1、 腹膜透析腹膜透析ESRD治療治療 How PD works 腹 透 原 理 腹膜透析的定義腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是通過體內自身膜結構腹膜，作為濾器進行血液凈化，清除多余的水份和廢物腹膜透析主要是在家中進行治療。腹膜透析前，先通過簡單的手術，將約0.7厘米直徑的軟管（稱為導管）通過腹壁置于腹腔。透析液可以通過此管道進入腹腔。 腹膜結構腹膜是被覆于腹腔的光滑漿膜n臟層腹膜n壁層腹膜n腹膜凹陷n腹腔和腹膜腔間皮間質巨噬細胞/單核細胞腹膜毛細血管在水和溶質的轉換中起重要作用腹膜組成 腹膜轉運途徑Endothelium內皮Capillaries 毛細血管毛細血管Mes

2、othelium間皮Peritoneal Cavity (Dialysate)腹腔（透析液）腹腔（透析液）Small solutes小分子溶質Glucose葡萄糖Macro molecules大分子溶質Crystalloidosmosis晶體滲透壓Colloidosmosis膠體滲透壓Water水Interstitium間質Peritoneal tissue layer腹膜組織層Ultrafiltration超濾腹膜將下列兩種液體分隔，水分和溶質進行跨膜轉運n腹膜毛細血管中的血液n腹腔中的透析液腹膜工作原理腹膜工作原理PERITONEAL TISSUEBLOOD腹膜組織腹膜組織血液血液Memb

3、rane腹膜腹膜PERITONEAL CAVITY DIALYSATE腹腔腹腔透析液透析液Membrane model腹膜模型腹膜模型腹膜轉運機理n小分子依靠彌散作用從毛細血管進入腹膜間質，再進入透析液中n透析液中的葡萄糖借助彌散作用從腹腔進入腹膜間質，加上彌散出來的小分子，使間質晶體滲透壓升高，對毛細血管內水分形成超濾，水就從毛細血管移出；n毛細血管中水分的超濾對毛細血管中大分子又產生對流作用，大分子就進入間質，使局部膠體滲透壓升高，水被進一步超濾，這樣，水和大分子然后分別進入透析液當中；n葡萄糖不斷進入間質和毛細血管使滲透梯度下降，水的超濾下降。 通過上述過程，毛細血管內的水被超濾出來，小

4、分子和大分子毒素通過彌散和對流作用也被排出，從而實現水和毒素的清除，同時伴隨著透析液葡萄糖被機體攝入。14至6小時之后，代謝廢物及多余的水分會停止移動至透析液中然后你必須流出舊的透析液并灌入另一袋新的透析液當透析液中的濃度相當于血液中的濃度時，水分和代謝廢物則不會再移動。當你注入新鮮的透析液，廢物和多余的水分又會再度移動。124腹膜透析操作Indications for dialysis initiation 開始透析的指征開始透析的指征nGFR 10-15 ml /min /1.73mnUremic symptomsnMalnutritionnGFR 10-15 ml /min /1.73m

5、n尿毒癥癥狀n營養不良有計劃地開始透析對于患者非常重要，應盡量避免有計劃地開始透析對于患者非常重要，應盡量避免“急診透析急診透析”！ Indications for emergency dialysis initiation 急診透析的指征急診透析的指征nPericarditisnHyperkaliemianSevere acidosisnLung oedemanIntractable hypertensionnUremic coman心包炎n高鉀血癥n嚴重酸中毒n肺水腫n難治性高血壓n尿毒癥昏迷 Dialysis Process 透析替代作用透析替代作用What Your Kidneys D

6、o腎臟功能腎臟功能v清除代謝產物v體液平衡v電解質平衡v酸堿平衡v產生激素vPTHvEPOv維生素D 腎臟本身功能腎臟本身功能 XXXXXXXXXX缺點內環境波動大血管通路 需要穿刺感染機會飲食限制需要到透析中心治療費用高Haemodialysis 血液透析血液透析優點有效清除代謝產物專業人員實行操作提供病人社會化 一周僅需治療3次 家庭不需要購置設備(除非家庭 HD)優點在家中自我管理自主性更高治療計劃可以更改飲食限制較少不需穿刺減少機體應激血壓控制費用降低Peritoneal Dialysis 腹膜透析腹膜透析缺點每日透析植入腹透管體形改變感染機會體重可能增加需要一定的儲物空間 Trans

7、plantation 移植移植優點與自己的腎臟功能相似不需透析不需要通路正常飲食（鈉）生活方式更接近正常缺點手術風險排異反應藥物的副作用抵抗力低下體形改變Patients K idneyT ransplant K idney(extra-peritoneally)B ladder病腎移植腎膀胱Strong medical indication for PD腹膜透析絕對適應癥腹膜透析絕對適應癥nDifficulties with vascular accessnLeft ventricular hypertrophynCongestive heart failurenProsthetic vas

