1、神經內科常見頭痛與抑郁/焦慮頭痛是神經科最常見的臨床癥狀之一 頭痛是中樞神經系統疾病中最常見的臨床癥狀 約有40%的人群一生之中體驗過比較嚴重的頭痛 以頭痛為主訴的患者在綜合醫院神經內科門診就診者中約占50%郎森陽. 中國現代神經疾病雜志. 2005; 5: 229-232頭痛的終身患病率高終身患病率(%)一項納入107項來自世界各地區的頭痛相關的人口流行病學研究的分析結果Stovner Lj, et al. Cephalalgia. 2007; 27(3):193-210亞太地區各類頭痛發病率各種頭痛1年患病率%的中位數一項亞太地區頭痛流行病學的回顧性研究Peng KP, et al. He

2、adache. 2014; 54(4): 610-618國際頭痛學會頭痛障礙分類(International Headache Society， HIS)原發性頭痛繼發性頭痛顱神經病變性疼痛，其他面部疼痛及其他類型頭痛偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛和其他三叉自主神經性 頭痛其他原發性頭痛頭痛歸因于頭和/或頸部外傷或損傷頭痛歸因于顱腦和頸部血管疾病頭痛歸因于非血管性顱內疾病頭痛歸因于物質或物質的戒斷頭痛歸因于感染頭痛歸因于內環境穩定失調疾患頭或面痛歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頭顱構造疾患頭痛歸因于精神疾病頭痛歸因于軀體化障礙頭痛歸因于精神疾病顱神經病變性疼痛和其他面部疼痛其他

3、類型頭痛Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013; 33(9): 629-808頭痛患者的精神和心理障礙需要關注頭痛患者的精神和心理障礙需要關注自自20世紀世紀80年代起，學者們就注意到抑郁與頭痛之間存在密切關系年代起，學者們就注意到抑郁與頭痛之間存在密切關系抑郁頭痛頭痛是抑郁癥患者最常見的軀體癥狀慢性原發性頭痛患者常伴隨抑郁狀態郎森陽. 中國現代神經疾病雜志. 2005; 5: 229-232頭痛/頭暈是常見的抑郁癥患者的軀體癥狀核心癥狀心理

4、癥狀群軀體癥狀群抑郁癥狀軀體癥狀群： 睡眠紊亂 食欲紊亂 性功能減退 精力喪失 晨重夜輕 非特異性軀體癥狀 頭痛或全身疼痛、頭暈、周身不適、胃腸道功能紊亂、心慌氣短乃至胸前區痛、尿頻、尿急等沈漁邨, 等. 精神病學(第五版). 人民衛生出版社Trivedi MH. J Clin Psychiatry. 2006; 67 Suppl 6: 27-32Novick D, et al. J Affect Disord. 2013; 149(1-3): 182-188焦慮也可導致患者出現頭痛/頭暈胃腸道：口干、吞咽困難、上腹不適、過度脹氣、頻繁大便或腹瀉呼吸：胸部緊縮感、吸氣困難心血管：心悸、胸部不適

5、、意識到心跳脫漏泌尿生殖：尿頻或尿急、勃起障礙、月經不適、停經睡眠紊亂：失眠、夜驚過度換氣：頭暈、手足刺痛感、感到不能呼吸肌緊張：震顫、頭痛、肌痛牛津精神病學教科書(第五版,中文版),四川大學出版社頭痛是抑郁/焦慮障礙患者就診時最常見的主訴N=2456抑郁/焦慮患者各種主訴的比例 (%)頭痛腹痛心悸胸悶腹脹經期紊亂情緒不穩焦慮EPI Study. Data on file, Wyeth Pharmaceutical Inc. 頭痛常與抑郁/焦慮共病頭痛(尤其是偏頭痛和慢性日常性頭痛)與心境障礙和焦慮障礙的共病率較高1 流行病學數據顯示，與無頭痛者相比，偏頭痛患者共病抑郁癥、心境惡劣和雙相障礙的

6、風險增加4-5倍共病廣泛性焦慮障礙的風險增加4-5倍2James L, et al. Headache 2006; 46(Suppl 3): S133-S141Maizels M, et al. Headache 2006; 46(Suppl 3): S98-S109偏頭痛患者伴發抑郁/焦慮的比例高Alvin E, et al. Headache 2005; 45: 493-506患病率%34%10%10%2%11%2%9%2%慢性緊張型頭痛患者抑郁/焦慮患病率約30%抑郁/焦慮患病率(%)TSM_poster_APS_200628.9%7.9%32.6%2.2%頭痛與抑郁/焦慮共病危害大共病

