1、一、病歷40 床黃元海，男，50 歲，主訴反復咳嗽、咳痰30 余年，喘累20 余年，加重伴咯血1 天。患者于30 年前每遇天氣轉冷或受涼后即有咳嗽、咳痰，清晨咳嗽較劇，咳少量白色泡沫或粘液痰，有時伴喘息不適，偶有咯血，多以痰中帶血為主。約入院前20余年始每于干活或爬坡后出現(xiàn)氣促不適，病情逐漸加重，近 5 年來走平路后即感氣促不適，休息后緩解。門診以1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、支氣管擴張癥伴感染伴咯血（少量）收治我科。 入院來一般情況尚可，營養(yǎng)中等，慢性病容，睡眠尚可，大小便正常，T36.5 C, P116次/分,R20 次/分，BP170/104mmHg輔助檢查：胸部CT示：1、支氣管

2、擴張伴感染；2、慢性支氣管炎表現(xiàn)，肺氣腫征；心臟彩超示：縮短分數(shù)（FS） 34%,射血分數(shù)（ EF） 64%； 1、 心臟各腔室大小正常；2、 主動脈瓣輕度返流；3、左室右室舒張早期馳張功能降低。心電圖示：竇性心動過速；電軸左偏；完全性左束支阻滯；臨床診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、支氣管擴張伴感染、咯血根據(jù)以上病史，提出以下循證護理問題：1、 如何提高患者肺功能及活動耐力性，延緩肺功能的損害。2、呼吸功能鍛煉后康復效果如后評價。二、納入與排除標準一）納入標準1、研究對象：慢性阻塞性肺疾病；2、干預措施：增強患者肺功能及活動耐受力3、文獻評級：A、B級。（二）排除標準1、非原始文獻2、

3、非慢性阻塞性肺疾病急性加重期導致患者活動無耐力、胸痛護理措施的比較；3、合弁其他嚴重的實質性器官損害者；4、文獻評級C級。三、檢索數(shù)據(jù)庫ni中國知網匚血一 舊B播音信息資源帆2 、總Hd方方數(shù)據(jù)貫源索境檢索出相關文獻15篇，通過篩選證據(jù)及評鑒，納入 9篇，排除 6篇。四、通過查閱大量的相關文獻， 結合臨床護理工作經驗， 針對提 出的循證護理問題擬定以下的護理措施：COP逮者肺過度通氣，呼吸肌負荷過重，導致呼吸肌慢性疲勞，以致產生一系列呼吸肌功能減退等病理生理現(xiàn)象，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量1 研究顯示，合適的藥物治療與非藥物治療（如康復訓練）能促進COPDS者呼吸困難、運動耐力和生活 質

4、量的改善。呼吸功能鍛煉是COPDI復治療中的一種，可延緩COPDW變進展，使減退的肺功能得以恢復及阻止肺功能進一步 下降 1 。呼吸功能鍛煉因其方便、易行、有效而廣泛應用。1、如何提高患者肺功能及活動耐力性，延緩肺功能的損害。1.1 COPD 對呼吸功能的損害及呼吸功能鍛煉的意義：COPD患者早期氣道阻力增加，呼吸肌代償肥厚，后期由于長期低氧血癥的影響，膈肌肌力、耐力降低，膈肌肌纖維萎縮，數(shù)目減少，導致呼吸肌肌力下降2 ，患者表現(xiàn)為呼吸表淺而短促，這種呼吸既不能保證有效的通氣量，又會引起呼吸肌的緊張，增加耗氧量和消耗呼吸功，誘發(fā)呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭3 。呼吸功能鍛煉可有效地改善肺通氣量，膈肌

