1、 危重患者壓瘡預防危重患者壓瘡預防措施實施與護理措施實施與護理重癥醫學科 背景資料2014版壓瘡指南針對關注領域新增章節l關注生物膜的處理關注生物膜的處理l預防性皮膚護理預防性皮膚護理l微環境控制微環境控制l 壓瘡的現患率和發生率壓瘡的現患率和發生率l預防性敷料預防性敷料l足跟壓瘡的預防和治療足跟壓瘡的預防和治療l醫療器械相關壓瘡醫療器械相關壓瘡80%0%新內容關注壓瘡新內容關注壓瘡預防領域！預防領域！壓瘡預防已成為當下壓瘡預防已成為當下以及近些年熱點以及近些年熱點國際通用指南再次明國際通用指南再次明確：確：預防重于治療！預防重于治療！背景資料背景資料 2014版壓瘡指南針對關注領域新增章節版

2、壓瘡指南針對關注領域新增章節肥胖患者肥胖患者 重癥患者重癥患者 老年患者老年患者兒科患者兒科患者手術室患者手術室患者 脊髓損傷患者脊髓損傷患者姑息性治療患者姑息性治療患者 u指南實施的策指南實施的策略衛生略衛生u從業者的教育從業者的教育u患者及其照護患者及其照護者質量指標者質量指標 一、壓瘡定義上的改變一、壓瘡定義上的改變 2014版國際壓瘡指南給壓瘡的最新定義 過去2014指南指南2014指南指南 2014指南指南 提提 示示壓力壓力剪切力剪切力摩擦力摩擦力潮濕潮濕壓瘡是皮膚和壓瘡是皮膚和/ /或皮下組織的局或皮下組織的局部損傷，通常發部損傷，通常發生在骨突部位，生在骨突部位，是持續壓力（包

3、是持續壓力（包括壓力與剪切力）括壓力與剪切力）聯合作用的結果。聯合作用的結果。皮膚順著支撐面皮膚順著支撐面（如：紡織品）（如：紡織品）持續摩擦或滑動，持續摩擦或滑動，會引起皮膚會引起皮膚 紅紅腫，炎癥或者水腫，炎癥或者水泡型傷口。根據泡型傷口。根據20142014版最新定義，版最新定義，并不把這些水泡并不把這些水泡看成是壓瘡看成是壓瘡干預壓力剪切干預壓力剪切力是預防壓瘡力是預防壓瘡的核心工作的核心工作垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力三個主要物理力：三個主要物理力：剪切力剪切力、摩擦力、垂直壓力、摩擦力、垂直壓力剪切力壓力摩擦力剪切力壓力摩擦力 摩擦力作用于皮膚時，易損害皮膚摩擦力作用于

4、皮膚時，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后受汗、尿、糞角質層，皮膚擦傷后受汗、尿、糞刺激則容易發生壓瘡。刺激則容易發生壓瘡。三個主要物理力：剪切力、三個主要物理力：剪切力、摩擦力摩擦力、垂直壓力、垂直壓力摩擦力摩擦力三個主要物理力：剪切力、摩擦力、三個主要物理力：剪切力、摩擦力、垂直壓力垂直壓力對局部組織的持續性垂直壓力引起壓瘡對局部組織的持續性垂直壓力引起壓瘡垂直壓力垂直壓力 二、壓瘡現患率和發生率二、壓瘡現患率和發生率 壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。好發部位好發部位 特殊人群的壓瘡特殊人群的壓瘡

