1、4.20.1.24.20.1.2運(yùn)用運(yùn)用PDCAPDCA提高醫(yī)院感染管理提高醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的落實(shí)率相關(guān)制度的落實(shí)率 消化內(nèi)鏡室消化內(nèi)鏡室 胡艷蘭胡艷蘭 2017年年8月月17日日P P- -背景及選題背景及選題 依照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（依照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（20112011年版）年版）4.20.1.24.20.1.2要求有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服要求有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。【務(wù)中。【C C】1.1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度

2、。與控制制度。2.2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施。施。3.3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。院感特點(diǎn)。4.4.全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。【度及要求，并執(zhí)行。【B B】符合】符合“C”“C”，并，并1 1主管部門有計(jì)劃和相關(guān)制主管部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理

3、工作落實(shí)。2.2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。【現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。【A A】符合】符合“B”“B”，并持續(xù)，并持續(xù)改進(jìn)有成效，改進(jìn)有成效，2 2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。P P- -背景及選題背景及選題 經(jīng)過科室院感小組內(nèi)成員共同討論，發(fā)現(xiàn)本科經(jīng)過科室院感小組內(nèi)成員共同討論，發(fā)現(xiàn)本科在在20162016年年1212月以前對于醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的月以前對于醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的落實(shí)情況存在較大問題，醫(yī)院感染管理相

4、關(guān)制度落實(shí)情況存在較大問題，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn)不到位，科內(nèi)全體員工對醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)不到位，科內(nèi)全體員工對醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的知曉率不高，且存在不遵守醫(yī)院感染相關(guān)制度的知曉率不高，且存在不遵守醫(yī)院感染相關(guān)制度及要求的行為，嚴(yán)重影響患者就醫(yī)安全，我制度及要求的行為，嚴(yán)重影響患者就醫(yī)安全，我科作為院感管理重點(diǎn)科室，所以提高醫(yī)院感染管科作為院感管理重點(diǎn)科室，所以提高醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的落實(shí)率的勢在必行。理相關(guān)制度的落實(shí)率的勢在必行。P P- -計(jì)劃擬定計(jì)劃擬定P-P-現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握（一）（一）20162016年年7 7月至月至20162016年年1212月未制定醫(yī)院感染管月未制定醫(yī)院

5、感染管理相關(guān)制度的具體培訓(xùn)計(jì)劃。理相關(guān)制度的具體培訓(xùn)計(jì)劃。（二）（二）20162016年年7 7月至月至20162016年年1212月無醫(yī)院感染管理相月無醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的考核記錄。關(guān)制度的考核記錄。（三）科室院感小組成員自（三）科室院感小組成員自20162016年年7 7月至月至20162016年年1212月對科室的醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)情況進(jìn)行月對科室的醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)情況進(jìn)行了追蹤分析，抽查了追蹤分析，抽查750750人次，匯總相關(guān)問題人次人次，匯總相關(guān)問題人次181181人次，繪制改善前的問題柏拉圖。人次，繪制改善前的問題柏拉圖。P-P-如圖所示如圖所示： 醫(yī)院感染管理相

6、關(guān)制度落實(shí)率為醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)率為75.9% 75.9% 問題問題例數(shù)例數(shù) 百分比百分比 累積百分比累積百分比手衛(wèi)生不規(guī)范手衛(wèi)生不規(guī)范636334.8%34.8%34.8%34.8%無菌技術(shù)操作不規(guī)范無菌技術(shù)操作不規(guī)范525228.7%28.7%63.5%63.5%標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位343418.8%18.8%82.3%82.3%環(huán)境常態(tài)保潔與消毒環(huán)境常態(tài)保潔與消毒14147.7%7.7%90%90%家屬及陪護(hù)者管理不善家屬及陪護(hù)者管理不善8 84.5%4.5%94.5%94.5%設(shè)備及設(shè)施的配置不到位設(shè)備及設(shè)施的配置不到位5 52.8%2.8%97.3%97.3%診療用品有

