1、。肺轉(zhuǎn)移瘤的影像學診斷天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放射科葉兆祥 鮑潤賢肺轉(zhuǎn)移瘤相當常見，尸檢報告肺轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率為 30%53%。從理論上講任何惡性腫瘤均可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，但一些富血運以及直接引流到體靜脈的腫瘤更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。CT 對檢出肺轉(zhuǎn)移瘤的敏感性遠勝于胸部平片及普通體層攝影。因而，對一些極易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移或以肺作為轉(zhuǎn)移首站的一些肺外腫瘤患者，以及有無肺轉(zhuǎn)移明顯影響治療方案的患者， CT 檢查應列為常規(guī)及首選的檢查。此類病變包括：頭頸部惡性腫瘤，腎癌，睪丸癌，絨毛膜癌，骨及軟組織肉瘤，黑色素瘤，內(nèi)分泌腫瘤（如甲狀腺、腎上腺）；大多數(shù)小兒腫瘤（神經(jīng)母細胞瘤除外）等等。對某些腫瘤，肺部可能是作為第二個轉(zhuǎn)

2、移站。如消化道腫瘤（胃、胰腺、結(jié)腸）及卵巢癌的瘤栓通常先抵達肝，再經(jīng)門靜脈引流后抵肺。此類腫瘤除肺外，尚應仔細探查其他部位（如肝）有無轉(zhuǎn)移。如首站未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶，則肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的可能性就比較低。一、肺轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病機理肺、胸膜及氣管的繼發(fā)性腫瘤侵犯可由：腫瘤直接侵犯；或經(jīng)動脈（通常由肺動脈，少數(shù)由支氣管動脈）、肺淋巴管、越過胸腔以及罕見經(jīng)氣道而發(fā)生的真正轉(zhuǎn)移。（一）腫瘤直接侵犯腫瘤直接侵犯到肺或氣管遠較轉(zhuǎn)移少見，通常發(fā)生于相鄰器官或組織的惡性腫瘤的直接侵蝕。（二）轉(zhuǎn)移肺外惡性腫瘤可經(jīng)由4 個途徑轉(zhuǎn)移至肺和胸膜。1經(jīng)肺或支氣管動脈播散：在上腔或下腔靜脈內(nèi)的腫瘤細胞，或在淋巴管內(nèi)的腫瘤細胞經(jīng)胸導管引入靜

3、脈，最終經(jīng)肺動脈（常見）或支氣管動脈（少見）轉(zhuǎn)移至肺。2經(jīng)肺及胸膜淋巴管播散。可經(jīng)由兩個途徑：首先經(jīng)血運播散至肺內(nèi)小動脈，然后侵犯鄰近的間質(zhì)及淋巴管， 沿此途徑播散至肺門或肺外圍；首先轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)， 然后沿淋巴管逆行播散到肺門及支氣管肺淋巴結(jié)，最后累及胸膜及肺淋巴管，并向肺外圍播散。3經(jīng)胸膜腔播散。腫瘤細胞或碎片脫落到胸腔后可越過胸腔至肺。4 經(jīng)氣道播散。從實驗動物中證明，腫瘤細胞可經(jīng)由氣道接種。二、肺轉(zhuǎn)移瘤的 CT檢查敏感性和特異性目前 CT 上可發(fā)現(xiàn)的最小結(jié)節(jié)約為0.5mm直徑。據(jù)各家報道， CT 對檢測小結(jié)節(jié)的敏感性約為51%73%之間。除病灶太小，其他一些因素，諸如部分容積效應、呼

