1、1沙門菌感染沙門菌感染( (傷寒、副傷寒傷寒、副傷寒) )陳世耀陳世耀復旦大學附屬中山醫院復旦大學附屬中山醫院2學習目標學習目標q 掌握基本知識掌握基本知識 傳染病特征傳染病特征 傷寒臨床特征、診斷依據、治療原則傷寒臨床特征、診斷依據、治療原則q 鍛煉臨床能力鍛煉臨床能力 疾病診斷思維能力疾病診斷思維能力 疾病特殊處理能力疾病特殊處理能力q 體會科研方法與創新體會科研方法與創新3臨床案例臨床案例q 男性，男性，40歲，海邊度假歸來，腹瀉就診歲，海邊度假歸來，腹瀉就診q 2周后發熱周后發熱38，納差，納差q WBC4.5*109 ，肝功能異常，肝功能異常(ALT=150 IU)q 入院：檢查高熱

2、入院：檢查高熱39 、表情淡漠、心率、表情淡漠、心率80次次/分、肝脾腫大分、肝脾腫大q 提出問題？提出問題？-歸納病史特點歸納病史特點4癥狀癥狀:q 腹瀉腹瀉q 發熱發熱q 納差納差5體征：體征：q 肝臟腫大肝臟腫大q 脾臟腫大脾臟腫大q 心率心率80次次/分分6實驗室檢查：實驗室檢查：q WBC4.5*109q 肝功能異常肝功能異常(ALT=150 IU)q 7臨床案例臨床案例q 男性，男性，40歲，海邊度假歸來，腹瀉就診歲，海邊度假歸來，腹瀉就診q 2周后發熱周后發熱38，納差，納差q WBC4.5*109 ，肝功能異常，肝功能異常(ALT=150 IU)q 入院：檢查高熱入院：檢查高熱

3、39 、表情淡漠、心率、表情淡漠、心率80次次/分、肝脾腫大分、肝脾腫大q 提出問題？提出問題？-診斷？診斷？8傷寒知識點傷寒知識點q 微生物學微生物學q 傳染病學傳染病學(流行特征流行特征)q 病理學病理學q 診斷學診斷學q 內科學內科學q 藥物治療學藥物治療學9病原學病原學(1)q傷寒桿菌為沙門菌屬傷寒桿菌為沙門菌屬D族族(群群)；qG-桿菌，短桿狀，周有鞭毛，不產芽孢，無莢膜；桿菌，短桿狀，周有鞭毛，不產芽孢，無莢膜；q在含膽汁的培養基中生長良好；在含膽汁的培養基中生長良好；q水中存活水中存活23周，糞中存活周，糞中存活12月；月；q耐低溫，對光、熱、干燥及消毒劑敏感；耐低溫，對光、熱、

4、干燥及消毒劑敏感；q加熱加熱60度度30分鐘或者煮沸后立即死亡。分鐘或者煮沸后立即死亡。10傷寒桿菌電鏡照片傷寒桿菌電鏡照片 11病原學病原學(2)q傷寒桿菌只感染人類，自然條件下不感染動物；傷寒桿菌只感染人類，自然條件下不感染動物；q病菌在裂解時可釋放強烈內毒素；病菌在裂解時可釋放強烈內毒素；q傷寒桿菌的傷寒桿菌的O抗原、抗原、H抗原、抗原、Vi抗原均能產生相抗原均能產生相應抗體，但非保護性抗體。應抗體，但非保護性抗體。12人類是如何認識傷寒？人類是如何認識傷寒？q 傷寒的背景知識傷寒的背景知識13背景材料背景材料(1)傷寒的描述傷寒的描述q 16591659年，英國內科醫生年，英國內科醫生

5、 Thomas WillisThomas Willis首先描述具有首先描述具有持續發熱、相對緩脈、神經系統中毒癥狀、脾腫大、持續發熱、相對緩脈、神經系統中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數病例可并發腸出血和腸穿孔等臨床特征玫瑰疹，少數病例可并發腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為的疾病，稱之為typhoid fevertyphoid fever，并將其從，并將其從typhustyphus中分中分離出來。離出來。14背景材料背景材料(2)病理特征與傳染性病理特征與傳染性q1873 1873 英國內科醫生英國內科醫生William BuddWilliam Budd闡明了傷寒闡明了傷寒的發病本質，認識到

