1、成都市城鄉居民基本醫療保險簡介n為完善城鄉居民基本醫療保障體系，實現城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療一體化，根據國家有關規定，結合成都市實際，成都市制定了成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法（成都市人民政府令第155號），并于2009年1月1日起施行。n成都市人民政府辦公廳關于將大學生納入城鄉居民基本醫療保險的通知（成辦發【2009】33號）2009年9月1日起，我市行政區域內的大學生納入本市城鄉居民基本醫療保險。n為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，提高重特大疾病保障水平，減輕參保居民患重、特大疾病醫療費用負擔，成都市發展和改革委員會等5部門關于印發的通知（成發改社會【2013】947號）

2、自2014年1月1日起施行，開展城鄉居民大病保險工作，有效期三年。 城鄉居民醫療保險城鄉居民基本醫療保險城鄉居民大病保險大病醫療互助補充保險城鄉居民基本醫療保險遵循以下原則n(一)籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平相適應；n(二)自愿參保，個人繳費，政府補貼；n(三)保大病，保當期，不設繳費年限；n(四)醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余。城鄉居民基本醫療保險基金(以下簡稱基本醫療保險基金)實行市級統籌，統一政策、統一管理。 參保補助n參加城鄉居民基本醫療保險的人員，財政給予一定補助，個人繳納剩余部分。2016年度個人繳費標準為成年居民個人繳費標準：230元/人年，學生兒童個人繳費標準

3、：90元/人年n民政部門確定的低保人員、困難家庭中持有中華人民共和國殘疾人證的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，低保家庭兒童、持有中華人民共和國殘疾人證的殘疾人困難家庭中的學生兒童、殘疾學生兒童，新增計生“三結合“幫扶戶，低保大學生、持有中華人民共和國殘疾人證且傷殘等級為一、二級的殘疾大學生（以下簡稱資助人員），參加城鄉居民基本醫療保險別由民政、殘疾人聯合會、計生“三結合”幫扶部門組織參保并全額補助個人繳納部分適用對象市屬高校、中小學校、中等職業學校(技校)、特殊教育學校在冊學生，托幼機構在園幼兒 具有本市戶籍或者父母一方具有本市戶籍或居住證的年齡0-60天的嬰兒、散居學

4、齡前兒童和因病(殘)未入學的少年兒童 具有本市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50屬歲或從業年齡內未與用人單位建立勞動關系的城鎮居民 具有本市戶籍，年滿18周歲的農村居民(不含現役軍人) 學校、托幼機構為單位組織參保并代收保險費 街道(鎮鄉)、社區勞動保障所(站)等組織參保并代收保險費 資助人員由民政、殘疾人聯合會、計生“三結合”幫扶部門組織參保并全額補助個人繳納部分繳費時間及有效期限n居民參保繳費時間為每年9月1日至12月20日，保險有效期為次年1月1日至12月31日。n新生兒在出生60天之內購買保險，保險有效期從出生之日起生效，至當年12月31日止。n大學生繳費截止日期為10月30日，保險有效

5、期為當年9月1日至次年8月31日。超過籌資期入學的大學生，最遲應在12月20日前辦理完繳費參保，保險有效期從參保之日起至次年8月31日。城鄉居民基本醫療保險城鄉居民基本醫療保險門診統籌大學生門診犬傷門診門診特殊疾病醫療住院醫療生育補助享受待遇門診統籌待遇標準n普通門診：參保人員在門診統籌定點醫療機構就醫發生的符合支付范圍的門診醫療費，統籌資金按60%比例支付，一個自然年度內統籌基金為個人支付的門診醫療費累計不超過200元。n大學生門診：大學生在首診醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的門診醫療費，個人只承擔應由個人負擔的部分。n犬傷門診：在犬傷處置醫療機構發生的傷口處理、注射人用狂犬疫苗（含疫苗

6、費）的門診醫療費用，每人份報銷不超過200元。住院及門診特殊疾病待遇標準市外轉診的起付標準為1000元。最高支付限額：一個保險有效期內，基本醫療保險累計支付最高限額為上年度城鎮居民可支配收入的6倍。報銷范圍：(一)住院醫療費； (二)門診特殊疾病醫療費； (三)住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢 查和手術費。 不予支付情形 n參保人員發生的下列醫療費不屬于基本醫療保險基金支付范圍：n(一)在城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目、醫用材料目錄和支付標準范圍以外的醫療費；n(二)除急救、搶救外在非定點醫療機構就診的醫療費；n(三)因吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫

7、療費；n(四)因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)等發生的醫療費；n(五)因美容矯形、生理性缺陷(學生兒童先天性疾病除外)等發生的醫療費；n(六)第三方責任等引發的非疾病醫療費；n(七)在境外和港澳臺地區發生的醫療費；n(八)因交通事故、醫療事故發生的醫療費。n交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有享受相關補償的，其在定點醫療機構住院發生的醫療費可列入基本醫療保險基金支付范圍。 生育待遇標準參保居民發生的符合本辦法規定的下列費用，納入城鄉居民生育保險待遇支付范圍： n（一）妊娠期間門診常規檢查定額補助每人400元。n（二）住院分娩定額補助

8、：在一級及以下醫療機構順產每人1000元，剖宮產每人1400元；在二級及以上醫療機構順產每人1200元，剖宮產每人1600元。n（三）分娩期間新生兒護理費，按每個新生兒100元定額支付。n（四）治療生育并發癥所發生的住院醫療費用；n（五）依法應當納入待遇支付范圍的其他費用。不予支付情形參保居民有下列情形之一的，發生的費用不予支付：n（一）違反人口與計劃生育法律、法規、規章及城鄉居民生育保險政策規定的；n（二）超出城鄉居民生育保險藥品目錄、醫療服務項目、醫用材料目錄和支付標準規定范圍的；n（三）因自傷、自殘、醉酒、吸毒、斗毆和其他違法犯罪行為造成妊娠終止的；n（四）生育前實施人工輔助生殖術產生的

9、費用；n（五）除急救、搶救外，在本市非定點醫療機構就診的；n（六）在國外及港、澳、臺地區生育或終止妊娠的。城鄉居民大病保險n籌資標準：按照上年度城鄉居民基本醫療保險人均籌資標準的6%確定。大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥。n保障對象：城鄉居民基本醫療保險參保人員。結算方式n參保人員在定點醫療機構住院發生的應由基本醫療保險基金支付的醫療費，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。n參保人員入院時，個人應向定點醫療機構預繳一定數額的醫療費，用于支付應由個人負擔的費用。預付醫療費的具體數額由定點醫療機構根據病情確定，出院時定點醫療機構直接與參保人

10、員結算。 個人違規責任 參保人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用，由勞動和社會保障行政部門處200元以下罰款，構成犯罪的，依法追究刑事責任：n(一)將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病的；n(二)偽造或冒用他人社會保險卡住院或辦理門診特殊疾病的；n(三)偽造、涂改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領基本醫療保險基金的；n(四)其他騙取基本醫療保險基金的行為。定點醫療機構違規責任定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的醫療費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，并處違法金額1至3倍的罰款，對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點醫療機構資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：n(一)將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院