5、兒童患者兒童患者 特殊人群的壓瘡特殊人群的壓瘡重癥患者重癥患者 特殊人群的壓瘡特殊人群的壓瘡肥胖患者肥胖患者特殊人群的壓瘡特殊人群的壓瘡臨終患者臨終患者終末期人員終末期人員皮膚是人體最大的器官，皮膚是人體最大的器官，姑息護理人群是壓瘡的高姑息護理人群是壓瘡的高危群體，通常在生命的最危群體，通常在生命的最后階段，皮膚也會像其他后階段，皮膚也會像其他器官一樣走向衰竭。器官一樣走向衰竭。壓瘡的分期及護理第一層級第一層級：皮膚完整沒有破損，有持續不退的紅斑印，超過：皮膚完整沒有破損，有持續不退的紅斑印，超過3030分鐘不消退。分鐘不消退。第二層級第二層級：皮膚有水泡或紅疹已經傷及真皮層。即表皮完全破損

6、，真皮部分：皮膚有水泡或紅疹已經傷及真皮層。即表皮完全破損，真皮部分破損。破損。可疑的深層組織損傷可疑的深層組織損傷：局部皮膚完整，但可出現顏色變如紫色或褐紅色，或：局部皮膚完整，但可出現顏色變如紫色或褐紅色，或導致充血的水泡與周圍組織比較。這些受損區域的軟組織可能有疼痛，硬塊導致充血的水泡與周圍組織比較。這些受損區域的軟組織可能有疼痛，硬塊，有黏糊狀的滲出，潮濕，發熱或冰冷。，有黏糊狀的滲出，潮濕，發熱或冰冷。第三層級第三層級：皮膚層全部受傷已經深到皮下組織或脂肪。即表皮層，真皮層及：皮膚層全部受傷已經深到皮下組織或脂肪。即表皮層，真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基本不痛。

7、皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基本不痛。第四層級第四層級：已經到達肌膜，肌肉，甚至深及骨頭，即表皮層，真皮層皮下組：已經到達肌膜，肌肉，甚至深及骨頭，即表皮層，真皮層皮下組織即筋膜層均受損，深即肌肉，骨頭關節處，可形成瘺管。傷口基本不痛。織即筋膜層均受損，深即肌肉，骨頭關節處，可形成瘺管。傷口基本不痛。無法分期無法分期：全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色，黃褐色，灰色，綠色：全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色，黃褐色，灰色，綠色或褐色。）或者傷口床有焦痂附著（碳色，褐色，或黑色）。或褐色。）或者傷口床有焦痂附著（碳色，褐色，或黑色）。如如何何測測量量傷傷口口1、傷口大小、傷口大

8、小最寬最寬最長最長2、傷口深度、傷口深度用無菌棉簽探測用無菌棉簽探測3、傷口情況、傷口情況紅、黃、黑之比較紅、黃、黑之比較4、傷口肉芽組織、傷口肉芽組織5、傷口潛行深洞、傷口潛行深洞6、傷口滲出物及性質、傷口滲出物及性質7、傷口周圍皮膚狀況、傷口周圍皮膚狀況水腫、硬水腫、硬度、厚度、內卷凹洞度、厚度、內卷凹洞基底顏色判基底顏色判斷斷壓瘡的預防壓瘡的預防l減少局部的壓力減少局部的壓力l保持床單、被褥的平整，以免皺折變成壓力點。保持床單、被褥的平整，以免皺折變成壓力點。l長期臥床時，需視個案皮膚情況給與適時翻身，最少每長期臥床時，需視個案皮膚情況給與適時翻身，最少每2 2小時要改變姿勢小時要改變姿

9、勢之擺法。之擺法。l平躺：在頭部及上肢使用枕頭。平躺：在頭部及上肢使用枕頭。l側臥：一個大枕頭置于背部以保持姿勢，另外分別用枕頭支持上肢及彎曲側臥：一個大枕頭置于背部以保持姿勢，另外分別用枕頭支持上肢及彎曲的腿以減輕壓力，也可以用一個小水球置于小腿下方來減輕腳踝的壓力。的腿以減輕壓力，也可以用一個小水球置于小腿下方來減輕腳踝的壓力。l俯臥：將枕頭置于胸部，大腿及小腿下，并注意將腳趾懸空，不要碰到床俯臥：將枕頭置于胸部，大腿及小腿下，并注意將腳趾懸空，不要碰到床板而造成壓力點。板而造成壓力點。l如果是因為疼痛不能配合翻身，可于醫生討論，必要時給與止痛藥物使用。如果是因為疼痛不能配合翻身，可于醫生