6、它的傳染性，基本病理的發病本質，認識到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。15背景材料背景材料(3)傷寒病原體傷寒病原體q18771877年年 Karl Joseph EberthKarl Joseph Eberth和和 Robert KochRobert Koch從傷寒病人糞便中分離出一種短小、有鞭毛、從傷寒病人糞便中分離出一種短小、有鞭毛、能運動桿菌。能運動桿菌。q18841884年年 Georg T. A. GaffkyGeorg T. A. Gaffky年進一步證實是年進一步證實是傷寒的致病菌。傷寒的致病菌。16從傷寒背景中認識研究疾病方

7、法從傷寒背景中認識研究疾病方法q 疾病案例報告或者案例分析疾病案例報告或者案例分析 臨床特征臨床特征 病理學診斷病理學診斷(病理活檢、手術、尸體解剖病理活檢、手術、尸體解剖) 病理生理學病理生理學 微生物學微生物學 病因學探索病因學探索 預后隨訪預后隨訪17流行病學人群易感性和流行特征流行病學人群易感性和流行特征q普遍易感，病后可獲得持久免疫，再感普遍易感，病后可獲得持久免疫，再感染極少。染極少。q本病終年可見，但以夏秋季節為多，兒本病終年可見，但以夏秋季節為多，兒童、青壯年感染率高。童、青壯年感染率高。18流行病學傳播途徑流行病學傳播途徑q糞口傳播途徑；糞口傳播途徑；q傷寒病人或帶菌者的糞便

8、、尿液排出后，傷寒病人或帶菌者的糞便、尿液排出后，通過污染水、食物、日常接觸和蒼蠅、通過污染水、食物、日常接觸和蒼蠅、蟑螂等媒介傳播。蟑螂等媒介傳播。19流行病學傳染源流行病學傳染源q病人及其帶菌者為傳染源：病人及其帶菌者為傳染源： 病人從潛伏期開始糞便排菌，一周末尿液排病人從潛伏期開始糞便排菌，一周末尿液排菌，菌，24周傳染性強；周傳染性強； 慢性帶菌者以膽囊、膽管為多，慢性帶菌者以膽囊、膽管為多，40歲以上婦歲以上婦女、原有肝膽系統疾病者。女、原有肝膽系統疾病者。20認識傷寒慢性帶菌狀態認識傷寒慢性帶菌狀態q 傷寒小故事傷寒小故事21健康帶菌者傷寒瑪麗健康帶菌者傷寒瑪麗q 瑪麗瑪麗梅隆，生

9、于梅隆，生于1869年年9月月23日，愛爾蘭人，日，愛爾蘭人，15歲時移居到美國；歲時移居到美國；q 在在1906年以前，根據統計，僅美國每年就有年以前，根據統計，僅美國每年就有2.5萬人死于傷寒。瑪萬人死于傷寒。瑪麗麗梅隆曾得過傷寒病，但隨后很快就恢復了健康。梅隆曾得過傷寒病，但隨后很快就恢復了健康。q 她到哪家給人做飯，哪家就有人被查出得了傷寒病，在她到哪家給人做飯，哪家就有人被查出得了傷寒病，在10年期間年期間她換了她換了8個東家，被她傳染而得病的人達到個東家，被她傳染而得病的人達到50多人，也有記載稱有多人，也有記載稱有200多人。多人。q 紐約市衛生官員最終查出是由這位健康的廚娘傳播

