1、康復醫學科質量檢查標準檢查部門：時間：質量標準評估方法問題反饋1 1、成立醫療質量與管理小組，有工作制度、計劃、總結、每月 活動 1 1 次，有明確的質量與安全指標， 定期進行統計與分析（每 月有完整的記錄，每季度有分析）；有能夠顯示持續改進效果 的記錄。1.1.查質量與管理小組材料，有無記錄。2 2、每月一次醫療質量自查（醫療質量、醫療制度、醫療安全、 康復有效率90%90%、康復功能評定率98%98%、年技術差錯率w1%1%、 病歷和診療記錄書寫合格率 90%90%、平均住院日w3030 天等）； 對存在的問題有改進措施和意見。查看有無醫療質量改進記錄，有效率及評 定率。3 3、檢查資料保

2、管完好，疑難危重病例討論本， 死亡病例討論本， 醫生、治療師交接班本等，記錄完好齊全。有無上述記錄本，記錄是否不及時。4 4、與康復醫師溝通后制定每個患者的康復治療計劃，并定期進 行效果評疋。患者及豕屬知情同意，主動參與康復治療。有無康復治療計劃，有無疋期評疋。5 5、有康復診療指南/ /規范，并嚴格執行。有無康復診療指南、規范，有無記錄。6 6、開展早期臨床相關科至康復治療，有臨床醫師商疋治療方案 的溝通記錄。有無相關科室會診記錄，康復病人評定單 有無溝通內容。7 7、嚴格按照醫療文件書寫要求和質控標準書寫病歷，病歷和診 療記錄書寫合格率9090。現場抽查病歷。8 8、科室業務學習記錄本、醫

3、療不良事件記錄本、醫療質量醫療 安全檢查記錄本記錄及時，建立危急值報告制度，及時處理， 有相關記錄。查看記錄本，有無漏記或記錄不及時。9 9、有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程，能落實 并有自查記錄，病歷記錄完整率100%100%。有無標準與流程，有無記錄或記錄不全。1010、有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。有無標準與程序，有無記錄或記錄不全。1111、有康復意外的緊急處理預案，相關人員熟悉預案，預防二 次殘疾。有無應急預案及培訓記錄。1212、有患者的康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項 目評價；有加強住院患者醫療安全管理的制度和措施；有康復 醫學科診療活動評價指標

4、；有效落實預防并發癥、預防二次殘 疾的具體措施。查項目評價、醫療安全管理制度、措施及 預防并發癥、預防二次殘疾的具體措施。1313、專人負責設備的管理維護，設備完好率90%90%;有定期檢查 記錄。有無應急預案及培訓記錄。設備處于正常備用狀態，定期檢查有無記錄。1414、醫療廢物分類、收集等管理符合流程。醫療廢物分類是否明確。1515、甲級病歷率90%90%查閱信息系統。1616、科室病歷一級質控率100%100%查看原始資料。1717、患者月平均復診預約率60%60%查看資料。根本原因分析：整改意見：質控人員簽字：日期：整改措施：科室負責人簽字：日期：改進評價：科至負責人簽子：質控人員簽字：

5、日期：疼痛科質量檢查評分標準檢查部門:質量標準評分評估方法及內容得分1 1、檢查資料保管完好， 各種登記齊全；成立醫療質量與管理小組，有工作制度、計劃、總結，每月活動 1 1 次，有明確的質量與安全指標，定期進行統計與分析（每月有完整的記錄，每季 度有分析），有能夠顯示持續改進效果的記錄。1010查登記本和抽查原始資料，原始資料不全扣2 2 分；查質量與管理小組材料，無記錄扣 4 4 分，1 1 處不合格扣分。2 2、由具備專業資質的醫師、操作人員、維護人員授權持證上崗，有繼續教育培訓的監督記錄。8 8上崗證一人過期扣 2 2 分；一人無上崗證扣 2 2 分；無記錄扣 2 2 分。3 3、為患

6、者提供知情冋意和個性化的疼痛知識的教育并有相關記錄。8 8隨機抽查病歷及相關記錄，無記錄扣3 3 分，記錄不完善扣 2 2 分。4 4、建立疼痛的評估、在評估制度與程序，記錄評估結果。相關人員知曉崗位要求，有評價監 管改進記錄。1010隨機抽查病歷及相關記錄，無制度及記錄各扣 3 3 分，記錄不完整扣 2 2 分。5 5、有疼痛治療常見并發癥的預防規范，有緊急處理預案演練及記錄，有科室的監管記錄。8 8無防范措施或搶救流程扣5 5 分，導致不良后果扣 8 8 分；無記錄扣 3 3 分，記錄不完整扣 2 2 分。6 6、有疼痛治療風險防范程序文件，相關人員知曉率崗位職責，有監管及促銷改進記錄。8

7、 8無防范措施或搶救流程扣5 5 分，導致不良后果扣 8 8 分；無記錄扣 3 3 分，記錄不完整扣 2 2 分。7 7、規范書寫疼痛診療的病歷，規范地評估疼痛的療效，有監管記錄。1212隨機抽查病歷及相關記錄，無記錄扣4 4 分，執行不完善扣 2 2 分。8 8、對疼痛治療相關人員進行培訓教育，并有相應記錄，相關人員知曉崗位職責。6 6隨機抽查病歷及相關記錄，無記錄扣3 3 分，執行不完善扣 2 2 分。9 9、有保證醫療服務質量的相關文件，有診療規范與質量安全指標，并有相關人員的培訓教育記錄。6 6隨機抽查病歷及相關記錄，無制度扣5 5 分，無記錄扣 3 3 分，執行不完善扣 2 2 分。1010、疼痛診療質量全程監控管理，定期評價疼痛診療質量，有落實持續改進措施的記錄。隨機抽查相關人員不知曉質量與安全指標扣3 3 分；無記錄扣 3 3 分，執行不完善扣 2 2 分。1111、臨床科室醫務人員滿意度90%90%8 8滿意度每降低 1%1%扣 1 1 分。1212、醫療廢物分類，收集等管理符合流程。4 4發