7、抑郁和焦慮障礙常會給頭痛患者造成共病抑郁和焦慮障礙常會給頭痛患者造成較差較差的疾病轉歸，的疾病轉歸，降低降低患者患者對治療的滿意度，并會對治療的滿意度，并會增加增加醫療健康資源的消耗和患者的醫療費用醫療健康資源的消耗和患者的醫療費用1 與無共病抑郁或焦慮的偏頭痛患者相比，共病者每年的醫療費用平均與無共病抑郁或焦慮的偏頭痛患者相比，共病者每年的醫療費用平均增增加約加約4000-5000美元美元2 與無共病抑郁和焦慮的偏頭痛患者相比，共病者頭痛相關的致殘率增加與無共病抑郁和焦慮的偏頭痛患者相比，共病者頭痛相關的致殘率增加1約約50%偏頭痛患者在抑郁發作后偏頭痛患者在抑郁發作后頭痛癥狀惡化頭痛癥狀惡

8、化3抑郁共病偏頭痛對患者的抑郁共病偏頭痛對患者的生活質量有不良影響生活質量有不良影響2,3抑郁使頭痛癥狀更頑固，發作更頻繁抑郁使頭痛癥狀更頑固，發作更頻繁3Smitherman TA , et al. Headache 2008; 48: 45-50Maizels M, et al. Headache 2006; 46(Suppl 3): S98-S109Hung CI, et al. Headache. 2006;46(3):469-477應重視頭痛患者的情緒問題應重視頭痛患者的情緒問題 頭痛患者合并抑郁/焦慮比例高，需要對抑郁/焦慮進行篩查 抑郁/焦慮的治療可以改善頭痛的治療結局James

9、 L, et al. Headache 2006; 46(Suppl 3): S133-S141NE與軀體癥狀(疼痛)密切相關NE和5-HT不僅在情緒調節方面起重要作用，還同樣被認為是調節下行疼痛通路的關鍵神經遞質NE和5-HT的作用是導致疼痛閾值正常化以及降低疼痛的敏感性NE=去甲腎上腺素；5-HT=5羥色胺皮層外側下丘腦丘腦杏仁核髓質GABA中間神經元痛覺感受器谷氨酸P物質駱艷麗, 等. 中華精神科雜志,2007,40(2):123-125.文拉法辛作用于5-HT/NE/DA三個遞質系統全面改善抑郁、焦慮、軀體癥狀文拉法辛作用于5-HT、DA和NA 3個遞質系統文拉法辛SRINRIDRIS

10、tahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology, 3rd Edition. 2008: 32-33Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002; 63(1): 7-8童曉欣等. 醫藥導報, 2009; 28: 135-139怡諾思怡諾思快速改善抑郁、焦慮情緒快速改善抑郁、焦慮情緒治療時間(周)aP0.05 文拉法辛組 vs 安慰劑組；bP0.05 文拉法辛組 vs SSRIs組；cP0.05 SSRIs組 vs 安慰劑文拉法辛(包括速釋和緩釋劑)劑量：75-375mg/d；HAMD：漢密爾頓抑郁量表；SSRIs：選擇性5-羥色胺再

11、攝取抑制劑第1周起文拉法辛組無抑郁情緒患者比例與SSRIs組相比有統計學差異，文拉法辛組焦慮癥狀的改善與安慰劑組和SSRIs組相比有統計學差異治療時間(周)MAMD評分條目1(抑郁情緒)評定為0分的患者比例(%)治療時間(周)文拉法辛組(n=843)SSRIs組(n=743) (帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明)安慰劑組(n=441)MAMD評分條目10(精神焦慮)評定為0分的患者比例(%)8項納入2027例抑郁癥患者的對照研究的合并分析結果Silverstone PH, et al. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17(6): 273-280SSRIs：氟西汀、帕