10、的傷寒病后，紐約市衛生官員最終查出是由這位健康的廚娘傳播的傷寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了瑪麗，最終瑪麗就以危害公共健康罪而逮捕了瑪麗，最終瑪麗梅隆被判監禁，被梅隆被判監禁，被隔離在一個孤島上長達隔離在一個孤島上長達20多年，直到她在多年，直到她在65歲時得中風死去。歲時得中風死去。22從傷寒故事中認識研究疾病方法從傷寒故事中認識研究疾病方法q 疾病案例分析疾病案例分析 臨床特征臨床特征 病理學診斷病理學診斷(病理活檢、手術、尸體解剖病理活檢、手術、尸體解剖) 病理生理學病理生理學 微生物學微生物學 病因學探索病因學探索 預后隨訪預后隨訪23發病機理和病理特征發病機理和病理特征(1)q進入

11、消化道的傷寒桿菌一般可被胃酸殺滅；進入消化道的傷寒桿菌一般可被胃酸殺滅；q入侵數量較多、胃酸缺乏、機體抵抗力下降時入侵數量較多、胃酸缺乏、機體抵抗力下降時發病；發病；q病菌進入小腸，侵入腸粘膜，進入網狀內皮系病菌進入小腸，侵入腸粘膜，進入網狀內皮系統及血流，大量繁殖，釋放內毒素，引起臨床統及血流，大量繁殖，釋放內毒素，引起臨床表現。表現。24發病機理和病理特征發病機理和病理特征(2)q病理特點：全身網狀內皮系統中大單核細胞病理特點：全身網狀內皮系統中大單核細胞(巨噬細胞巨噬細胞)的增生反應，以腸道為顯著；的增生反應，以腸道為顯著；q病程在病程在34周腸道淋巴組織病變加劇，局部發周腸道淋巴組織病

12、變加劇，局部發生營養障礙出現壞死、潰瘍，有出血、穿孔的生營養障礙出現壞死、潰瘍，有出血、穿孔的危險；危險；q回腸末端淋巴組織豐富，部位多見。回腸末端淋巴組織豐富，部位多見。25末端回腸潰瘍形成末端回腸潰瘍形成26傷寒腸道病變傷寒腸道病變A：髓樣腫脹期，：髓樣腫脹期，B：壞死期，：壞死期，C：潰瘍期：潰瘍期27發病機理和病理特征發病機理和病理特征(3)q鏡下表現：鏡下表現： 巨噬細胞為主；巨噬細胞為主； 大量見于小腸潰瘍的底部，具有強大吞噬能力，內大量見于小腸潰瘍的底部，具有強大吞噬能力，內含吞噬的淋巴細胞、紅細胞、傷寒桿菌及壞死組織含吞噬的淋巴細胞、紅細胞、傷寒桿菌及壞死組織碎片傷寒細胞；碎片

13、傷寒細胞； 傷寒細胞聚集成團，稱傷寒肉芽腫或傷寒小結。傷寒細胞聚集成團，稱傷寒肉芽腫或傷寒小結。q腸外改變：脾臟、肝臟腸外改變：脾臟、肝臟28傷寒肉芽腫傷寒肉芽腫(typhoid granuloma) 29巨噬細胞巨噬細胞30臨床表現病程臨床表現病程q潛伏期潛伏期10天；天；q自然病程自然病程4周，分周，分4期期 初期：第初期：第1周，發熱、全身不適、乏力、食欲減退、周，發熱、全身不適、乏力、食欲減退、咽痛；咽痛； 極期：第極期：第23周，典型傷寒表現；周，典型傷寒表現； 緩解期：緩解期：34周，體溫下降、食欲好轉、腹脹消失、周，體溫下降、食欲好轉、腹脹消失、脾腫大開始回縮，腸道并發癥可能發生

14、；脾腫大開始回縮，腸道并發癥可能發生； 恢復期：第恢復期：第4周末，體溫正常。周末，體溫正常。31臨床表現典型特征臨床表現典型特征q 高熱：稽留熱型，持續高熱高熱：稽留熱型，持續高熱1014天；天；q 消化系統癥狀：明顯納差，舌尖與舌緣的舌質紅，苔厚膩消化系統癥狀：明顯納差，舌尖與舌緣的舌質紅，苔厚膩(傷寒舌傷寒舌)，腹脹、便秘，右下腹輕壓痛；，腹脹、便秘，右下腹輕壓痛；q 神經系統癥狀：精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應遲鈍；神經系統癥狀：精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應遲鈍；q 循環系統：相對緩脈，可并發中毒性心肌炎；循環系統：相對緩脈，可并發中毒性心肌炎；q 脾臟腫大，少數肝大，黃疸；脾臟腫大

