血貌，周身皮膚黏膜未見黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，3:3mm，對光反射存在，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音（肺動脈瓣或心尖區可聽到中等響度的吹風樣收縮期雜音），腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常存在，脊柱四肢無畸形，

6、雙下肢不腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查 心電圖：血紅蛋白低于60g/L,約30%的患者低電壓、ST段壓低、T波平坦倒置，嚴重者甚至可有QT時間延長、心房顫動等。 血常規+分類+網織紅細胞+凝血功能 尿常規+鏡檢 便常規+潛血輔助檢查 肝、腎功能+電解質+血糖 血液三項 鐵四項 促紅細胞生成素水平（EPO） 免疫全項+風濕抗體 腫瘤全項 甲狀腺功能 骨穿+骨髓活檢老年貧血的臨床特點 對貧血的耐受能力減低：由于老年人各器官功能減退，老年人的多病性，同時患有心、腦或其他器官疾病，輕、中度貧血也可以出現重或很重的臨床癥狀。 對貧血的應激能力減低：造血組織容量減少（紅骨髓減少、黃骨髓增加），

7、在應激狀態下（外傷、手術等大量失血），應激造血的能力明顯減低。 繼發于其他疾病多見：占80%，感染、炎癥、腫瘤、慢性肝病、腎功能不全，急性或慢性失血。老年貧血的臨床特點 由于老年人的多病性，對慢性起病的貧血多被其他疾病所掩蓋。易造成漏診或誤診。 有一部分老年人，特別是高齡老人，貧血可能查不出原因：EPO減少所致。 老年人貧血可表現精神癥狀：抑郁、淡漠、無欲、反應遲鈍。鐵代謝 血清鐵：生理狀態下，轉鐵蛋白僅1/3與鐵結合，這部分鐵稱血清鐵。男性：1130 umol/L；女性：927umol/L。 鐵代謝轉鐵蛋白：transferrin，每一分子TRF可結合兩個三價鐵原子。TRF在急性時相反應中往

8、往降低。因此在炎癥、惡性病變時常隨著白蛋白、前白蛋白同時下降。在慢性肝疾病及營養不良時亦下降，因此可以作為營養狀態的一項指標。總鐵結合力：血漿中所有轉鐵蛋 白結合點構成血漿總鐵結合力（TIBC) 鐵代謝 鐵蛋白：水溶性的氫氧化鐵磷酸化合物與去鐵蛋白結合而成。鐵代謝鐵代謝 轉鐵蛋白受體：TfR 細胞膜受體 原紅細胞上可有800 000個TfR 網織紅細胞只有100 000個TfR 成熟紅細胞無TfR鐵代謝缺鐵性貧血缺鐵性貧血 臨床表現：口角炎、舌乳頭萎縮、舌炎，匙狀指甲（反甲），食欲減退、惡心，吞咽困難及便秘。 非貧血癥狀：兒童生長發育遲緩或行為異常，煩躁易怒、上課注意力不集中。異食癖，冰塊、粘

9、土、淀粉。 皮膚黏膜蒼白、毛發干枯、口唇角化、反甲失光澤、易碎裂。缺鐵性貧血診斷實驗室檢查：實驗室檢查：一. 血象：呈小細胞低色素性貧血。 平均紅細胞體積（MCV）低于80fl， 平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）小于27pg， 平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）小于0.32。 血片中可見紅細胞體小、中心淺染區擴大。網織紅細胞計數多正 常或輕度增高。白細胞和血小板計數可正常或減低。二. 骨髓象：增生活躍或明顯活躍；以紅系增生為主，粒系、巨核系 無明顯異常；紅系中以中、晚幼紅細胞為主，其體積小、核染色 質致密、胞漿少、邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良表現（“核 老漿幼”）。缺鐵性貧血診斷缺鐵性貧血診

