1、腹膜透析相關腹膜炎腹膜透析相關腹膜炎診斷與治療診斷與治療 腹膜透析 是腎臟替代治療的重要手段之一。1 1 中華醫學會腎臟病分會編寫了 腹膜透析標準操作規程2010版2 2腹膜透析相關腹膜炎是腹膜透析最常見的并發癥，也是導致腹膜透析技術失敗和患者死亡的主要原因。 腹膜透析治療過程中由于接觸污染、腹膜透析治療過程中由于接觸污染、 胃腸道感染、導管相關性感染、醫源胃腸道感染、導管相關性感染、醫源 性操作等原因導致致病原進入性操作等原因導致致病原進入 腹腔引起的急性感染性炎癥。腹腔引起的急性感染性炎癥。1 1定義定義膜透析相關性膜炎膜透析相關性膜炎腹膜透析患者具備以下3項中的2項或以上可診斷腹膜炎一、

2、診斷標準透出液細胞分類計數透出液微生物培養透出液涂片革蘭染色血培養透出液標本的留取實驗室檢查實驗室檢查1.懷疑腹膜炎立即取標本送檢（以首袋出現渾濁的透析液為佳）懷疑腹膜炎立即取標本送檢（以首袋出現渾濁的透析液為佳）透出液標本的留取透出液標本的留取2.標本應送檢細胞計數分類、革蘭氏染色、微生物培養標本應送檢細胞計數分類、革蘭氏染色、微生物培養 3.就診時為干腹，需注入至少就診時為干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹腹膜透析液留腹1-2小時再引流小時再引流1.透出液細胞分類計數中白細胞總數大于透出液細胞分類計數中白細胞總數大于100106/L,N50%表明存在炎癥，腹膜炎可能性大表明存在炎癥，腹膜炎

3、可能性大透出液細胞分類計數透出液細胞分類計數 2.中性粒細胞比例超過中性粒細胞比例超過50%，即使白細胞總數小于，即使白細胞總數小于100106/L，仍應高度考慮腹膜炎仍應高度考慮腹膜炎常規方法為取常規方法為取5-10ml透出液直接注入血培養瓶透出液直接注入血培養瓶透析液的生物學培養透析液的生物學培養 取取50ml透出液透出液3000轉轉/分離心分離心15分，分，去沉淀物加入去沉淀物加入3-5ml生理鹽水懸浮后再接種生理鹽水懸浮后再接種12345乳糜性腹水乳糜性腹水腹腔腹腔惡性腫瘤惡性腫瘤急腹癥：急腹癥：急性膽囊炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性闌尾炎急性闌尾炎消化道潰瘍消化道潰瘍穿孔、腸梗

4、穿孔、腸梗阻、腎絞痛阻、腎絞痛等等化學性腹膜化學性腹膜炎、炎、嗜酸性嗜酸性粒細胞增多粒細胞增多性腹膜炎性腹膜炎血性腹膜炎血性腹膜炎鑒別診斷鑒別診斷治療一旦確診應立即開始抗感染治療 經驗性治療經驗性治療2萬古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物1第一代頭孢菌素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物選擇抗生素應覆蓋革蘭陽性和革蘭陰性菌；選擇抗生素應覆蓋革蘭陽性和革蘭陰性菌；針對革蘭陽性：可選擇第一代頭孢菌素或萬古霉素；針對革蘭陽性：可選擇第一代頭孢菌素或萬古霉素；針對革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素；針對革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素；結合本地區、醫院常見病原菌及藥敏情況，結合該患者結合本地區、醫院常見病原菌及藥

5、敏情況，結合該患者既往腹膜炎用藥史，選擇藥物既往腹膜炎用藥史，選擇藥物 經驗性治療經驗性治療1.推薦腹腔內使用抗生素；推薦腹腔內使用抗生素；2.可使用連續給藥或者間歇給藥腹腔給藥：可使用連續給藥或者間歇給藥腹腔給藥： a 第一代頭孢建議連續給藥；第一代頭孢建議連續給藥； b 氨基糖甙類和萬古霉素建議間歇給藥；氨基糖甙類和萬古霉素建議間歇給藥； c 長期使用氨基糖甙類藥物可能具有耳毒性并影響腎功能，長期使用氨基糖甙類藥物可能具有耳毒性并影響腎功能， 但在短期內（但在短期內（2周）腹腔內使用安全有效，推薦間歇給藥，周）腹腔內使用安全有效，推薦間歇給藥， 不短于不短于3周。周。 d 頭孢菌素、萬古霉

6、素、氨基糖甙類抗生素可加入同一袋頭孢菌素、萬古霉素、氨基糖甙類抗生素可加入同一袋 腹透液，而氨基糖甙類與青霉素存在配伍禁忌。腹透液，而氨基糖甙類與青霉素存在配伍禁忌。 e 同一袋透析液中加入兩種抗生素應使用不同注射器配藥同一袋透析液中加入兩種抗生素應使用不同注射器配藥3.間歇給藥時抗生素留腹時間至少間歇給藥時抗生素留腹時間至少6小時；小時；4.透出液渾濁程度較重時，可在腹膜透析液中加入肝素（透出液渾濁程度較重時，可在腹膜透析液中加入肝素（500U/L） 經驗性治療經驗性治療2萬古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物1第一代頭孢菌素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物選擇抗生素應覆蓋革蘭陽性和革蘭陰性菌；選擇抗生素應覆