15、，少數肝大，黃疸；q 皮疹：出現在病程皮疹：出現在病程713天，皮膚出現淡紅色小斑丘疹天，皮膚出現淡紅色小斑丘疹(玫玫瑰疹瑰疹)，分布胸腹、背部及四肢，分布胸腹、背部及四肢，24天消失。天消失。32MRI Images demonstrating generalized cerebral atrophy, 7 year-old male with neurologic illness associated with acute typhoid fever, Malawi.33相對緩脈相對緩脈34皮皮疹疹35脾腫大脾腫大36從脾腫大看診斷思維從脾腫大看診斷思維q 是否脾腫大？是否脾腫大？ 有哪些

16、方法可以幫助我們診斷脾腫大？有哪些方法可以幫助我們診斷脾腫大？q 脾腫大機理是什么？巨脾有哪些原因？脾腫大機理是什么？巨脾有哪些原因？q 是否對癥處理？是否對癥處理？ 脾腫大的結果是什么？脾腫大的結果是什么？37實驗室檢查常規實驗室檢查常規q血常規：血常規： 白細胞減少、中性粒細胞減少，嗜酸粒細胞消失；白細胞減少、中性粒細胞減少，嗜酸粒細胞消失；q尿常規：尿常規： 輕度蛋白尿；輕度蛋白尿；q糞常規：糞常規： 糞隱血試驗陽性。糞隱血試驗陽性。38實驗室檢查細菌學檢查實驗室檢查細菌學檢查q血培養：血培養： 確診依據，第確診依據，第710天陽性率最高；第天陽性率最高；第4周常陰性。周常陰性。q骨髓培

17、養：骨髓培養： 陽性率高，對已用抗菌素治療血培養陰性者適用。陽性率高，對已用抗菌素治療血培養陰性者適用。q糞便培養：糞便培養： 34周高達周高達80q尿培養：尿培養： 后期陽性率在后期陽性率在25左右。左右。39實驗室檢查免疫學、分子生物學實驗室檢查免疫學、分子生物學q肥達氏試驗：肥達氏試驗： 在第在第2周開始升高，周開始升高，4周明顯，強調與基線對比；周明顯，強調與基線對比；q其他檢查：其他檢查： ELISA等，可檢查抗原、抗體。等，可檢查抗原、抗體。qPCR方法：方法： 靈敏度高，特異度差。靈敏度高，特異度差。40如何選擇實驗室檢查？如何選擇實驗室檢查？q哪些實驗室檢查有助于傷寒診斷？哪些

18、實驗室檢查有助于傷寒診斷？ 生化等血液學檢查生化等血液學檢查 X線、超聲、線、超聲、CT等影像學檢查等影像學檢查 組織學活檢等特殊檢查組織學活檢等特殊檢查q 41診斷依據診斷依據q 流行季節、地區，有不潔飲食、腹瀉、抵抗力下降史；流行季節、地區，有不潔飲食、腹瀉、抵抗力下降史；q 持續高熱，特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹，持續高熱，特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大，白細胞下降，嗜酸粒細胞消失，骨髓中有肝脾腫大，白細胞下降，嗜酸粒細胞消失，骨髓中有傷寒細胞；傷寒細胞；q 細菌學檢查陽性為確診依據；細菌學檢查陽性為確診依據；q 血清特異抗體陽性，恢復期效價血清特異抗體陽性，恢復期效