10、斷 三. 鐵代謝：骨髓涂片用亞鐵氰化鉀（普魯士蘭反應）染色后，在骨髓小粒中無深藍色的含鐵血黃素顆粒，在幼紅細胞內鐵小粒減少或消失，鐵粒幼細胞少于0.15； 血清鐵蛋白降低 14g/L； 血清鐵降低 64.44mol/L， 轉鐵蛋白飽和度降低（50mg/dl，（9-20）mg/dl 肌酐清除率40ml/min即可出現貧血。病因與發病機制（1）腎臟的內分泌功能衰竭致使EPO分泌減少。 EPO主要由腎小管外周的毛細血管內皮細胞受缺氧刺激產生，少部分（約10%）由腎外器官（主要是肝臟）分泌。 EPO促進骨髓多能干細胞向紅系祖細胞和原始紅細胞分化，加速紅細胞的分裂與增殖，加快網織紅細胞的成熟與釋放，促進

11、血紅蛋白的合成。病因與發病機制 EPO分泌是慢性腎衰竭發生貧血的最重要的原因。 EPO分泌減少與下列因素有關： 腎衰竭時腎組織彌漫性損害，功能性腎單位減少 酸中毒使氧離曲線右移，氧合血紅蛋白在腎臟釋放氧增加，腎臟缺氧相對減輕，而缺氧是EPO分泌的主要刺激因素，因此導致EPO分泌減少。病因與發病機制EPO抑制因子增多：腎臟在分泌EPO的同時還產生一種抑制因子，與EPO結合形成復合物，腎衰時，此種抑制因子增多，使EPO在血中不易與其解離，活性EPO減少。造血系統對EPO的反應減低：慢性腎衰患者EPO盡管在某一階段高于正常人，但仍存在較嚴重的貧血，說明造血細胞對EPO反應低下。病因與發病機制 慢性腎

12、衰竭患者血中EPO分為兩種：相對減少：指患者血中EPO水平高于正常人，但低于相同程度貧血的缺鐵性貧血患者，此種情況見于早、中期慢性腎衰竭患者。絕對減少：血中EPO明顯降至低值，見于晚期腎衰竭患者，其腎臟功能性腎單位受到破壞，使EPO產生明顯減少。病因與發病機制腎臟排泄功能衰竭使紅細胞的破壞增多，紅細胞壽命縮短。排泄功能衰竭時還可出現出血傾向，約有1/3至1/2患者出現紫癜、消化道及泌尿生殖道出血。血液稀釋營養障礙：缺鐵、葉酸、蛋白質合成下降 臨床表現 貧血可為腎病首發癥狀 但也有患者貧血癥狀被原發腎臟疾病癥狀所掩蓋。 貧血程度與腎臟原發疾病無關，但與腎衰程度粗略相關，血紅蛋白與肌酐、肌酐清除率

13、(CCr)的相關關系在腎功能為正常人的70%以上時，貧血與腎衰竭相關表現并不明顯，而在腎功能降至正常值70%以下時，血紅蛋白與CCr明顯相關。腎性貧血的檢查流程溶血性貧血 溶血性貧血(hemolytic anemia)：指紅細胞破壞加速，而骨髓造血功能代償不足時發生的一類貧血。 骨髓具有正常造血6-8倍的代償能力，如果骨髓增加紅細胞生成，足以代償紅細胞的生存期縮短，則不會發生貧血，這種狀態稱為“溶血”或代償性溶血性疾病。溶血性貧血常伴有黃疸，稱為“溶血性黃疸”。溶血性貧血紅細胞自身異常所致的溶血性貧血1紅細胞膜異常（1）遺傳性紅細胞膜缺陷，如遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥、遺傳性

14、棘形細胞增多癥、遺傳性口形細胞增多癥等。（2）獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異常，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。2遺傳性紅細胞酶缺乏（1）戊糖磷酸途徑酶缺陷，如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥等。（2）無氧糖酵解途徑酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏癥等。此外，核苷代謝酶系、氧化還原酶系等缺陷也可導致溶血性貧血。溶血性貧血紅細胞自身異常所致的溶血性貧血3遺傳性珠蛋白生成障礙（1）珠蛋白肽鏈結構異常：不穩定血紅蛋白病，血紅蛋白病S、D、E等。（2）珠蛋白肽鏈數量異常：地中海貧血。4血紅素異常（1）先天性紅細胞卟啉代謝異常如紅細胞生成性血卟啉病，根據生成的卟啉種類，又分為原卟啉

