1、內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）食道解剖食道解剖 食管的大部分位于胸腔，食管壁分為粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜。其中食管缺乏漿膜層的覆蓋，只有薄薄的一層外膜。 主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤等。臨床上最常見的 是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最為罕見。 食管的平滑肌瘤是一種較常見的食管良性腫瘤，起源于固有肌層的食管平滑肌瘤消化道黏膜下腫瘤消化道黏膜下腫瘤(SMT) 消化道黏膜下腫瘤(SMT)：泛指一類來源于黏膜以下組織的腫瘤，主要包括起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層的腫瘤。主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤等。臨床上最常見

2、的是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最為罕見。食道腫瘤治療發(fā)展及比較食道腫瘤治療發(fā)展及比較以前，胸外科的開胸手術(shù)才能摘除，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復期長。ESD 主要用于粘膜和粘膜下層病變的切除，很少用于切除源于固有肌層的粘膜下腫物，因為穿孔概率極高，一旦穿孔閉合難度較大。現(xiàn)在，內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）用于食管的平滑肌瘤的微創(chuàng)治療。但該手術(shù)操作難度大，目前國內(nèi)僅有少數(shù)三甲醫(yī)院開展了該項技術(shù)。食道腫瘤治療發(fā)展及比較食道腫瘤治療發(fā)展及比較相對于ESE技術(shù)，STER技術(shù)治療起源于固有肌層的SMTs穿孔發(fā)生率低，即使術(shù)中在挖除腫瘤后發(fā)生穿孔，也能通過內(nèi)鏡下關(guān)閉隨道口以有效防止氣體及消化液的外漏，最終確保手術(shù)

3、的安全。食道食道ESD的優(yōu)缺點的優(yōu)缺點ESD ：可以用于治療最大直徑在5cm左右的SMT。然而，由于食道內(nèi)的操作空間小，且外層只有一層外膜，沒有漿膜，故采用ESD技術(shù)治療此類腫瘤時，對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，如果發(fā)生穿孔且黏膜缺損不能完全閉合，將發(fā)生嚴重的并發(fā)癥食道瘺。POEMPOEMPOEM（經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)）是一種新進應用于臨床的治療賁門失弛緩癥（AC）的技術(shù)，治療原理是利用經(jīng)口內(nèi)鏡下隧道技術(shù)實現(xiàn)食管內(nèi)環(huán)肌的部分離斷，達到降低LESP的目的。STER的出現(xiàn)的出現(xiàn)STER（內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)）是在經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切斷術(shù)（POEM）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療新技術(shù)，也

4、是ESD技術(shù)的延伸，ESD技術(shù)是STER的基礎(chǔ)而是將胃鏡伸入粘膜和肌層間的空間（像一個被打開的隧道）進行操作，適用于食管中下段及胃的粘膜下良性腫瘤（3cm）的切除。STER技術(shù)優(yōu)點技術(shù)優(yōu)點STER技術(shù)可以一次性完整剝離腫瘤，同時創(chuàng)傷小，保持消化道的完整性，避免術(shù)后出現(xiàn)消化道漏和胸腹腔繼發(fā)感染。術(shù)后患者恢復快，住院時間短，醫(yī)療費用低，且具有與外科手術(shù)相同的治療效果。特別適用于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的患者。比較比較 與ESD或內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)相比，STER避免了食道黏膜缺損和手術(shù)創(chuàng)面位在同一水平面，從而減少了遲發(fā)性穿孔和發(fā)生食道瘺的可能性，增加了手術(shù)的安全性。 由于隧道大小的

5、限制，這一手術(shù)的適應證仍然控制為3cm以下、食道來源的固有肌層SMT。比較比較STER 能夠充分切開瘤體表面的肌層并暴露出白色的瘤體，再結(jié)合透明帽的純性分離，可較迅速地完整剝離出腫瘤而無明顯出血；而內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）除創(chuàng)面大、分離時粘膜下血管易出血外，將瘤體與整合在一起的黏膜、黏膜下、表面肌層分離是比較困難而費時的，也難以保證外膜的完整性。用物準備用物準備 Olympus 260主機，GIF-Q260J治療胃鏡（有附送水功能），先端透明帽、內(nèi)鏡下注射針、IT2刀、 650刀（dual knife, KD-650L), HOOK刀、熱凝鉗、氬離子血裝凝固術(shù)(APC，ERBE), CO2氣

6、泵等。此外還需要10%甘油果糖，靛胭脂溶液等。手術(shù)準備手術(shù)準備 全部患者均于手術(shù)室行氣管插管下全身靜脈麻醉。術(shù)前30分鐘預防性經(jīng)靜脈給予抗生素，術(shù)中行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，輔以C02氣泵充氣。方法方法 STER技術(shù)治療，手術(shù)方法如下：（1)生理鹽水沖洗食道后標記病變；（2)距病變口側(cè)46cm行黏膜下注射，縱行切開黏膜層至黏膜下層；（3)建立黏膜下隧道以完全暴露瘤體；（4)游離并完整切除腫瘤；（5)鈦夾關(guān)閉隧道口。具體操作具體操作（1）在距腫瘤口側(cè)46cm處行點膜下注射甘油果糖+館胭脂形成點膜隆起，以使觀膜層與點膜下層充分分離。（2)應用650刀做約2cm的縱行切口，打開點膜層至點膜下層，