7、蓋革蘭陽性和革蘭陰性菌；針對革蘭陽性：可選擇第一代頭孢菌素或萬古霉素；針對革蘭陽性：可選擇第一代頭孢菌素或萬古霉素；針對革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素。針對革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素。 后續治療后續治療凝固酶陰性葡球菌導致的腹膜相關性腹膜炎的治療凝固酶陰性葡球菌導致的腹膜相關性腹膜炎的治療鏈球菌或腸球菌導致的腹膜相關性腹膜炎的治療鏈球菌或腸球菌導致的腹膜相關性腹膜炎的治療金葡菌導致的腹膜相關性腹膜炎的治療金葡菌導致的腹膜相關性腹膜炎的治療銅綠假單胞菌導致的腹膜相關性腹膜炎的治療銅綠假單胞菌導致的腹膜相關性腹膜炎的治療真菌性腹膜炎的治療真菌性腹膜炎的治療1.獲得微生物培養及獲得微

8、生物培養及藥敏結果后，立即據藥敏結果后，立即據此調整抗生素此調整抗生素2.抗感染治療至少抗感染治療至少2周，周，對重癥或特殊感染需要對重癥或特殊感染需要3周甚至更長周甚至更長 經驗性治療經驗性治療1.致病菌為致病菌為MRSA(耐甲氧西林耐甲氧西林)的金葡菌，預后差，的金葡菌，預后差，應使用萬古霉素腹腔給藥，應使用萬古霉素腹腔給藥，15-30mg/Kg，每，每3-5天一次，持續天一次，持續3周。周。2.鏈球菌感染引起的腹膜炎療效較好，療程一般鏈球菌感染引起的腹膜炎療效較好，療程一般2周；周；3.腸球菌感染引起的腹膜炎較嚴重，療程通常需腸球菌感染引起的腹膜炎較嚴重，療程通常需3周；周；4.凝固酶陰

9、性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易導管內形成生物凝固酶陰性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易導管內形成生物膜，復發多提示導管內可能生物膜形成，推薦在抗感染治療至透出膜，復發多提示導管內可能生物膜形成，推薦在抗感染治療至透出液清亮時，更換腹膜透析導管。液清亮時，更換腹膜透析導管。 經驗性治療經驗性治療5.銅綠假單胞菌應根據藥敏選擇兩種敏感藥物進行治療，銅綠假單胞菌應根據藥敏選擇兩種敏感藥物進行治療，僅有腹膜炎時可選擇他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林的僅有腹膜炎時可選擇他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林的一種聯合口服喹諾酮類治療療程一種聯合口服喹諾酮類治療療程3周；伴有導管相關感周；伴有導管相關感染或者導

10、管感染先于腹膜炎者應拔出導管。染或者導管感染先于腹膜炎者應拔出導管。6真菌性腹膜炎預后差、死亡率高；一旦確診，立即拔管，真菌性腹膜炎預后差、死亡率高；一旦確診，立即拔管，使用敏感抗真菌藥物治療至少使用敏感抗真菌藥物治療至少10天。天。 經驗性治療經驗性治療拔管指針：拔管指針：腹膜炎治療原則：挽救生命、保護腹膜，而非保留腹透導管腹膜炎治療原則：挽救生命、保護腹膜，而非保留腹透導管當抗生素治療效果不佳時，為避免進一步損害腹膜功能，增當抗生素治療效果不佳時，為避免進一步損害腹膜功能，增加真菌腹膜炎風險以及死亡率應盡早拔管。加真菌腹膜炎風險以及死亡率應盡早拔管。難治性腹膜炎、復發性腹膜炎、真菌性腹膜炎

11、、藥物治療無難治性腹膜炎、復發性腹膜炎、真菌性腹膜炎、藥物治療無效的分支桿菌或多種腸道致病菌導致的腹膜炎均需拔管。效的分支桿菌或多種腸道致病菌導致的腹膜炎均需拔管。抗生素治療無效：合理使用抗生素治療抗生素治療無效：合理使用抗生素治療5天癥狀無改善，拔出導管。天癥狀無改善，拔出導管。 經驗性治療經驗性治療重新植管時機：重新植管時機：1. 復發性腹膜炎應在腹膜透析液轉清后再進行重置，同時繼續復發性腹膜炎應在腹膜透析液轉清后再進行重置，同時繼續 抗感染治療；抗感染治療；2.難治性腹膜炎至少拔管后難治性腹膜炎至少拔管后2-3周或以后再行置管周或以后再行置管3.真菌性腹膜炎可能需要更長的時間。真菌性腹膜炎可能需要更長的時間。 腹膜透析相關性腹膜炎專用術語腹膜透析相關性腹膜炎專用術語143再發：腹膜炎痊愈后4周內再次發生，但致病菌不同復發：腹膜炎痊愈后4周內再次發生，致病菌相同或培