1、汕頭大學醫學院第二附屬醫院醫院感染管理質控手冊（醫技/門診）年度科室名稱：醫院感染管理科編制醫院感染管理質控手冊使用說明1、本手冊內容作為科室醫院感染管理工作質量考核、年終評優依據，必須按時如實認真記錄和填寫。2、手冊填寫人為科室醫院感染管理小組成員，科主任和護士長為責任人。每季度結束后7天內應將該季度填寫內容完畢，由科主任及護士長簽字（自查考核表3）確認后，提交醫院感染管理科審核。3、科室醫院感染管理小組每季度至少召開一次例會，對本科室醫院感染管理存在問題進行討論，并提出整改措施。4、科室醫院感染管理小組每季度至少組織一次醫院感染知識培訓，有講義和考核記錄，全年人員參加院感培訓率應達到100

2、%5、科室醫院感染管理小組每季度需組織自查，重點科室2次/季度，非重點科室1次/季度，各自查記錄表的填寫要求見具體頁面說明（重點科室指新生兒病區、ICU、感染科、產科、燒傷整形科、血液病病區、手術室、血透室、微創中心、口腔科、供應室、DSA檢驗科）。6、本手冊按年度編印，每年一冊，每年初更換新冊。手冊由科室監控小組長（科主任或護士長）妥善保管備查。醫院感染管理質控手冊目錄醫院感染管理三級組織機構圖1科室醫院感染管理小組成員1科室醫院感染管理小組職責2科室感控醫師職責2科室感控護士職責3醫務人員醫院感染管理職責3科室醫院感染管理年度工作計劃4第一季度醫院感染管理小組會議記錄6第一季度醫院感染培訓

3、記錄8第一季度醫院感染培訓考核記錄9第一季度醫院感染質量自查記錄11第一季度感控工作完成情況考核15第二季度醫院感染管理小組會議記錄16第二季度醫院感染培訓記錄18第二季度醫院感染培訓考核記錄19第二季度醫院感染質量自查記錄21第二季度感控工作完成情況考核25第三季度醫院感染管理小組會議記錄26第三季度醫院感染培訓記錄27第三季度醫院感染培訓考核記錄29第三季度醫院感染質量自查記錄31第三季度感控工作完成情況考核35第四季度醫院感染管理小組會議記錄36第四季度醫院感染培訓記錄38第四季度醫院感染培訓考核記錄39第四季度醫院感染質量自查記錄41第四季度感控工作完成情況考核45科室醫院感染管理年度

4、工作總結46醫院感染管理三級組織機構圖科室醫院感染管理小組成員組長（科主任/副主任）：副組長（護士長）：感控醫生：感控護士：科室醫院感染管理小組職責各科室主任（或負責人）、護長分別任醫院感染管理小組正、副組長，科室主任或負責人為科室醫院感染管理第一責任人，負責本科室醫院感染管理各項工作。1、臨床科室醫院感染管理小組在科主任、護士長領導下開展工作。2、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科醫院感染特點，制訂管理制度與措施，并組織實施。3、定期檢查本科室院感管理、消毒隔離的有關措施、條例的落實情況，發現問題及時協助解決或向有關領導匯報。4、對醫院感染、多重耐藥菌感染/定植病例及感染環節進行監測

5、，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。5、監督本科室抗感染藥物使用情況。6、組織本科室預防、控制醫院感染知識的學習。做好對保潔人員、配膳員、陪住、探視人員的衛生學知識宣教與管理。7、督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術與標準隔離技術、手衛生。8、完成醫院感染管理委員會和醫院感染管理科交辦的其他工作。科室感控醫師職責1、在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監測、控制計劃的實施。2、對醫院感染因素、環節進行監測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內醫院感染發病率。3、監督和檢查本病區醫師無菌操作、消毒隔離技術的應用和抗菌藥物

6、合理使用情況。4、對疑似和確診醫院感染病例、多重耐藥菌病例，督促及時報告、送檢，根據藥敏試驗結果用藥，并按規定落實消毒隔離工作。5、一旦發生醫院感染暴發和疑似暴發流行趨勢時，應立即通知科主任和醫院感染管理科，積極協助專職人員開展流行病學調查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫院感染的發展和蔓延。6、根據院方規定完成各種醫院感染監測資料的上報工作。7、在科主任領導下，組織開展醫院感染預防控制知識的培訓。8、完成醫院感染管理委員會和醫院感染管理科交辦的其他工作。科室感控護士職責1、監督檢查病房日常和終末消毒、傳染與醫院感染、特殊多重耐菌株感染/定植等病人的隔離消毒管理。2、做好高危、高敏病人的