4、吸深度不一、誤為血管斷面、。267。伴發(fā)的肺實質(zhì)浸潤、肺不張、術(shù)后纖維化或胸水等，均可導致假陰性的結(jié)果。CT 診斷肺轉(zhuǎn)移瘤的特異性取決于原發(fā)瘤的性質(zhì)、原發(fā)瘤的分期及其他臨床情況。由于各作者所收集的原發(fā)瘤性質(zhì)的不同，CT的真陽性率為 40%95%之間，一些有較高肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率的肺外惡性腫瘤，相應有較高的特異性。假陽性結(jié)果的發(fā)生必然影響 CT檢測的特異性。很多良性病變，如錯構(gòu)瘤、結(jié)節(jié)病、塵肺、莢膜胞漿菌病、結(jié)核、炎性假瘤、肺內(nèi)淋巴結(jié)、小的肺梗死、局灶纖維化、葉裂內(nèi)胸膜斑、肺手術(shù)后的疤痕或縫線處的肉芽腫、 免疫抑制治療后機遇性感染以及化療藥 （如博覽霉素） 導致的局灶性間質(zhì)性肺炎及纖維化等等，均可形成

5、結(jié)節(jié)樣陰影，須慎重予以鑒別。三、肺轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)不同的肺轉(zhuǎn)移途徑可有不同的影像學表現(xiàn)， 但?？捎兄丿B的表現(xiàn)。 從影像學特征， 可將肺轉(zhuǎn)移瘤歸納為 5 種表現(xiàn)類型。（一）肺結(jié)節(jié)為肺轉(zhuǎn)移最常見的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)多數(shù)多發(fā)，約占 75%以上；少數(shù)單發(fā)。多發(fā)者，結(jié)節(jié)多位于兩肺外三分之一的胸膜下區(qū)或葉間裂附近， 且多位于肺的基底部， 肺中、下野的結(jié)節(jié)數(shù)目明顯多于上葉。結(jié)節(jié)的大小可從粟粒樣至 5cm或更大，多發(fā)結(jié)節(jié)的大小多不等。 結(jié)節(jié)的形態(tài)多呈規(guī)整圓形， 密度均勻，邊緣光滑、銳利。但是，偶爾可有例外，結(jié)節(jié)邊緣可模糊；或結(jié)節(jié)周圍呈毛玻璃樣致密（所謂CT暈征）；或結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)毛刺而酷似原發(fā)性肺癌；或結(jié)節(jié)呈明顯分葉狀

6、。某些腫瘤可具有比較特殊的肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)： 甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)可呈現(xiàn)似雪花狀， 并且生長緩慢；腎癌或滋養(yǎng)細胞腫瘤的肺轉(zhuǎn)移可自發(fā)性消失或原發(fā)瘤經(jīng)治療后轉(zhuǎn)移瘤亦消失。1孤立結(jié)節(jié)：少數(shù)肺轉(zhuǎn)移瘤可表現(xiàn)為一孤立結(jié)節(jié)。如無惡性腫瘤史時，孤立結(jié)節(jié)肺轉(zhuǎn)移瘤的可能性為 0.4% 9%；若有胸外惡性腫瘤史，則 CT檢出的孤立結(jié)節(jié)中 46 %為轉(zhuǎn)移瘤。某些原發(fā)瘤易造成孤立結(jié)節(jié)肺轉(zhuǎn)移，包括結(jié)腸癌（特別是直腸乙狀結(jié)腸區(qū)， 占孤立結(jié)節(jié)肺轉(zhuǎn)移的 30%40%）、肉瘤（特別是起源于骨的肉瘤） 、腎癌、膀胱及睪丸惡性腫瘤、乳腺癌以及惡性黑色素瘤等。CT上多表現(xiàn)為規(guī)整球形，邊緣光滑、銳利，或輕度分葉狀，主要位于下葉，無衛(wèi)星病灶。2空