7、潔污交叉診療用品有潔污交叉3 31.7%1.7%99%99%其他其他2 21%1%100%100%合計(jì)合計(jì)181181 P-P-改善前問題柏拉圖改善前問題柏拉圖6352341485320%34.80%63.50%82.30%90%94.50%97.30%99%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0369121518212427303336394245485154576063手衛(wèi)生不規(guī)范無菌技術(shù)操作不規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位環(huán)境常態(tài)保潔與消毒家屬及陪護(hù)者管理不善設(shè)備及設(shè)施的配置不到位診療用品有潔污交叉其他P-P-目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定 醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)率醫(yī)院感染管理相關(guān)

8、制度落實(shí)率| |目標(biāo)值目標(biāo)值= =現(xiàn)況值現(xiàn)況值+ +改善值【（改善值【（1-1-現(xiàn)況值）改善重點(diǎn)組員能力）現(xiàn)況值）改善重點(diǎn)組員能力）】=75.9%+=75.9%+【（【（1-75.9%1-75.9%）82.3%82.3%51.3%=86.1%51.3%=86.1% 減少改善前柏拉圖中的問題減少改善前柏拉圖中的問題| |目標(biāo)值目標(biāo)值= =現(xiàn)況值現(xiàn)況值- -改善值（現(xiàn)況值改善重點(diǎn)組員能力）改善值（現(xiàn)況值改善重點(diǎn)組員能力）=181-=181-（18118182.3%82.3%51.3%51.3%）=104=104P-P-解析解析（一）特性要因圖：科室質(zhì)控小組投票選取原因一）特性要因圖：科室質(zhì)控小組投

9、票選取原因的的20%20%為要因，分別是護(hù)士依從性差，醫(yī)院感染管為要因，分別是護(hù)士依從性差，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn)不到位、質(zhì)控力度不夠、工作繁理相關(guān)制度培訓(xùn)不到位、質(zhì)控力度不夠、工作繁忙、年資低，工作經(jīng)驗(yàn)不足、獎(jiǎng)懲力度不夠。忙、年資低，工作經(jīng)驗(yàn)不足、獎(jiǎng)懲力度不夠。 P-P-真因驗(yàn)證：真因驗(yàn)證： 制作查檢表，遵循制作查檢表，遵循“現(xiàn)場、現(xiàn)實(shí)、現(xiàn)物現(xiàn)場、現(xiàn)實(shí)、現(xiàn)物”原原則及柏拉圖進(jìn)行真因驗(yàn)證，如圖所示：護(hù)士依從則及柏拉圖進(jìn)行真因驗(yàn)證，如圖所示：護(hù)士依從性差、醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn)不到位、質(zhì)控性差、醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn)不到位、質(zhì)控力度不夠?yàn)獒t(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)率低的真力度不夠?yàn)獒t(yī)院感染管

10、理相關(guān)制度落實(shí)率低的真正原因。正原因。 P-P-驗(yàn)證真因柏拉圖驗(yàn)證真因柏拉圖 1817157530%28.0%53.8%76.9%87.7%95.4%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0369121518護(hù)士依從性差培訓(xùn)不到位質(zhì)控力度不夠低年資護(hù)士多、經(jīng)驗(yàn)不足工作繁忙未嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度P-P-對策擬定對策擬定whatwhatwhywhyhowhow評價(jià)評價(jià)總分總分判判定定whowhowhenwhenwherewhere真因真因說明說明對策方案對策方案可行性可行性 經(jīng)濟(jì)性經(jīng)濟(jì)性 效益性效益性負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人實(shí)施時(shí)間實(shí)施時(shí)間實(shí)施地實(shí)施地點(diǎn)點(diǎn)護(hù)士依從性差護(hù)士依從性差護(hù)士在

