1、抗抑郁藥物副作用2022-3-21目錄 抗抑郁劑藥物副作用發生情況 藥物副作用處理原則和方法 不同患病人群選用合適抗抑郁藥減少副作用2022-3-21主要抗抑郁藥物對比主要抗抑郁藥物對比2022-3-21受體藥理學決定了藥物受體藥理學決定了藥物 2022-3-212022-3-21抗抑郁藥物副作用2022-3-21 臨床常用抗抑郁藥物副作用-SSRI抗膽堿副作用包括：口干，視物模糊，心動過速，便秘，尿儲留等2022-3-21 臨床常用抗抑郁藥物副作用列表2022-3-21臨床常用抗抑郁藥物副作用列表(續）2022-3-21臨床常用抗抑郁藥物副作用列表(續）2022-3-215 羥色胺再攝取抑制

2、劑副作用比較盡管都是SSRI ，但不同SSRI副作用的發生還是有區別的2022-3-21消化道胃腸道副作用早期出現，發生率高惡心：是胃腸道副作用中發生率最高，惡心：是胃腸道副作用中發生率最高，5 5個藥物中氟伏沙明發生惡心的的個藥物中氟伏沙明發生惡心的的比例最高，西酞普蘭最小比例最高，西酞普蘭最小便秘：發生率：氟伏沙明發生便秘的比例最高，西酞普蘭最小便秘：發生率：氟伏沙明發生便秘的比例最高，西酞普蘭最小口干：無差異口干：無差異腹瀉：大到小依次為舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明腹瀉：大到小依次為舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明2022-3-21神經精神系統副作用早期出現，

3、發生率高2022-3-21SSRIs的心血管副作用 包括適度的心動過緩,輕度的體位性低血壓, 幾乎不影響心電圖PR間期、QRS間期、QTc間期, SSRIs治療的患者中有QTc間期延長、一度房室傳導阻滯和體位性低血壓, SSRIs可刺激血管收縮導致冠心病患者及無冠心病患者出現心肌缺血與血栓性靜脈炎2022-3-21SNRI的心血管副作用文拉法辛：心律失常、度房室傳導阻滯、束支阻滯罕見發生, 特別當給予300mg/日6周以后的高劑量時,文拉法新傾向于臥位舒張期血壓, 平均增加血壓7mmHg。與安慰劑相比, 文拉法新平均增加基礎心率4/分。與心血管效應相關的包括低血壓、外周血管疾病和血栓靜脈炎罕有

4、發生, 直接的心臟效應, 諸如冠心病, 據報道1%的患者發生度洛西?。和蝗煌Ｓ脤l生心率輕度增加, 一過性睡眠障礙, 沒有發現重要的臨床心電圖改變。2022-3-21度洛西汀對抑郁癥患者心血管的影響度洛西汀對抑郁癥患者心血管的影響Hudson JI, et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2005; 20:327341.平均改變平均改變臥位收縮壓臥位收縮壓(mmHg)臥位舒張壓臥位舒張壓(mmHg)-1.5-1.0-0.500.51.01.5度洛西汀度洛西汀安慰劑安慰劑p0.001p=0.099平均改變平均改變-1.5-1.0-0.500.51.01.5心率

5、心率p0.001平均改變平均改變-1.5-1.0-0.500.51.01.5校正后的校正后的QT 間期間期p=0.153 在持續性高血壓方面，度洛西汀治療的患者與安慰劑組相比沒有顯著差異 度洛西汀 (n=1,139), 14 (1.3%) 安慰劑 (n=777), 6 (0.8%)n=1,116n=757n=1,116n=757n=1,116n=757n=320n=1678 項研究的匯總數據項研究的匯總數據3項研究項研究8 項研究項研究2022-3-21度洛西汀引起的持續高血壓比文拉法辛少(2.4)6收縮壓或舒張壓(0.9)3舒張壓(2.4)4收縮壓Study Period II & IIIS

6、tudy Period II & III(1.2)4(0.3)1收縮壓或舒張壓(0.3)1(0.3)1舒張壓(1.2)4(0)0收縮壓Study Period IIStudy Period IIp value(%)n(%)n(n=329)(n=319)文拉法新度洛西汀0.610(2.4)8(1.9)60.982(0.9)3(0.9)30.253(2.4)8(1.3)4研究期 II + III0.184(1.2)4(0.3)10.990(0.3)1(0.3)10.047(1.2)4(0)0研究期 II持續高血壓在研究第II階段和第II+III階段，治療組在研究終點時的心率、收縮壓、舒張壓改變與基

7、線沒有顯著的統計學差異2項研究的匯總分析(蛋白結合率不同）比較度洛西?。?0-120mg/d）與文拉法辛（75-150mg/d）的頭對頭比較。在75-150mg文拉法辛治療的患者中，出現持續性高血壓的比例明顯高于度洛西汀。Perahia DG et al. J Psychiatr Res. 2008 Jan;42(1):22-34. Epub 2007 Apr 18.2022-3-21抗抑郁藥物治療引起的性功能障礙發生率CANMAT 抑郁指南 2022-3-21抗抑郁劑導致性功能障礙很普遍Higgins A, et al. Drug Healthc Patient Saf. 2010;2:14