15、型、尿卟啉型和糞卟啉型。（2）鉛中毒影響血紅素合成可發生溶血性貧血。溶血性貧血紅細胞外部異常所致的溶血性貧血1免疫性溶血性貧血（1）自身免疫性溶血性貧血(AIHA)溫抗體型或冷抗體型（ 冷凝集素型、D-L抗體型）；原發性或繼發性（如SLE 、病毒或藥物等）。（2）同種免疫性溶血性貧血如血型不符的輸血反應、新生 兒溶血性貧血等。溶血性貧血紅細胞外部異常所致的溶血性貧血2血管性溶血性貧血（1）微血管病性溶血性貧血如血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒癥 綜合征（TTP/HUS）、彌散性血管內凝血（DIC）、敗血癥等。（2）瓣膜病如鈣化性主動脈瓣狹窄及人工心瓣膜、血管炎等。（3）血管壁受到反復擠壓如行軍

16、性血紅蛋白尿。3生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病等。4理化因素：大面積燒傷、血漿中滲透壓改變和化學因素如苯肼、亞 硝酸鹽類等中毒，可因引起獲得性高鐵血紅蛋白血癥而溶血。溶血性貧血臨床表現 急性溶血性貧血：短期內在血管內大量溶血。起病急驟，臨床表現為嚴重的腰背及四肢酸痛腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰，隨后高熱、面色蒼白和頭痛、嘔吐、寒戰，隨后高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿、黃疸血紅蛋白尿、黃疸。嚴重者出現周圍循環衰竭周圍循環衰竭和急性腎衰竭和急性腎衰竭。 慢性溶血性貧血：有貧血、黃疸、脾大貧血、黃疸、脾大。長期高膽紅素血癥可并發膽石癥膽石癥和肝功能損害肝功能損害。 髓髓外造血可致肝、脾大外造血可致肝

17、、脾大。溶血性貧血診斷 1詳細詢問病史了解有無引起溶血性貧血的物理、機械、化學、感染和輸血等紅細胞外部因素。如有家族貧血史，則提示遺傳性溶血性貧血的可能。2有急性或慢性溶血性貧血的臨床表現，實驗室檢查有紅細胞破壞增多或血紅蛋白降解、紅系代償性增生和紅細胞缺陷壽命縮短三方面實驗室檢查（紅細胞滲透脆性試驗、血紅蛋白電泳）的依據并有貧血，此時即可診斷溶血性貧血。溶血性貧血診斷3溶血主要發生在血管內：提示異型輸血，PNH，陣發性 冷性血紅蛋白尿等溶血性貧血的可能較大； 溶血主要發生在血管外：提示自身免疫性溶血性貧血， 紅細胞膜，酶，血紅蛋白異常所致的溶血性貧血機會較 多。4抗人球蛋白試驗（Coombs

18、試驗）陽性者考慮溫抗體型 AIHA。陰性者考慮 Coombs試驗陰性的溫抗體型自身免疫性溶血性貧血； 非自身免疫性的其他溶血性貧血。5. 冷凝集素試驗：冷抗體型AIHA。溶血性貧血治療 病因治療： 冷型抗體自體免疫性溶血性貧血應注意防寒保 暖； 蠶豆病患者應避免食用蠶豆和具氧化性質的藥物； 藥物引起的溶血，應立即停藥； 感染引起的溶血，應予積極抗感染治療。 溶血性貧血治療 糖皮質激素和其他免疫抑制劑 如自體免疫溶血性貧血、新生兒同種免疫溶血病、陣發性睡眠性血紅蛋白尿等：每日強的松1mg/kg，每日清晨頓服，或氫化考的松每日、甲潑尼龍靜滴，如自體免疫溶血性貧血可用環磷酰胺等。溶血性貧血治療 脾切除術 適應證： 遺傳性球形紅細胞增多癥脾切除有良好療效； 地中海貧血伴脾功能亢進者可作