11、工作過程中不遵守相關(guān)制度及規(guī)定1、提高護(hù)士的重視度，告知其重要意義424235119胡艷蘭 2017年2月第四周至2017年3月第二周消化內(nèi)鏡室2、在病區(qū)內(nèi)設(shè)置提示標(biāo)語4045401253、督促護(hù)士養(yǎng)成良好習(xí)慣25403297培訓(xùn)不到位培訓(xùn)不到位患者依從性差護(hù)士宣教力度不夠1、制定具體可行的培訓(xùn)計(jì)劃453838121胡艷蘭 2017年3月第三周至2017年4月第二周消化內(nèi)鏡室2、加強(qiáng)護(hù)士操作培訓(xùn)4036381143、采取多種形式進(jìn)行考核，確定培訓(xùn)效果22303284質(zhì)控力度不夠質(zhì)控力度不夠質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)且質(zhì)控力度不夠1、制定合理的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)384242122胡艷蘭 2017年4月第三周至2017年

12、5月第一周消化內(nèi)鏡室2、每周安排專人進(jìn)行相關(guān)質(zhì)控4342451303、對質(zhì)控人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，將質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化3538381114、將質(zhì)控結(jié)果納入績效考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度404042122D-D-對策實(shí)施與檢討對策實(shí)施與檢討對策一對策一對策名稱對策名稱提高護(hù)理人員依從性提高護(hù)理人員依從性主要原因主要原因護(hù)士依從性差護(hù)士依從性差對策內(nèi)容對策內(nèi)容What:What:護(hù)理人員依從性差護(hù)理人員依從性差HowHow：1 1、提高護(hù)士的重視度，告知其重要意義、提高護(hù)士的重視度，告知其重要意義 2 2、設(shè)置提示標(biāo)語、設(shè)置提示標(biāo)語 對策實(shí)施對策實(shí)施WhoWho負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人: :胡艷蘭胡艷蘭WhenWhen實(shí)施時(shí)間實(shí)

13、施時(shí)間:2017:2017年年2 2月第四周至月第四周至20162016年年3 3月第二月第二周周WhereWhere實(shí)施地點(diǎn)實(shí)施地點(diǎn): :消化內(nèi)鏡室對策實(shí)施執(zhí)行步驟：消化內(nèi)鏡室對策實(shí)施執(zhí)行步驟：1 1、晨會(huì)時(shí)護(hù)士長反復(fù)告知落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)制晨會(huì)時(shí)護(hù)士長反復(fù)告知落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的重要性；度的重要性；2 2、督促職能科室印制醫(yī)院感染相關(guān)、督促職能科室印制醫(yī)院感染相關(guān)警示標(biāo)語及相關(guān)措施并張貼上墻警示標(biāo)語及相關(guān)措施并張貼上墻對策處置對策處置1 1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策切實(shí)可行；、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策切實(shí)可行； 2 2、將該措施常態(tài)化；、將該措施常態(tài)化； 對策效果對策效果20172017年年1

14、 1月至月至20172017年年6 6月，護(hù)理人員依從月，護(hù)理人員依從性明顯提高，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)率顯著性明顯提高，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)率顯著提高：提高：對策二對策二對策名稱對策名稱落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn)落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn)主要原因主要原因醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn)不到位醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn)不到位對策內(nèi)容對策內(nèi)容What:What:醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn) 不到位不到位HowHow：1 1、制定具體可行的培訓(xùn)計(jì)劃、制定具體可行的培訓(xùn)計(jì)劃 2 2、加強(qiáng)護(hù)士操作培訓(xùn)、加強(qiáng)護(hù)士操作培訓(xùn) 3 3、采取多種形式進(jìn)行考核，確定培訓(xùn)效果、采取多種形式進(jìn)行考

15、核，確定培訓(xùn)效果 對策實(shí)施對策實(shí)施WhoWho負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人: :胡艷蘭胡艷蘭WhenWhen實(shí)施時(shí)間實(shí)施時(shí)間:2017:2017年年3 3月第三周至月第三周至20172017年年4 4月第二月第二周周WhereWhere實(shí)施地點(diǎn)實(shí)施地點(diǎn): :消化內(nèi)鏡室對策實(shí)施執(zhí)行步驟：護(hù)消化內(nèi)鏡室對策實(shí)施執(zhí)行步驟：護(hù)士長及高年資護(hù)士共同制定培訓(xùn)計(jì)劃經(jīng)全科護(hù)理人士長及高年資護(hù)士共同制定培訓(xùn)計(jì)劃經(jīng)全科護(hù)理人員共同討論通過安排高年資護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生、無菌員共同討論通過安排高年資護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生、無菌技術(shù)等操作的培訓(xùn)采取試卷、提問、操作等多種形技術(shù)等操作的培訓(xùn)采取試卷、提問、操作等多種形式進(jìn)行考核式進(jìn)行考核對策處置對策處