7、洞性結(jié)節(jié)：空洞型肺轉(zhuǎn)移瘤少見，約占肺轉(zhuǎn)移瘤的 4%。造成空洞的原因多系腫瘤的壞死或腫瘤侵入支氣管導致活瓣作用而形成肺大泡樣改變。 原發(fā)瘤的部位在男性多系頭頸部的鱗癌， 女性多為生殖器腫瘤。雖鱗癌的轉(zhuǎn)移較易發(fā)生空洞， 但少數(shù)腺癌，特別是大腸腺癌及乳腺癌， 亦可呈空洞型。肉瘤的肺轉(zhuǎn)移似較癌的轉(zhuǎn)移更易發(fā)生空洞。此外，經(jīng)化療后，轉(zhuǎn)移灶亦易發(fā)生空洞?？斩纯杀憩F(xiàn)為壁厚或薄壁似囊腫樣，可為全部或大部分結(jié)節(jié)為空洞性，或少數(shù)結(jié)節(jié)呈空洞型。病灶的分布，特別是頭頸癌的空洞型轉(zhuǎn)移， 上葉多于下葉。 影像學上，空洞型轉(zhuǎn)移須與金葡菌感染、。268。血管炎、 Wegener肉芽腫、肺膿瘍及結(jié)核等鑒別。3轉(zhuǎn)移灶鈣化：轉(zhuǎn)移灶的

8、鈣化罕見。形成轉(zhuǎn)移灶內(nèi)鈣化的機制可能有三：轉(zhuǎn)移灶內(nèi)有骨形成。如骨肉瘤、軟骨肉瘤的轉(zhuǎn)移；營養(yǎng)不良性鈣化。如甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細胞瘤及滑膜肉瘤轉(zhuǎn)移灶中的鈣化， 以及轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)治療后出現(xiàn)鈣化等；粘液基質(zhì)中的鈣化。 如消化道及乳腺粘液腺癌轉(zhuǎn)移灶中的鈣化。鈣化型肺轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶多數(shù)為骨肉瘤，少數(shù)為軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、 絨毛膜癌、骨巨細胞瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌及甲狀腺癌等。4凈化的轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移的自發(fā)消失：凈化轉(zhuǎn)移是指肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)經(jīng)有效化療后其大小保持穩(wěn)定不變或縮小，組織學檢查顯示結(jié)節(jié)有壞死，并伴或不伴纖維化，無殘存惡性細胞的證據(jù)。睪丸癌、絨毛膜癌、生殖細胞腫瘤及偶爾其他惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移經(jīng)化療后可發(fā)生此種情

9、況。除組織學檢查外，臨床上很難判斷是否屬“凈化”轉(zhuǎn)移。腫瘤標記物測定是否轉(zhuǎn)陰性，PET檢查陰性及 CT 檢查見結(jié)節(jié)縮小、 CT值明顯降低，且長期（數(shù)年）穩(wěn)定，對確定是否為凈化轉(zhuǎn)移有一定幫助。絕少數(shù)情況下， 原發(fā)瘤經(jīng)手術(shù)切除、 放療或化療后， 肺轉(zhuǎn)移瘤可自發(fā)性消失， 其機理至今不明。5肺“良性”轉(zhuǎn)移瘤（ Benign metastasizingtumor ）：在絕少數(shù)情況下，肺外良性腫瘤亦可發(fā)生肺“轉(zhuǎn)移”，如子宮平滑肌瘤、子宮葡萄胎、骨巨細胞瘤、軟骨母細胞瘤、腮腺多形性腺瘤及腦膜瘤等，其機制不明，可能系脫落細胞經(jīng)血運遷移至肺所致。 CT 上除結(jié)節(jié)的生長非常緩慢外，與一般轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)無任何區(qū)別。（二）

10、淋巴管性癌病近年組織學研究表明， 影像學上及肉眼下間質(zhì)的增厚很少純粹是由淋巴管內(nèi)的癌栓所致， 相當一部分是淋巴管外的支氣管血管束周圍及葉間結(jié)締組織的腫瘤浸潤及纖維母細胞增生反應所造成，但沿用習俗，仍稱淋巴管性癌病。淋巴管性癌病轉(zhuǎn)移比結(jié)節(jié)型轉(zhuǎn)移少見， 原發(fā)癌常為腺癌， 特別是乳腺癌、 肺癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌、宮頸癌或甲狀腺癌等。 臨床上大多數(shù)患者皆有進行性呼吸困難，且發(fā)展較迅速。 有的患者臨床表現(xiàn)似頑固性哮喘，包括彌漫啰音。臨床癥狀的嚴重程度明顯超過 CT上的嚴重度。約半數(shù)患者在 3 個月內(nèi)死于呼吸衰竭，僅 1/7 病例存活超過 6 個月。為早期檢出淋巴管性癌病，宜用 1mm或 1.5mm