19、價4倍增高可確診。倍增高可確診。42鑒別診斷鑒別診斷q早期：早期： 病毒感染病毒感染、瘧疾、瘧疾、病毒性肝炎病毒性肝炎等鑒別。等鑒別。q極期：極期： 陰性桿菌敗血癥、粟粒性肺結核、惡性組織陰性桿菌敗血癥、粟粒性肺結核、惡性組織細胞病等鑒別。細胞病等鑒別。43傷寒傷寒(Typhoid fever)的定義：的定義：q 由傷寒桿菌由傷寒桿菌(Salmonella typhi)引起的急性腸道傳染病引起的急性腸道傳染病;q 主要的病理特征是全身網狀內皮系統的增生反應，以主要的病理特征是全身網狀內皮系統的增生反應，以回腸下段淋巴組織的病變最為顯著；回腸下段淋巴組織的病變最為顯著；q 典型的臨床特征為持續發

20、熱、相對緩脈、全身中毒癥典型的臨床特征為持續發熱、相對緩脈、全身中毒癥狀、玫瑰疹、脾腫大與白細胞減少等。腸出血和腸穿狀、玫瑰疹、脾腫大與白細胞減少等。腸出血和腸穿孔是主要并發癥。孔是主要并發癥。44臨床案例臨床案例-1q 男性，男性，40歲，海邊度假歸來，腹瀉就診歲，海邊度假歸來，腹瀉就診q 2周后發熱周后發熱38，納差，納差q WBC4.5*109 ，肝功能異常，肝功能異常(ALT=150 IU)q 入院：檢查高熱入院：檢查高熱39 、表情淡漠、心率、表情淡漠、心率80次次/分、肝脾腫大分、肝脾腫大q 提出問題？提出問題？45問題：問題：q 診斷是什么？如何選擇進一步檢查診斷是什么？如何選擇

21、進一步檢查 1. 2. q 如何處理？如何處理？46臨床案例臨床案例-2q 男性，男性，65歲，一月前有外出病史，曾有腹瀉歲，一月前有外出病史，曾有腹瀉一次，自服環丙沙星一次，自服環丙沙星2次。次。q 最近最近2周右下腹部不適，便不成型周右下腹部不適，便不成型q 查體：體溫查體：體溫37.5，右下腹輕壓痛，無反跳痛，右下腹輕壓痛，無反跳痛q 糞常規：糞常規：RBC (+)q 提出問題？進一步檢查選擇提出問題？進一步檢查選擇47腸鏡檢查表現腸鏡檢查表現q回盲部潰瘍回盲部潰瘍q末端回腸小隆起末端回腸小隆起-淋巴濾泡淋巴濾泡48病理肉芽腫改變病理肉芽腫改變q 有哪些疾病可能？有哪些疾病可能？ q 如

22、何進一步確診？如何進一步確診？49臨床案例臨床案例-3q 女性，女性，36歲，有經常在外就餐史，無不適歲，有經常在外就餐史，無不適q 特發右下腹部疼痛特發右下腹部疼痛2小時，進行性加重，怕按。小時，進行性加重，怕按。q 體檢：右下腹部壓痛體檢：右下腹部壓痛(+)、反跳痛、反跳痛(+)q 提出問題？進一步處理提出問題？進一步處理50手術：末端回腸穿孔手術：末端回腸穿孔q 有哪些疾病可能？有哪些疾病可能？q 如何進一步處理？如何進一步處理？51臨床表現少見類型臨床表現少見類型q 輕型輕型 毒血癥癥狀輕，毒血癥癥狀輕，12周痊愈，見于疫苗注射或應用抗菌藥物者；周痊愈，見于疫苗注射或應用抗菌藥物者；q

23、 暴發型：癥狀嚴重，有高熱、腹痛、腹瀉，中毒性腦病、暴發型：癥狀嚴重，有高熱、腹痛、腹瀉，中毒性腦病、心肌炎、肝炎、腸麻痹、休克、心肌炎、肝炎、腸麻痹、休克、DIC等；等；q 遷延型：常伴慢性血吸蟲病，由于人體抵抗力低下，發熱遷延型：常伴慢性血吸蟲病，由于人體抵抗力低下，發熱持續不退；持續不退；q 逍遙型：以腸出血或穿孔為首發癥狀；逍遙型：以腸出血或穿孔為首發癥狀；q 小兒傷寒：年齡越小，越不典型；小兒傷寒：年齡越小，越不典型；q 老年傷寒：癥狀不典型，病程遷延，病死率高。老年傷寒：癥狀不典型，病程遷延，病死率高。52臨床表現復發與再燃臨床表現復發與再燃q復發：復發： 癥狀消失后癥狀消失后12