7、換用IT2刀分離并建立點膜下險道至完全暴露瘤體。隧道一般終止于腫瘤遠側(cè)12cm,以提供滿意的內(nèi)鏡視野和足夠的操作空間。具體操作具體操作（3）術(shù)中有小的出血隨時予以腎上腺素生理鹽水沖洗，暴露的血管用熱活檢鉗燒灼。（4）反復黏膜下注射后行縱/橫切口，并逐漸分離即形成隧道結(jié)構(gòu)，黏膜面較正常隧道蒼白無血管網(wǎng)，對側(cè)面非固有肌層為富含血管網(wǎng)的粘膜下層，無需分離即達腫瘤局部隆起處，逐漸分離黏膜下層與瘤體表面肌層。具體操作具體操作（5)若食管外膜完整，給予抗生素沖洗隧道，盡可能吸除食道內(nèi)的氣體及液體，然后用鈦夾由遠至近逐步完全封閉隧道口，并留置胃腸減壓管。（6）常規(guī)使用抗生素。術(shù)后注意監(jiān)測基本生命體征，給予胃

8、腸減壓管引流建立隧道目的建立隧道目的1. 縮小創(chuàng)面；2.造成消化道管壁的進出口異位。當完整切除病變而又無法避免管壁穿孔時，因為黏膜下隧道的開口處到外穿孔處尚有一定的距離，同時穿孔處表面的黏膜是完整的，所以只需閉合隧道開口，就不必擔心出現(xiàn)全層穿孔及由其引起的縱隔、胸腔感染。STER 的關(guān)鍵點的關(guān)鍵點1.術(shù)前EUS檢查：通過EUS能夠較準確地評估腫瘤的大小、來源及與管壁各層的相互關(guān)系，同時還能根據(jù)瘤體的回聲特點判斷其基本組織學、性質(zhì)。2.腫瘤表面黏膜需保持完整：如腫瘤表面粘膜潰瘍形成，第一是不能將腫瘤表面的點膜與瘤體完全分離，第二是若食管壁外膜穿孔則與潰蕩黏膜處于同一水平，隧 道不易完全封閉而造成

9、縱膈感染。完整的表面點膜是決定術(shù)后險道完全封閉的前提，是STER術(shù)最基本的要求或者說是本質(zhì)的要求。STER 的關(guān)鍵點的關(guān)鍵點。3.瘤體位置：因建立隧道目的是保證瘤體表面黏膜完整、瘤體分離切除時有一定的操作空間，且即使因瘤體較深較大而外膜穿孔不可避免，也由于隧道上口距離瘤體有2-3cm的距離，只需封好隧道開口，即可避免縱膈感染或氣胸及縱膈氣腫。因此腫瘤上緣距離食管上口要有一定的空間。距門齒20cm及以下建立險道上口操作較容易，30cm以下操作位置感及空間感舒適；18cm及以上則由于上食管括約肌的影響，操作空間及位置均明顯受限，操作難度大，瘤體分離及封閉隧道上口將非常困難。隧道上口距瘤體上緣最短距

10、離不宜少于2-2. 5cm。STER 的關(guān)鍵點的關(guān)鍵點4.C02氣泵的使用：STER術(shù)中、術(shù)后食道內(nèi)的空氣不僅會穿過固有肌層間隙從而引起縱隔和皮下氣腫或氣胸，甚至會進入血液引起空氣栓塞等致命后果。C02是機體新陳代謝的正常產(chǎn)物，容易經(jīng)肺泡排出。因此在使用C02氣栗的情況下，用C02替換空氣，可避免出現(xiàn)以上問題，即使出現(xiàn)，術(shù)后的吸收恢復也快。操作圖譜操作圖譜A: 內(nèi)鏡下見距食管3840 cm見一粘膜下隆起, 表面光滑B: 超聲內(nèi)鏡檢查提示腫瘤起源于食管固有肌層操作圖譜操作圖譜 C: 于腫瘤口側(cè)以上5 cm切開一縱行切口, 建立粘膜下隧道開口D: 內(nèi)鏡進入粘膜下隧道后繼續(xù)往腫瘤側(cè)剝離，暴露腫瘤操作

11、圖譜操作圖譜E: 沿腫瘤周邊逐步剝離腫瘤周邊組織 F: 腫瘤完整剝離操作圖譜操作圖譜G: 腫瘤取出后, 觀察粘膜下隧道內(nèi)有無出血、穿孔 H: 多枚鈦夾封閉縱行隧道開口操作圖譜操作圖譜I: 再次觀察食管腫瘤表面粘膜, 見腫瘤切后隆起消失J: 取出腫瘤1cm3cm并發(fā)癥并發(fā)癥1.頭頸部皮下氣腫和縱隔氣腫 常見，危害小且容易吸收。2.縱隔、胸腔感染，發(fā)生率很低，但由于食管并非無菌管道，切開黏膜層至建立粘膜下隧道的過程中可能會造成感染。3.遲發(fā)性出血 必要時可預防性給予止血藥物。由于黏膜層切口較小，且病灶創(chuàng)面不存在表面點膜的缺損，基本不受消化液腐燭和吞咽摩擦的影響，愈合也較快。4.瘢痕性狹窄和食管漏 幾率不高。術(shù)后護理術(shù)后護理飲食：禁