16、置1 1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策切實(shí)可行；、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策切實(shí)可行； 2 2、將該計(jì)劃書面化、標(biāo)準(zhǔn)化；、將該計(jì)劃書面化、標(biāo)準(zhǔn)化； 對策效果對策效果20172017年年1 1月至月至20172017年年6 6月，護(hù)理人員依從性月，護(hù)理人員依從性明顯提高，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)率顯著提高：明顯提高，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)率顯著提高：對策三對策三對策名稱對策名稱加大質(zhì)控力度加大質(zhì)控力度主要原因主要原因質(zhì)控力度不夠質(zhì)控力度不夠?qū)Σ邇?nèi)容對策內(nèi)容What:What:質(zhì)控力度不夠質(zhì)控力度不夠HowHow：1 1、制定合理的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、制定合理的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 2 2、安排專人每周進(jìn)行質(zhì)控、安排專人每周進(jìn)行質(zhì)控

17、3 3、對質(zhì)控人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，將質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化、對質(zhì)控人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，將質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化 4 4、將質(zhì)控結(jié)果納入績效考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度、將質(zhì)控結(jié)果納入績效考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度 對策實(shí)施對策實(shí)施WhoWho負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人: :胡艷蘭胡艷蘭WhenWhen實(shí)施時(shí)間實(shí)施時(shí)間:2017:2017年年4 4月第三周至月第三周至20172017年年5 5月第一周月第一周WhereWhere實(shí)施地點(diǎn)實(shí)施地點(diǎn): :消化內(nèi)鏡室對策實(shí)施執(zhí)行步驟：采取消化內(nèi)鏡室對策實(shí)施執(zhí)行步驟：采取提問、試卷等方式進(jìn)行考核安排專人管理護(hù)理管理制提問、試卷等方式進(jìn)行考核安排專人管理護(hù)理管理制度的培訓(xùn)考核將考核成績納入績效考核度的培訓(xùn)考核將考核

18、成績納入績效考核對策處置對策處置1 1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策切實(shí)可行；、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策切實(shí)可行； 2 2、將該計(jì)劃書面化、標(biāo)準(zhǔn)化；、將該計(jì)劃書面化、標(biāo)準(zhǔn)化； 對策效果對策效果20172017年年1 1月至月至20172017年年6 6月，護(hù)理人員依從性明月，護(hù)理人員依從性明顯提高，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)率顯著提高：顯提高，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)率顯著提高： C- C-效果確認(rèn)效果確認(rèn) 科室院感小組成員自科室院感小組成員自20172017年年1 1月至月至20172017年年6 6月對科室的醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)情況進(jìn)月對科室的醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)情況進(jìn)行了追蹤分析，抽查行了追蹤分析

19、，抽查750750人次，匯總相關(guān)問題人次，匯總相關(guān)問題人次人次8787人次。人次。改善后醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)率為改善后醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)率為88.4%88.4%問題問題例數(shù)例數(shù)百分比百分比 累積百分比累積百分比設(shè)備及設(shè)施的配置不到位設(shè)備及設(shè)施的配置不到位2832.2%32.2%32.2%32.2%環(huán)境常態(tài)保潔與消毒環(huán)境常態(tài)保潔與消毒2528.7%28.7%60.9%60.9%家屬及陪護(hù)者管理不善家屬及陪護(hù)者管理不善1314.9%14.9%75.8%75.8%無菌技術(shù)操作不規(guī)范無菌技術(shù)操作不規(guī)范1112.6%12.6%88.4%88.4%標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位55.7%5.7%94.1%94.1%手衛(wèi)生不規(guī)范手衛(wèi)生不規(guī)范33.5%3.5%97.6%97.6%其他其他22.4%2.4%100%100%合計(jì)合計(jì)87 C- C-