24、周，臨床表現與初發相似，血培養周，臨床表現與初發相似，血培養陽性；陽性； 癥狀較輕，病程短，與膽囊或網狀內皮系統中病菌癥狀較輕，病程短，與膽囊或網狀內皮系統中病菌再度入侵有關。再度入侵有關。q再燃：再燃： 病程中體溫下降時又升高，血培養常陽性。病程中體溫下降時又升高，血培養常陽性。53并發癥并發癥q腸出血：腸出血： 病程病程2-3周，與過量纖維素飲食、排便用力有關。周，與過量纖維素飲食、排便用力有關。q腸穿孔：腸穿孔： 病程病程2-3周，回腸末端，表現為劇烈腹痛、血壓下降周，回腸末端，表現為劇烈腹痛、血壓下降及及腹膜炎腹膜炎表現。表現。q中毒性心肌炎：中毒性心肌炎： 見于嚴重毒血癥者。見于嚴重

25、毒血癥者。q其他：其他： 中毒性肝炎、肺部感染、急性膽囊炎、溶血性貧血、中毒性肝炎、肺部感染、急性膽囊炎、溶血性貧血、DIC等。等。54預后預后q有效抗生素應用前，病死率有效抗生素應用前，病死率20，目前明顯下，目前明顯下降到降到1以下；以下；q老年、幼兒、明顯貧血、營養不良者預后差；老年、幼兒、明顯貧血、營養不良者預后差；q并發腸穿孔、腸出血、心肌炎、嚴重毒血癥者并發腸穿孔、腸出血、心肌炎、嚴重毒血癥者預后差。預后差。55治療治療(1)q一般治療與對癥治療：一般治療與對癥治療： 隔離；隔離； 高熱量、高營養、易消化無渣軟食；高熱量、高營養、易消化無渣軟食； 在熱退后在熱退后2周恢復正常飲食。

26、周恢復正常飲食。56治療治療(2)病原治療病原治療q傷寒患者治療傷寒患者治療 氟喹諾酮類首選；孕婦、兒童、哺乳婦女慎用；氟喹諾酮類首選；孕婦、兒童、哺乳婦女慎用； 氧氟沙星氧氟沙星300mg BID，或環丙沙星，或環丙沙星500mg BID； 第第2、3代頭孢菌素，包括頭孢曲松、頭孢塞肟；代頭孢菌素，包括頭孢曲松、頭孢塞肟； 療程療程14天。天。q帶菌者治療帶菌者治療 氨芐西林或阿莫西林，療程氨芐西林或阿莫西林，療程6周；周； 氧氟沙星或環丙沙星，療程氧氟沙星或環丙沙星，療程6周。周。57抗菌藥物選擇有哪些依據？抗菌藥物選擇有哪些依據？58治療治療(3)并發癥治療并發癥治療q腸出血治療腸出血治

27、療 絕對臥床、禁食、應用止血藥物，絕對臥床、禁食、應用止血藥物， 積極抗菌治療，積極抗菌治療， 必要時手術治療。必要時手術治療。q腸穿孔：腸穿孔： 及早手術治療，加足量抗生素。及早手術治療，加足量抗生素。59預防預防q加強飲食、飲用水、糞便管理；加強飲食、飲用水、糞便管理；q病人和帶菌者隔離和治療。病人和帶菌者隔離和治療。6061Incidence of typhoid and paratyphoid fever from 1975 to 2010.Shen XJ, et al. PLoS One. 2013; 8(8): doi:6263傷寒流行狀態給我們的提示傷寒流行狀態給我們的提示q 建立、遵循傳染病防治與檢測指南建立、遵循傳染病防治與檢測指南q 為減少耐藥為減少耐藥-抗生素合理應用抗生素合理應用q 為預防發病為預防發病-疫苗研制疫苗研