7、保護性隔離工作。發現病人有醫院感染征象，應及時通報主管醫師。3、做好環境衛生學和消毒滅菌效果采樣等監測，監督、檢查病房消毒藥械配置和使用情況，一次性醫療用品使用和管理情況。4、協助做好對陪住、探視人員的相關衛生、院感控制知識的宣傳和日常管理工作。5、對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，并組織科內護理人員參加有關醫院感染培訓。6、完成醫院感染管理委員會和醫院感染管理科交辦的其他工作。醫務人員在醫院感染管理中的職責1、嚴格執行無菌技術操作規程、消毒滅菌等醫院感染管理的各項規章制度。2、掌握醫院感染診斷標準。3、積極參加預防控制醫院感染知識培訓。4、落實發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查

8、找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告。5、發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷等職業暴露。7、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。科室醫院感染管理年度工作計劃（可另附頁）第_季度醫院感染管理小組會議記錄時間：地點：主持人：參會人員（簽名）：會議內容:（可另附頁）第季度醫院感染培訓記錄培訓時間主講人記錄人參加人員（簽名）培訓主題培訓內容培訓總結（效果評價）第一季度醫院感染培訓考核記錄（醫生）考核主要內容：姓名成績姓名成績姓名成績第一季度醫院感染培訓考核記錄（護士）考核主要內容：姓名成績姓名

9、成績姓名成績第_季度科室醫院感染管理質量自查記錄（1）序號檢查內容項目完成情況月/日月/日1相關制度落實及持續改進科室感染監控小組組織全科培訓、并記錄完整是否是否2科室培訓參加學習人員90%U上是否是否3提問參加培訓者相關內容，已正確掌握培訓要點是否是否4耐藥菌感染/定植患者管理直接接觸患者器具、儀器等專用，患者離開后擦拭消毒是否是否5接觸患者時個人防護規范，落實手衛生是否是否6相關知識掌握情況提問科室25護人員手衛生相關知識，已掌握是否是否7提問科室25護人員院感暴發、職業暴露處理流程，已掌握是否是否8提問科室25麻生前5位醫院感染病原菌名稱，已掌握是否是否9感染管理制度落實情況診療區域等清

10、潔、定期消毒是否是否10消毒滅菌物品標識清晰，存放規范，在有效期限內使用是否是否11醫護人員落實消毒隔離和院感防控有關制度是否是否12科室防護用品配備齊全，并取用方便是否是否13遵循安全注射和無菌技術操作規程，無違規操作是否是否14醫療廢物止確分類、收集、轉運，記錄齊全是否是否15持續改進針對上季度存在問題追蹤改進落實情況是否是否備注：重點科室自查/季度，非重點科室自查次/季度；在相應選項打勾第季度科室醫院感染管理質量自查記錄（2）一、手衛生正確率和依從性調查手衛生調查：人醫生/護士：/人手衛生達標：人依從率：%手衛生止確率：洗手液使用數：手消毒劑使用數:%瓶(500ml)并S(500ml/1

11、L)二、環境衛生學和消毒效果監測消毒效果監測：份合格：份不合格：份合格率：%環境衛生學監測：份合格：份不合格：份合格率：%備注：各項數據填寫真實、準確、完整，字跡清楚第季度科室醫院感染管理質量自查記錄（3）院級督導反饋見粘貼處自查存在問題原因分析追蹤記錄日期存在問題日期評價改進措施:追蹤評價：（請記錄追蹤后仍存在的問題，需作為下季度重點監控的方面）科主任:科護士長:第季度感控工作完成情況考核（此表由醫院感染管理科填寫）項目內容是否備注1、醫院感染管理小組年度工作計劃內容是否全面，且符合科室實際情況2、醫院感染管理小組會議記錄是否齊全、完整3、醫院感染培訓考核是否落實4、科室感染管理小組自查是否落實5、是否落實各項消毒隔離和醫院感染管理制度6、各項監測（空氣、物表、手、消毒劑、消毒滅菌物