10、討論，必要時給與止痛藥物使用。l采坐姿時，應每采坐姿時，應每1515至至2020分鐘支撐起身體或改變姿勢分鐘支撐起身體或改變姿勢10201020秒，實際可行秒，實際可行的方式有下列幾種：將身體撐起以減除壓力：先將輪椅扣緊，然后將兩的方式有下列幾種：將身體撐起以減除壓力：先將輪椅扣緊，然后將兩手置于輪椅把手上，用力將身體抬高至臀部離開椅面。手置于輪椅把手上，用力將身體抬高至臀部離開椅面。l背部傾斜以減輕壓力：由護理人協助將輪椅向后傾斜。背部傾斜以減輕壓力：由護理人協助將輪椅向后傾斜。l兩側輪替異位以減除壓力：先將輪椅扣緊，再將身體重心全部移往一側，兩側輪替異位以減除壓力：先將輪椅扣緊，再將身體重

11、心全部移往一側，讓另一側減少壓力，然后換另一邊再做一次。讓另一側減少壓力，然后換另一邊再做一次。l前傾以減除壓力：將輪椅扣緊，兩腳置地，上身向前傾，讓胸部盡量接前傾以減除壓力：將輪椅扣緊，兩腳置地，上身向前傾，讓胸部盡量接近膝蓋再做回原位。近膝蓋再做回原位。壓 瘡 的 預 防壓 瘡 的 預 防l保持皮膚之健康狀態保持皮膚之健康狀態l在受傷或生病時，皮膚的保養十分簡單。然后當隨意運動或感覺能力受在受傷或生病時，皮膚的保養十分簡單。然后當隨意運動或感覺能力受損時，容易引起皮膚受傷，所以適當的皮膚保養（保持清潔，勿太干燥）損時，容易引起皮膚受傷，所以適當的皮膚保養（保持清潔，勿太干燥）十分重要，其方

12、法如下：十分重要，其方法如下：利用中性肥皂和清水清洗全身并擦拭干凈，尤其是身體的皺折處更需利用中性肥皂和清水清洗全身并擦拭干凈，尤其是身體的皺折處更需每天清洗。每天清洗。發生皮膚反應如紅斑或蕁麻疹時，應盡快就醫。發生皮膚反應如紅斑或蕁麻疹時，應盡快就醫。可利用潤滑劑或乳液改善干燥的皮膚，但不要使用在皮膚破損的部位。可利用潤滑劑或乳液改善干燥的皮膚，但不要使用在皮膚破損的部位。皮膚受損后產生的結痂及硬皮，可以泡水或使用乳霜加以軟化后除之。皮膚受損后產生的結痂及硬皮，可以泡水或使用乳霜加以軟化后除之。壓 瘡 的 預 防壓 瘡 的 預 防l手指甲和腳趾甲應該經常修剪，以免其向內漲而發炎。手指甲和腳趾

13、甲應該經常修剪，以免其向內漲而發炎。l從事適度的運動及按摩以增進局部血液循環。從事適度的運動及按摩以增進局部血液循環。l盡量少使用紙尿褲，因易造成局部透氣不良，使皮膚過度侵潤。盡量少使用紙尿褲，因易造成局部透氣不良，使皮膚過度侵潤。l病患皮膚要保持清潔和干爽，遇有尿濕或弄臟時要勤加更換，并保持床單平病患皮膚要保持清潔和干爽，遇有尿濕或弄臟時要勤加更換，并保持床單平整。整。l一般性預防原則一般性預防原則l保持均衡的營養，尤其是蛋白質及維他命只攝取應注意保持均衡的營養，尤其是蛋白質及維他命只攝取應注意l繼續練習復建后的動作，以保持活力繼續練習復建后的動作，以保持活力l小心避免尿路感染及其他重大疾病