8、cular diseasenIntolerance of HDnFrequent episodes of hypotensionnHeadache and asthenia after HD sessionnChildrenn血管通路建立困難n左心室肥厚n充血性心衰n人造血管病變n不能耐受血液透析n經常出現低血壓事件n血透后頭痛和乏力n兒童PD preferred 適合適合PDnBleeding diathesis (no need of heparinization)nDiabetes (status of vessels, insulin i.p.)nChronic infections

9、(prevention of the nosocomial spread hepatitis B, C, HIV)nFuture transplantation (improved initial graft function rate) nMultiple myeloma (improves the chances of renal recovery, removes some light-chains proteins)n出血傾向(不需要肝素化)n糖尿病(血管條件，腹腔內使用胰島素)n慢性傳染病(預防乙肝、丙肝及艾滋病的院內感染)n將來準備腎移植(改善術后移植物成功率)n多發性骨髓瘤(增加

10、腎功能恢復機會，清除一些小的輕鏈蛋白) PD and HD equally preferred可以可以選擇選擇PD或或HDnPolycystic kidney diseasenScleroderma, other conective tissue diseases (e.g. SLE)nPatients living in nursing homesn多囊腎疾病n硬皮病及其他結締組織疾病（系統性紅斑狼瘡等）n居住在護理院的患者 Theoretically not to choose PD initially PD may be feasible with added adjustments 理

11、論上不宜首選腹透治療，理論上不宜首選腹透治療，但是進行某些改進后腹透也可以實行的情況但是進行某些改進后腹透也可以實行的情況nLarge body sizenDiverticulosis / diverticulitisnSevere backacheNIPDnHerniasNIPDnMultiple abdominal surgerynPoor manual dexteritynBlindnessnNo compliancen體形較大n(腸)憩室病/憩室炎n重度背痛NIPDn疝氣NIPDn腹部多次手術史n操作不便n失明n依從性差 Psychosocial situations in which

12、 PD is more appropriate更適合腹透的心理狀態更適合腹透的心理狀態PD preferred nIndependent Lifen nFrequent travelsTendency towards PD nGreat need of independence by the patient nNeed to maintain workn nDistance to the HD centern獨立生活n經常旅行優先選腹透優先選腹透傾向于腹透傾向于腹透n患者有強烈獨立生活的愿望n需要繼續工作n遠離血透中心Empiric prescription 經驗處方經驗處方n3-5 exch

13、anges of 2 L dialysis bagnConsidering mainly fluid balancen2升袋裝透析液交換3-5次n注意保持大致液體平衡The weights at which the weekly Kt/Vurea equals the minimum target of 1.7 每周尿素每周尿素Kt/VKt/V最少達到最少達到1.71.7的患者體重水平的患者體重水平 Nolph Kd et al. Perit Dial Int 1994. 14: 261-264Different PD catheters 不同不同 腹透管路腹透管路Straight 1 cuf

14、fStraight 2 cuffsCoiled Tenckhoff catheters 卷曲管卷曲管Coiled 1 cuffCoiled 2 cuffsSwan Neck Tenckhoff catheters 鵝鵝頸管頸管StraightCoiledDownwards directed exit sitePermanent bend between 2 cuffs (180)Right or leftSwan Neck Missouri 鵝頸鵝頸Missouri管管StraightCoiledBead placed IP, Flange extraPStraight Tenckhoff c

15、atheters 直管直管PD Catheter implantation 腹透置管術腹透置管術nPeritoneal Catheter implantation must be performed by a competent and experienced surgeon or nephrologist. Optimal long term peritoneal catheter function and exit site healing are directly related to the skills and the competence of the catheter inser

16、tion team.n腹透導管埋置術必需由熟練有經驗的外科醫生或腎病專科醫師施行。腹透導管長期保持最佳功能及體外段的愈合，直接與手術醫生的技術和能力相關Gokal et al. Peritoneal catheter and exit site practices.Toward optimal peritoneal access,Perit Dial Int, 1998;18:11-33Peritoneal Dialysis Technique 腹透技術腹透技術Basic proceduresnInfusionnDwell time (variable)nDrainage of dialysi

17、s solution (effluent)nVolume describes the amount of dialysis solution used in each exchangenDose depicts the amount of solution used over a specified time periodnIntermittent PD and continuous PD describe the regimens or plans of the therapy over a period of time基本操作n灌注n留腹時間（可變）n引流腹透液 (流出液)n容量每次交換所用的腹透液的量n劑量某一時間段內用的透析液總量n間歇性腹透及連續性腹透一段時期內用的腹透方案或用法“Flush before Fill” DesignUltra transfer set. With roller