11、的薄層掃描。在淋巴管性癌病中，腫瘤細胞、 纖維化或水腫均可造成肺間質(zhì)的增厚， 通常累及小葉間隔的結(jié)締組織和圍繞肺動脈支氣管束的結(jié)締組織，因而在 CT上，它可出現(xiàn)如下一些表現(xiàn)：1拱頂狀致密影2周圍性線樣陰影3肺外圍楔狀致密影4多邊形結(jié)構(gòu)。269。5網(wǎng)狀表現(xiàn)6 Kerley B線7支氣管血管束增粗，并形成串珠狀表現(xiàn)8胸膜下帶9小結(jié)節(jié)10葉間裂增厚11胸水12肺門或 / 和縱隔淋巴結(jié)增大（三）血管內(nèi)瘤栓肺轉(zhuǎn)移瘤患者尸檢時常見有血管內(nèi)瘤栓。原發(fā)肺癌尸檢時，約 10%含有轉(zhuǎn)移性血管內(nèi)腫瘤。腺癌，尤其是乳腺、胃、肝，有較高的肺血管內(nèi)瘤栓。血管內(nèi)瘤栓常伴發(fā)于其他類型的肺轉(zhuǎn)移， 特別是淋巴管性癌病。 當它單獨

12、存在時， 影像學上很難做出診斷。 CT 上，多數(shù)患者可能顯示為肺梗死的表現(xiàn)，中心肺動脈可顯示有擴張，右心室可能增大，顯示有肺動脈高壓。由于腫瘤患者較易發(fā)生血栓性靜脈炎及肺的血栓栓塞， 盡管在臨床上這兩種栓塞的治療和預后與瘤栓截然不同，但它們與腫瘤栓塞之間的鑒別極為困難。（四）支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移支氣管壁的轉(zhuǎn)移性浸潤在尸檢中常見。 多系鄰近的肺實質(zhì)腫瘤或肺門、 縱隔淋巴結(jié)的直接侵犯所致，或為淋巴管性癌病引起的彌漫粘膜浸潤。 由于病變輕微且局限， 無論臨床及影像學上均無陽性表現(xiàn)，純系鏡下發(fā)現(xiàn)。 然而，偶見轉(zhuǎn)移形成支氣管腔內(nèi)局限腫物，造成臨床癥狀及相應影像學表現(xiàn)，其原發(fā)瘤通常為乳腺癌、直腸結(jié)腸癌、腎癌以及黑

13、色素瘤等，少見的原發(fā)瘤部位有子宮頸、宮體等。CT 上表現(xiàn)為支氣管內(nèi)息肉樣腫物，或腫物較大堵塞支氣管造成阻塞性肺炎及部分性或完全性肺不張，與原發(fā)肺癌所致者酷似，易造成誤診。肺門或縱隔淋巴結(jié)可增大。有時在肺內(nèi)其他處可見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。（五）氣腔型轉(zhuǎn)移呈氣腔型的肺轉(zhuǎn)移瘤相當少見，乃系腫瘤細胞沿完整的肺泡壁呈鱗屑狀生長所致，與支氣管肺泡癌的生長方式類似，無論是臨床及病理上，兩者皆不易區(qū)別。氣腔型肺轉(zhuǎn)移瘤多見于消化道腫瘤的肺轉(zhuǎn)移。CT 上，氣腔型肺轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)與支氣管肺泡癌或肺炎相似，包括：氣腔內(nèi)結(jié)節(jié)；肺實變，內(nèi)含空氣支氣管象及 / 或 CT血管征；局灶或彌漫毛玻璃樣致密；以及單或多發(fā)結(jié)節(jié)伴CT暈征等。無論。2