5、活動幅度增加1 cm ，可提高肺通氣量250350 ml,呼吸頻率變慢可進一步改善血液與肺泡間的氣體交換，有效恢復膈肌功能，對防止COPD勺病情發(fā)展具有重要意義4 。同時，呼吸功能鍛煉可促進氣管內痰液的排出，增加肺泡通氣量，改善肺的通氣功能，提高心臟功能，提高機體的抗病能力，改善物質代謝，提高機體對體力活動的適應性，緩解氣短、氣急等癥狀5 。1.2 COPD 呼吸功能鍛煉的方法1 2 1 縮唇呼吸縮唇呼吸是呼吸功能鍛煉的基礎。縮唇呼吸通過縮唇增加外口阻力，可提高氣道內壓，防止小氣道過早陷閉，使肺內殘氣更易排出，減少功能殘氣量，同時增加肺泡通氣量，提高動脈血氧飽和度6 。研究者對縮唇呼吸的方法描

6、述大同小異 7 、 8 ：患者以鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出；吸氣與呼氣時間比為l ； 2 或 1： 3；要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感到費力為適度，78次/min,每天鍛煉24次，1020 min 次。有研究者認為進行縮唇呼吸時，呼出氣流能使距口唇1520 cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為適度 9 o1 2 2 腹式呼吸腹式呼吸法能加強膈肌的肌力和耐力，且簡便易行，可在家中隨時進行；患者臥位，兩膝半屈使腹肌放松，兩手分別放在前胸和上腹部，用鼻緩慢吸氣時，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感覺；呼氣時，腹肌收縮，腹部的手有下降感；每次重

7、復810次，每天鍛煉24次。逐漸養(yǎng)成平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸習慣；需要注意的是，呼吸要深長而緩、慢，用鼻而不用口；腹式呼吸需要增加能量消耗，故患者只能在COP0復期（如出院前）進行鍛煉。1.2.3 縮唇呼氣與腹式呼吸經常結合進行，稱為縮唇一腹式呼吸法。患者取坐位或立位，進行縮唇呼氣，鼻吸氣的同時，腹壁盡量突出，膈肌收縮，呼氣時腹壁內收，膈肌松弛，以不感費力為適度，呼吸頻率 812次/min。開始時2次/d, 10 min /次,以后逐漸增加治療的次數(shù)和時間，恢復自然呼吸習慣10.1.2 4全身性呼吸體操全身呼吸操和縮唇呼吸一樣，是醫(yī)療體育的一種形式，通過長期的鍛煉，使呼吸肌，尤其是膈肌強壯有力，可

8、改善呼吸形式，提高呼吸效率。全身性呼吸體操可選擇臥、立，坐3 種姿勢中一種方式進行8.9 。1.2.5 運動鍛煉也稱整體呼吸運動。在縮唇呼吸、腹式呼吸的基礎上，患者可根據(jù)自身情況選擇運行方式，如散步、騎自行車、慢跑、氣功等，運動量從較低的各項呼吸運動開始，勻速低強度持續(xù)練習，逐漸遞增，1次運動持續(xù)68 min , 一般3次/d為宜，出現(xiàn)不適立即停止。有研究顯示：堅持戶外鍛煉1nz 次d,30 min/次，既可提高耐寒能力，也利于肺功能的改善cl弓I。國外有研究者將一些鍛煉項目進行整合以逐步提高患者運動能力，稱之為耐力訓練，此訓練分3 個階段：先從步行開始，然后使用單車訓練（ 配有測功儀） ，再

9、在小型蹦床上行走及慢跑（ 病情允許時 ） 。1.2.6 控制性深呼吸法2 們患者取坐位、臥位或側臥位姿勢，自然放松全身肌肉，緩慢深吸氣至最大肺容量后屏氣， 開始時為2 5 S,逐漸增加至IO s ,然后緩慢呼氣，連續(xù)做 1020次，早 晚各 1 次，堅持6 個月。研究顯示：控制性深呼吸法配合心理指導、戒煙、縮唇呼吸等，可使患者活動能力提高，生活質量明顯改善。1 2 6 呼吸功能鍛煉量8代償期以量力而行，循序漸進原則，鼓勵病人進行適量活動，活動量以不引起疲勞、不加重癥狀為度。以患者心率較安靜時增加<20 次 / 分，呼吸增加<5 次 / 分為宜。2、呼吸功能鍛煉后康復效果如后評價。2