12、羅西汀、西酞普蘭和氟伏沙明等*P0.001 vs 安慰劑組；P0.01 vs SSRIs組；P0.05 vs SSRIs組；P0.001 vs SSRIs組治療2周，文拉法辛組軀體癥狀臨床治愈率與安慰劑組和SSRIs組相比已有統計學差異軀體癥狀包括 ： 頭痛、背痛、肌肉痛、喪失精力、疲乏等安慰劑組(n=930)SSRIs組(n=3204)文拉法辛組(n=3258)臨床治愈(軀體癥狀)率%(HAMD21量表的一般軀體癥狀評分=0)治療時間(周)怡諾思快速改善抑郁癥患者的頭痛等軀體癥狀Entsuah R, et al. Presented at 2003 APA Annual Meeting. S

13、an Francisco. USA文拉法辛有效改善抑郁患者疼痛等軀體癥狀一項開放性、多中心臨床研究，入組148例抑郁患者，文拉法辛緩釋膠囊劑量為75-325mg/d，平均劑量172mg/d，療程8周，觀察結果怡諾思有效治療抑郁和軀體癥狀怡諾思顯著改善患者的疼痛等軀體癥狀抑郁和軀體癥狀量表總評分P0.0001Plesnicar BK. Psychiatria Danubina.2010; 22: 413-417P0.0001抑郁和軀體癥狀量表單項評分文拉法辛有效治療抑郁癥以及患者伴發的偏頭痛一項開放性研究，納入72例抑郁患者，根據國際頭痛障礙分類-第2版（ICHD-2）分為偏頭痛及非偏頭痛兩組，

14、文拉法辛75mg/d治療4周HAMD、頭痛評分偏頭痛組(n=38)HAMD、頭痛評分非偏頭痛組(n=34)P0.001P0.001P=0.19P0.001P0.001P=0.02ICHD-2：國際頭痛障礙分類-第2版HAMD：漢密爾頓抑郁量表 Hung CI, et al. Psychiatry Clin Neurosci. 2012; 66(1): 8-16怡諾思怡諾思有效預防偏頭痛有效預防偏頭痛Adelman LC, et al. Headache. 2000; 40(7): 572-580一項回顧性、開放性研究入組56位慢性緊張型頭痛患者（CTTH）和114位偏頭痛患者，慢性緊張型頭痛患

15、者之前使用過平均5種(0-18種)預防頭痛藥物，偏頭痛患者使用過平均4種(0-13種)預防頭痛藥物，均顯示無效患者平均服用文拉法辛6個月，劑量范圍37.5-300mg/d，服用文拉法辛的中位劑量為150mg/d平均每月發作次數偏頭痛患者P0.001P0.0001怡諾思怡諾思有效預防慢性緊張性頭痛有效預防慢性緊張性頭痛Adelman LC, et al. Headache. 2000; 40(7): 572-580一項回顧性、開放性研究,入組56位慢性緊張型頭痛患者（CTTH）和114位偏頭痛患者，慢性緊張型頭痛患者之前使用過平均5種(0-18種)預防頭痛藥物，偏頭痛患者使用過平均4種(0-13

16、種)預防頭痛藥物，均顯示無效患者平均服用文拉法辛6個月，劑量范圍37.5-300mg/d，服用文拉法辛的中位劑量為150mg/d平均每月發作次數慢性緊張性頭痛患者P0.0001P0.01 美國2012Neurology雜志發表的最新偏頭痛預防指南指出：- 抗抑郁藥中可預防性治療偏頭痛的 藥物僅文拉法辛和阿米替林獲得推薦2012年美國偏頭痛指南對文拉法辛的推薦Silberstein SD, et al. Neurology. 2012; 78(17): 1337-1345.加拿大頭痛學會頭痛預防指南 文拉法辛是預防偏頭痛的推薦藥物 指南未提及其他抗抑郁藥Can J Neurol Sci. 201

17、2; 39: Suppl.2: S1-S2美國精神病學會抑郁癥指南 治療抑郁患者伴發疼痛，SNRI類抗抑郁藥(文拉法辛屬于SNRI類抗抑郁藥)優于其他抗抑郁藥 American Psychiatric Association. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2010文拉法辛是SNRIs/NRIs/NaSSAs類抗抑郁藥中用藥量最大的藥物一項2000年1月至2011年12月澳大利亞精神藥物配藥的縱向趨勢分析研究，以限定日劑量/1000人/天作為用藥頻度的分析單位。結果顯示：文拉法辛是SNRIs/NRIs/NaSSAs類抗抑郁藥中用藥量最大的藥物，從側面證明其顯著的療效和良好的耐受性Stephenson CP, et al. Aust N Z