8、1-502022-3-21 5-HT5-HT綜合征通常出現于綜合征通常出現于MAOIMAOI與其他抗抑郁劑聯合應用時：與其他抗抑郁劑聯合應用時：該綜合征較為罕見，但可危及生命。該綜合征較為罕見，但可危及生命。 主要癥狀：主要癥狀：包括腹痛、腹瀉、出汗、發熱、心動過速、血包括腹痛、腹瀉、出汗、發熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴重者可導致高熱、休克，甚至死亡。敵對和情緒改變。嚴重者可導致高熱、休克，甚至死亡。 原因：原因：SSRIsSSRIs抑制抑制5-HT5-HT再攝取，而再攝取，而MAOIsM

9、AOIs抑制抑制5-HT5-HT降解，兩降解，兩者對者對5-HT5-HT系統均具有激動作用，進而引發癥狀。系統均具有激動作用，進而引發癥狀。 注意：注意：SRISRI與與SNRISNRI嚴禁與嚴禁與MAOIMAOI聯合使用；若確需使用，須聯合使用；若確需使用，須停藥超過停藥超過5 5個半衰期方可換藥個半衰期方可換藥。2022-3-21中樞5-HT綜合征（CCS）2022-3-21停藥引起的不良反應 任何抗抑郁藥突然中斷都可能出現停藥反應, 包括頭暈、惡心、多汗、激越、睡眠障礙等, 多發生于突然停藥后2 天 (93%的患者在1 周內)2022-3-21抗抑郁藥過量安全性 -2015 年英國精神藥

10、理學會（ BAP ）循證指南2022-3-21小 結 SSRIs 的耐受性總體優于TCAs，安全性較好，抗膽堿能效應及心血管毒性較輕，治療中止率較低。 SSRIs 的常見副作用包括胃腸道反應、激活/不安、性功能障礙及神經系統副作用。 SSRIs 可影響血小板功能，尤其是在與其他具有此效應的藥物聯用時，因此建議監測出血的臨床征象及相關指標。 SSRIs 同時存在抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）的風險，而高劑量的此類藥物與QT 間期延長相關（如西酞普蘭）。 抗抑郁 藥物聯合使用需警惕5-HT 綜合征風險。2022-3-21小 結 米氮平體重增加和鎮靜較為顯著，但惡心及性功能障礙的發生頻率較S

11、SRIs 低。 阿戈美拉汀的肝功能損害風險須加以警惕，轉氨酶可能上升10 倍，某些病例可能出現肝衰竭、肝炎、黃疸，故而在治療起始及加量過程中須規律監測肝功能。 性功能障礙方面，與度洛西汀和瑞波西汀相比，TCAs、SSRIs 及文拉法辛出現這一副作用的風險更高；米氮平的風險低于SSRIs，而安非他酮則低于氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及艾司西酞普蘭。阿戈美拉汀的性功能副作用與安慰劑相仿2022-3-21目錄 抗抑郁劑藥物副作用發生情況 藥物副作用處理原則和方法藥物副作用處理原則和方法 不同患病人群選用合適抗抑郁藥減少副作用2022-3-21抗抑郁藥物副作用的處理2022-3-21 抗抑郁藥物副作用具體

12、處理方法 2022-3-21抗抑郁藥物副作用處理（續）2022-3-21丁螺環酮減輕抗抑郁劑導致的性功能障礙2022-3-21 抗抑郁藥物非成癮藥物，但是減藥過快可能會出現停藥反應。 抗抑郁藥起效較為緩慢，其機制可能在于受體敏感性或活性的變化。與之類似，當患者病情穩定后，神經傳導已恢復正常，藥物減量也宜緩；突然停藥相當于人力所施加的破壞性因素，不排除導致癥狀反跳的可能。2022-3-21抗抑郁藥需要緩慢停藥2022-3-21 停藥反應常發生于長期治療基礎上突然停藥甚至藥物減量后1-2周內，持續時間較短，可能在1天-3周內消失，最長4周內即可消失。但此類癥狀常會引起患者的擔心，因此需要處理。 若

13、確定是停藥反應，可盡快恢復原來的劑量，并建議減慢減藥速度或逐漸停藥，甚至需要2-3個月的停藥過程。2022-3-21 停藥問題處理2022-3-21目錄 抗抑郁劑藥物副作用發生情況 藥物副作用處理原則和方法藥物副作用處理原則和方法 不同患病人群選用合適抗抑郁藥減少副作不同患病人群選用合適抗抑郁藥減少副作用用2022-3-21 大約有1/31/2的卒中患者在卒中后數周到數月里會發生抑郁（即卒中后抑郁） 及時給予抗抑郁治療可降低卒中后抑郁的發生和卒中死亡率 建議使用 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，如氟西汀、舍曲林和西酞普蘭）和去甲替林等 注意藥物相互作用 尤其是與抗凝藥或抗血小板藥的合