10、 1 肺功能2. 1肺功能測定儀許多研究者使用肺功能測定儀測定 COP逮者 肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第1秒呼吸量（FEV,）、第1秒 率等指標以了解功能鍛煉的效果。2 2 運動試驗多種運動試驗用于測量功能鍛煉的康復效果，如：在心電監(jiān)護和通氣功能監(jiān)測下讓患者踏車或用測功計測得患者的運動能力（ 被認為是 “金標準”） ， 以及 6min 步行試驗（the sixmi-nute walk , 6MV泗I試患者在6min之內用其最快的速度所 走的最遠距離7;由于中、重度COPDfe者有時不能耐受較長時間和較大強度的試驗，采用 2min 步行試驗用于評價中、重度 COPD患者的康復效果，即

11、要求患者在2 min 內在 30 m 的室內走廊來回步行 觀察其所走的距離（ 期間允許患者休息） ， 結果顯示該方法對于評價中、重度COPDfe者的運動能力和肺康復的效果信度、效度均較高，對康復治療后的患者肺功能變化敏感。較之6min步行試驗，2min步行試驗更為中、重度 COPDfe者接受。這些運動試驗反映了患者經過一定時期的功能鍛煉后肺功能的改變情況，但并不能很好地反映 COP逮者的運動耐力狀況。2 5 生活質量患者的生活質量與其呼吸功能的好壞密切相關，故生活質量也經常做為患者呼吸功能鍛煉的評價指標之一。有很多量表用于評價患者的生活質量，其中最常用的是慢性呼吸疾病問卷(Chronic re

12、spiratory diseaseques tionnaire , CRDQ和 圣？喬治呼吸 問卷(St . GeorgeRespira tory Questionnaire , SGRQ) CRDQ容包括 4 個方面：呼吸困難、情感、疲乏度和掌握度，總分140 分，分數(shù)越低表示生活質量越低；完成該問卷大約需要時25 min。SGRQ勺76個條目分布在其 3 個分量表中：癥狀、活動、社會心理狀況，總分越高表示對患者健康的損害越嚴重。總結： 健康教育呼吸功能鍛煉的方法需要患者自己掌握并堅持進行，這就要求護士扎實地做好健康教育工作。護士可通過COPD健康教育小冊子、床邊一對一、病友聯(lián)誼會、多媒體講

13、座等方式向患者宣教，同時演示呼吸功能鍛煉技巧；對于文化程度較低、年齡較大的患者給予反復講解、示范，直到患者掌握.COPDW程長，所以呼吸功能鍛煉也是一個長期、系統(tǒng)的過程，科學、合理的呼吸肌功能鍛煉有改善COP謔者肺功能的作用。需要重視的是，護士在其中扮演著重要的角色，護士認真、負責的指導有助于患者樹立信心及耐心，使之能長期堅持鍛煉，預防COPD!、性發(fā)作，改善生活質量。參考文獻1 馮懌霞， 李志平 呼吸操在慢性阻塞性肺病康復中的應用J實用護理雜志，2002， 18(10) ： 57 582 謝秉煦慢性阻塞性肺病的呼吸肌康復療法中國內科專家經驗文集C 沈陽：沈陽出版社。1995： 1173 林江濤慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者的呼吸肌鍛煉J 中國康復醫(yī)學雜志，1997 12(6) ： 276 2804 許滌非矽肺合并慢性阻塞性肺病的康復治療體會J. 職業(yè)與健康，2003， 19(11) ： 33-345 黃念秋，吳善現(xiàn)代老年呼吸病學M 北京：人民軍醫(yī)出版社，1998： 7946 魏道琳，鄧小輝，許海棠激勵式肺量儀對慢性阻塞性肺部疾病病人呼吸康復效果的影響J 現(xiàn)代護理，2005。 11(17) ：1383 13857 葛軼群，何為國，陳敏君呼吸肌功能鍛煉對慢性阻塞性肺疾病患