14、70。在臨床或影像學上，此型轉(zhuǎn)移瘤須與支氣管肺泡癌或肺炎鑒別，但通常十分困難。（六）胸膜轉(zhuǎn)移除肺癌和乳腺癌外， 大多數(shù)胸膜轉(zhuǎn)移是繼發(fā)于肝轉(zhuǎn)移之后， 特別是雙側(cè)胸膜受累時。 腫瘤可從上腹淋巴結(jié)直接抵達膈胸膜以及腹腔腫瘤穿過膈淋巴管道到達胸膜。 此外，縱隔和肺門淋巴結(jié)腫瘤浸潤可導致淋巴管梗阻而引起胸水，多為漿液性胸水，胸水中無癌細胞。胸膜轉(zhuǎn)移在 CT上表現(xiàn)為胸膜結(jié)節(jié)及 / 或胸膜斑以及胸水。增強掃描時胸膜結(jié)節(jié)或胸膜斑可有輕至中度強化。（七）氣胸肺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為自發(fā)性氣胸者很少見。原發(fā)瘤多系骨肉瘤、 肉瘤或具侵犯性及壞死性的其他腫瘤，尤以骨肉瘤最常見。骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為自發(fā)性氣胸者約占5% 7%。形成

15、自發(fā)性氣胸的機制可能是由于胸膜下轉(zhuǎn)移灶壞死造成支氣管胸膜瘺所致。CT 上除氣胸外，偶可見胸膜下小結(jié)節(jié)影。一肉瘤患者發(fā)生自發(fā)性氣胸時，無論有無胸膜下結(jié)節(jié)影見到，應考慮有肺轉(zhuǎn)移的可能。五、肺轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤須與第 2 個原發(fā)癌、良性腫瘤、肉芽腫、肺梗死或機化性肺炎等鑒別。 Cahan 等報道 800 例肺孤立結(jié)節(jié)患者，其中 63%系肺內(nèi)第 2 個原發(fā)腫瘤，不足 25%為孤立性轉(zhuǎn)移瘤，其余為孤立良性病灶，包括錯構(gòu)瘤、 肉芽腫等。早期的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)表現(xiàn)為肺外圍一界限銳利、 光滑的球形病灶， CT 上常顯示位于小血管的末梢。直徑超過 2cm后，結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為多形性及不規(guī)則。邊緣不規(guī)則表明腫瘤侵犯

16、或浸潤至肺實質(zhì)， 提示預后不良。 絨毛膜癌或其他惡性腫瘤經(jīng)化療后亦可出現(xiàn)邊緣模糊，可能表明伴有出血。曾有人提出，結(jié)節(jié)愈小，良性的可能性愈大。Schaner 以及 Chang 等報道，只在 CT 上被發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)（通常為 36mm直徑），60%為良性；只在開胸手術(shù)中被見到的小結(jié)節(jié)（通常為直徑 3mm 以下），67%為良性。 Johnson 及 Flye 等亦發(fā)現(xiàn)，小于 5mm直徑的小結(jié)節(jié)， 67%為良性；大于 5mm者，僅 10%為良性。但是，亦有不少相反的意見。 Crow通過尸檢發(fā)現(xiàn)， 59%的轉(zhuǎn)移在直徑 15mm范圍。Gross 等曾指出， 10 個以上的結(jié)節(jié)很可能是轉(zhuǎn)移，但孤立結(jié)節(jié)或少于10 個的結(jié)節(jié)亦可能是轉(zhuǎn)移。一般情況下， CT 值較高的結(jié)節(jié)，如164Hu 或更高，可能代表一良性結(jié)節(jié)，但骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤以及卵巢、乳腺、結(jié)腸或甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移亦可能有鈣化而出現(xiàn)高CT值，在排除這些原發(fā)瘤后，一高密度的結(jié)節(jié)很可能是良性病變。睪丸惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移有可能呈低衰減值的結(jié)節(jié)，CT值在 -8 15.5Hu。在高分辨 CT中發(fā)現(xiàn)有血管進入到結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)面，則多表明系血源性轉(zhuǎn)移。但應注意，肺梗死。271。或化膿性栓子亦可能有相似表現(xiàn)。淋巴管性癌病須與其他肺間質(zhì)性病變相鑒別。前者在高分辨率CT上的主要改變有