14、，以免因病而長期臥床增加褥瘡發生機會。小心避免尿路感染及其他重大疾病，以免因病而長期臥床增加褥瘡發生機會。壓 瘡 的 預 防壓 瘡 的 預 防ICU科室預防要點2022-3-21 床頭抬高30避免剪切力的發生，同時可預防VAP的發生率。所以在ICU可稱為黃金30壓 瘡 傷 口 治 療 法壓 瘡 傷 口 治 療 法l傷口消除標準法傷口消除標準法 生理食鹽水清洗傷口生理食鹽水清洗傷口 優碘環形擦拭傷口優碘環形擦拭傷口 生理食鹽水將優碘擦凈生理食鹽水將優碘擦凈l優碘殘留在非感染性傷口，會抑制組織生長及造成皮膚色素趁著；優碘殘留在非感染性傷口，會抑制組織生長及造成皮膚色素趁著；此外，傷口清洗范圍須大于

15、傷口基部半徑此外，傷口清洗范圍須大于傷口基部半徑5 5公分以上。公分以上。 第一層級：病灶發紅，但無潰傷。皮膚護理：第一層級：病灶發紅，但無潰傷。皮膚護理： 每次洗澡后，身體涂擦水性乳液，勿用甘油因屬收斂劑，每次洗澡后，身體涂擦水性乳液，勿用甘油因屬收斂劑，嬰兒油或綿羊油對皮膚組織滲透性差。嬰兒油或綿羊油對皮膚組織滲透性差。 油性皮膚者，用嬌生乳液擦拭。油性皮膚者，用嬌生乳液擦拭。壓 瘡 傷 口 治 療 法壓 瘡 傷 口 治 療 法u第二層級：潰傷侵犯至真皮或起水泡。第二層級：潰傷侵犯至真皮或起水泡。l大水泡處理方式（直徑大于大水泡處理方式（直徑大于1 1公分以上）：公分以上）：傷口消毒標準法

16、：以傷口消毒標準法：以5ML5ML注射器針頭刺破水泡。注射器針頭刺破水泡。 紗布吸干水泡內滲液。紗布吸干水泡內滲液。 覆蓋紗布（每天更換）。覆蓋紗布（每天更換）。l小水泡處理方式（直徑小于小水泡處理方式（直徑小于1 1公分）公分） ：傷口消毒標準法，水泡不須刺破。傷口消毒標準法，水泡不須刺破。壓 瘡 傷 口 治 療 法壓 瘡 傷 口 治 療 法u第三層級：潰傷達到皮下組織筋膜層。第三層級：潰傷達到皮下組織筋膜層。u第四層級：潰傷至肌肉或骨頭。若有焦痂，應屬于第三層級或第四級。第四層級：潰傷至肌肉或骨頭。若有焦痂，應屬于第三層級或第四級。l焦痂處理方式（黑痂及黃皮痂）：焦痂處理方式（黑痂及黃皮痂

17、）： 傷口消毒標準法。傷口消毒標準法。 生理鹽水擦拭。生理鹽水擦拭。 溶解素使用。溶解素使用。 薄膜敷料使用。薄膜敷料使用。 隔天將其焦痂、壞死組織剪除。隔天將其焦痂、壞死組織剪除。 若有發炎、膿液時，使用若有發炎、膿液時，使用1 1：2020優碘優碘/ /生理時鹽水紗布濕敷：一天換生理時鹽水紗布濕敷：一天換3-43-4次，次， 視傷口滲出多少而定。視傷口滲出多少而定。壓瘡傷口治療法壓瘡傷口治療法l壓瘡傷口的共通護理：壓瘡傷口的共通護理： 營養補充營養補充 防壓力床墊使用防壓力床墊使用 適時翻身適時翻身 床單拉平床單拉平 忌用紙尿褲，用護理墊墊于床鋪上，防大小便污染床墊。忌用紙尿褲，用護理墊墊