14、用，因為有增加出血的風險 建議慎用 5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs，如文拉法辛）的應用報道較少 2022-3-21卒中2022-3-21 約40%50%的帕金森病患者會出現抑郁障礙（近年來有學者提出，抑郁本身就是帕金森的臨床癥狀之一） 帕金森病變會波及到5-羥色胺和去甲腎上腺系統 建議使用 文拉法辛等具有去甲腎上腺能作用的抗抑郁藥， 建議慎用 SSRIs，因為可能會加重帕金森病癥狀（增加“關”的時間、加重震顫） 2022-3-21帕金森病2022-3-21癲癇患者中發生抑郁障礙的比例較高，且共病抑郁亦會增加癲癇發作的風險 建議使用: 不增加發生抽搐風險的抗抑郁藥（如文拉法辛和

15、SSRIs） 可以合用或加量抗癲癇藥（如卡馬西平、丙戊酸鹽、拉莫三嗪），因為這些抗癲癇藥具有心境穩定作用 建議慎用： TCAs和安非他酮，會降低抽搐發作的閾值 2022-3-21癲癇2022-3-21 抑郁會增加心血管病的發生風險，且心肌梗死后抑郁會增加死亡率 對于有心臟病史的抑郁患者需定期檢查心電圖、測量血壓與心率、詢問相關心血管癥狀，以及必要的心內科會診 建議使用: 比較安全的藥物（如SSRIs和安非他酮），尤其是舍曲林已在大樣本的臨床研究中證實是安全的 避免使用: TCAs和SNRIs等對心血管疾病有影響的抗抑郁藥 2022-3-21心臟病2022-3-21 對于有高血壓或抗血壓治療的抑

16、郁患者需注意選用對血壓影響少或無的抗抑郁藥（如SSRIs） 有些抗抑郁藥（如SNRIs）會有輕度增高血壓的風）會有輕度增高血壓的風險（與劑量相關）險（與劑量相關） 如果出現血壓增高，可以酌情減量或換用其他抗抑郁藥 對于抑郁癥狀控制好的患者，建議先加用抗高血壓藥，以免減量抗抑郁藥而致抑郁復燃或復發 2022-3-21高血壓2022-3-21許多抑郁障礙患者存在體重過重或肥胖，其發生率顯著高于普通人群 不典型抑郁的臨床特征就是過多進食和體重增加 許多抗抑郁藥長期治療也會導致體重增加 建議使用: SSRIs、SNRIs（如文拉法辛），以及安非他酮 近期有證據顯示，安非他酮對于肥胖的抑郁障礙患者有輕度

17、的降體重療效 避免使用: 米氮平和TCAs 2022-3-21肥胖 2022-3-21糖尿病在普通人群中是常見病，尤其在體重過重或肥胖人群中的患病率更高，但與抑郁障礙的共病關系目前意見不完全統一 建議使用: 對血糖控制影響小的抗抑郁藥（如SSRIs） 避免使用： TCAs, SNRIs（有研究顯示會影響血糖控制） 2022-3-21糖尿病2022-3-21 疼痛癥狀常常與抑郁障礙共病，即約1/22/3的抑郁患者存在不同程度的疼痛 在基層全科門診中，有慢性疼痛癥狀（尤其是多部位）的患者存在抑郁的比例更高 建議使用： 文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀和TCAs 2022-3-21慢性疼痛-1 2022

18、-3-21 周圍神經病理性疼痛（如糖尿病周圍神經病變） 建議使用：TCAs或SNRIs 偏頭痛和緊張性頭痛 建議使用：TCAs或SNRIs 纖維性肌痛 建議使用：TCAs 2022-3-21慢性疼痛-2 2022-3-21 避免使用： 有抗膽堿能作用的抗抑郁藥（如TCAs），因為有潛在增加閉角型青光眼的風險 建議使用： 無抗膽堿能作用的抗抑郁藥，如文拉法辛和SSRIs 2022-3-21青光眼 2022-3-21 避免使用： TCAs等有抗膽堿能作用的抗抑郁藥、苯二氮卓類、曲唑酮和單氨氧化酶抑制劑（MAOIs） 因為會延緩膀胱排空 建議使用： 對膀胱排空影響小的抗抑郁藥，如文拉法辛、SSRIs

19、和安非他酮 2022-3-21尿滁留 2022-3-21單一藥物 SSRIs類藥物：一線用藥，如舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。除了抗抑郁療效肯定，不良反應少，其最大的優點在于其抗膽堿能及心血管系統不良反應輕微，老年患者易耐受，可長期維持治療 SNRIs類藥物：亦可用于老年抑郁障礙治療。其代表藥物為度洛西汀、文拉法辛。其不足之處在于高劑量時可引起血壓升高，在使用時需逐漸增加劑量，并注意監測血壓的改變 NaSSA類藥物米氮平能顯著改善睡眠質量，適用于伴失眠、焦慮癥狀的老年抑郁障礙患者 阿戈美拉丁通過調節生物節律也可改善老年患者的抑郁情緒 三環類抗抑郁劑：應慎用 2022-3-21老年人用藥-12022-3-21聯合用藥 相關證據尚不充分，可結合個體情況慎重選