18、于床鋪上，防大小便污染床墊。 大便失禁者：如腹瀉時，使用大便失禁收集袋；大便失禁者：如腹瀉時，使用大便失禁收集袋； 小便失禁者：女性用存留導尿管小便訓練法。男性用尿套小便失禁者：女性用存留導尿管小便訓練法。男性用尿套 收集尿液。收集尿液。 保持身體清潔。保持身體清潔。 容易吸汗之類的衣服。容易吸汗之類的衣服。我院現行壓瘡管理表及制度我院現行壓瘡管理表及制度壓瘡管理制度壓瘡管理制度一、護士應重視住院病人皮膚管理，掌握壓瘡評估、上報、記錄、預防、治療及護理。一、護士應重視住院病人皮膚管理，掌握壓瘡評估、上報、記錄、預防、治療及護理。二、壓瘡的風險評估二、壓瘡的風險評估1、評估工具：采用、評估工具：

19、采用Braden量表進行評估。量表進行評估。2、首次評估：病人入院時，護士應對其仔細進行護理體檢，進行病人皮膚狀況及壓瘡危險因素評估。、首次評估：病人入院時，護士應對其仔細進行護理體檢，進行病人皮膚狀況及壓瘡危險因素評估。3、篩查評估：轉入病人、手術、篩查評估：轉入病人、手術4小時病人，由接受病房護士評估病人皮膚，若發現有壓瘡，應與原科室小時病人，由接受病房護士評估病人皮膚，若發現有壓瘡，應與原科室聯系，原科室護士有疑問時應到現病房查看病人，雙方共同確認病人皮膚情況，在護理記錄單上記錄皮膚情聯系，原科室護士有疑問時應到現病房查看病人，雙方共同確認病人皮膚情況，在護理記錄單上記錄皮膚情況。況。4

20、、再次評估：病人大手術后第一天、病情惡化時，如、再次評估：病人大手術后第一天、病情惡化時，如Braden評分評分9分每天評估分每天評估1次，評分次，評分12分，每周評分，每周評估估2次，評分為次，評分為1318分每周評估分每周評估1次，病情發生變化及時評估。次，病情發生變化及時評估。三、壓瘡的上報流程三、壓瘡的上報流程1、壓瘡評估分值、壓瘡評估分值14分的病人護士應填寫分的病人護士應填寫壓瘡高危人群評估表壓瘡高危人群評估表，由病區護士長簽名，經核實后于，由病區護士長簽名，經核實后于48小小時內上交護理部。時內上交護理部。2、無論是院內還是院外發生壓瘡，當班護士應及時報告護士長，準確填寫、無論是

21、院內還是院外發生壓瘡，當班護士應及時報告護士長，準確填寫壓瘡及高危人群評估表壓瘡及高危人群評估表，經護士長核實后經護士長核實后24小時報告護理部，重大壓瘡或特殊情況需立即報告護理部。小時報告護理部，重大壓瘡或特殊情況需立即報告護理部。四、壓瘡記錄四、壓瘡記錄1、壓瘡評估由當班護士實施，評估結果記錄在入院評估單相應欄內。、壓瘡評估由當班護士實施，評估結果記錄在入院評估單相應欄內。2、發生壓瘡，無論院內外，在護理記錄單客觀、真實記錄，護理治療措施具體并落實到位，及時跟蹤措、發生壓瘡，無論院內外，在護理記錄單客觀、真實記錄，護理治療措施具體并落實到位，及時跟蹤措施的有效性。施的有效性。五、壓瘡的預防：五、壓瘡的預防：Braden評分評分18分者，制定針對性