1、第二十一章惡性腫瘤流行病學 第一節第一節 概述概述 第二節第二節 惡性腫瘤的流行特征惡性腫瘤的流行特征 第三節第三節 肺癌肺癌 第四節第四節 原發性肝癌原發性肝癌 第五節第五節 惡性腫瘤的預防策略與措施惡性腫瘤的預防策略與措施2 惡性腫瘤是一組嚴重威脅人類健康和生命的疾病，由100多種不同部位腫瘤組成。 近年來，惡性腫瘤總體發病情況在世界范圍內呈上升趨勢，但其中個別癌種在部分國家和人群中有所下降。在許多發達國家，惡性腫瘤死亡僅次于心臟病，位居死因順次前列。在我國，惡性腫瘤也列入第一、二位死因。3 惡性腫瘤流行病學主要研究惡性腫瘤在人群的分布及其影響因素，探索病因，制訂相應的防治措施并對這些措施

2、加以評價。4第一節第一節 概述概述 一 、基本概念 惡性腫瘤的病理學特點 惡性腫瘤細胞的生物學特點5 一 、基本概念 腫瘤是指生長于某種器官但卻與該靶器官不相協調的組織團塊的異常增生，其生長速度遠超過正常組織，且在細胞的傳代過程中代代相傳，造成無法控制的腫瘤細胞增殖和組織生長。6（-）惡性腫瘤的病理學特點 1.細胞 腫瘤細胞與正常細胞的區別在于腫瘤細胞分化功能降低或喪失。分化程度降低是惡性腫瘤的一個特征，稱為間變。間變在形態學上往往表現為細胞核的形態和大小的改變。7 2.分子 分子病理學技術包括免疫組化和DNA檢測技術，這些技術促進了腫瘤臨床治療、預防和病因學的研究。生物標志指的是能代表生物結

3、構和功能的可識別物質，對生物標志的測量可發現機體在遺傳、細胞核分子水平發生的改變。8 3.腫瘤的病理分期和分級 有助于腫瘤的診斷和治療，對腫瘤流行病學研究中的對象納入和結果判斷標準的設定，對腫瘤自然史的研究和對腫瘤干預、治療措施的效果評價等有重要意義。9（二）惡性腫瘤細胞的生物學特點 基因表達缺陷，DNA復制缺陷等異常的基因表達，影響了正常的DNA復制，并啟動了失控的細胞分裂周期。 腫瘤發生腫瘤發生DNA結構破壞結構破壞基因突變基因突變原癌基因激活原癌基因激活抑癌基因失活抑癌基因失活基因調控異常基因調控異常10 二、惡性腫瘤流行病學研究方法 經典流行病學研究 生物標志和腫瘤流行病學研究11 （

4、一）經典流行病學研究 以人群為對象，以描述、分析和實驗流行病學方法為基本手段，描述惡性腫瘤的流行病學分布特征、尋找可疑的致癌危險因素和腫瘤病因，探索和評價人群中早期發現、預防和干預惡性腫瘤的方法，并與臨床醫學相結合，研究和評價惡性腫瘤的治療措施和效果，為惡性腫瘤防治策略的制定提供了極其重要的線索和依據。12 主要研究領域 1.闡明影響惡性腫瘤發病率或死亡率的地區間差別和時間趨勢的因素 2.研究不同社區人群間惡性腫瘤發病率與人們生活方式和環境間的相互關系 3.比較患惡性腫瘤和不患惡性腫瘤人群之間可疑危險因素的暴露情況，比較暴露和未暴露于可疑危險因素人群惡性腫瘤發病情況 4.對惡性腫瘤危險因素實施

5、干預并評價效果 5.對惡性腫瘤發病機制和模型進行定性和定量研究，闡明其發病機理。13 1.描述流行病學 惡性腫瘤的三間分布是腫瘤研究的基礎，而建立健全的健康信息系統則是完整描述腫瘤分布和流行趨勢的最科學、有效的途徑。 以人群為基礎的腫瘤登記報告系統積累的資料，代表性好，能全面反映當地的惡性腫瘤發病水平。 很多國家和地區都開展了這一項工作，我國也于1990年成立了中國腫瘤登記協作組。 14 專項的惡性腫瘤橫斷面研究 腫瘤危險因素監測 腫瘤的篩檢 腫瘤的生態學研究 對發現腫瘤的病因，探索其危險因素，早發現、早診斷、早治療腫瘤患者，以及有效防治腫瘤具有重要的意義。15 2.分析流行病學 病例對照研究

6、：常用的一種方法。 隊列研究:常用的為回顧性隊列研究。16（二）生物標志和腫瘤流行病學研究 1、 生物標志由內劑量、生物學效應劑量、臨床前期生物學效果、易感性標志等種類。 對生物標志的研究有助于了解外部致癌劑如何作用與人體，引發細胞水平上的一系列事件，最終導致惡性腫瘤的發生；生物標志也是一種評價外部致癌劑和機體遺傳易感性關系的重要指標。172. 生物標志流行病學研究的方法學問題 較為可行的生物標志流行病學研究方法為巢式病例對照研究。 巢式病例對照研究中，隊列中所有對象的生物樣本在研究初期就被收集和保存。當隊列中患所研究惡性腫瘤的人數累積到一定例數時，可以以隊列中的非癌癥病人的樣本為對照，通過比

7、較分析病例和對照的相應生物標志，獲得生物標志所對應的致癌因素與該癌癥發生的關系。 18 生物標志流行病學的研究往往樣本較小，影響了研究的統計學效率，研究的重復性也可能受到生物標志的長期變化和個體差異的影響；在標本采集時，也會碰到倫理學方面的問題。 19第二節第二節 惡性腫瘤的流行特征惡性腫瘤的流行特征 一、惡性腫瘤的分布 時間趨勢 地區分布特點 人群分布特點 我國主要惡性腫瘤流行趨勢20 一、惡性腫瘤的分布 (一)時間趨勢 從世界范圍來看，惡性腫瘤發病率和死亡率逐年上升，且除官頸癌和食管癌外，所有惡性腫瘤都呈上升趨勢。多數國家肺癌的發病率和死亡率都在增長，工業發達國家維持或上升在一個較高水平，

8、而發展中國家隨著工業化速度加快，肺癌的發病率和死亡率增幅顯著。女性肺癌在世界大多數國家都明顯增長。肺癌已成為全球最主要的癌癥。 21 全球癌癥發病順位依次為肺癌、乳腺癌、結直腸癌及胃癌。死亡順次依次為肺癌、胃癌、肝癌及結直腸癌。 胃癌在美國下降（蔬菜、冰箱），在中國上升。 結、直腸癌在發達國家仍維持在一個較高的水平，在加速工業化的東歐、拉美和中國都有所增長。 22 WHO專家預測，2020年全球人口80億，惡性腫瘤發病將達到2000萬人，死亡將達到1200萬人，惡性腫瘤將成為新世紀人類第一殺手，對人類生存構成最嚴重的威脅。美國惡性腫瘤流行趨勢變化引人注目，據19921998年報告，美國從90年

9、代開始，惡性腫瘤發病及死亡率均呈下降趨勢，2001年開始美國惡性腫瘤死亡總例數亦開始下降。23 全國腫瘤防治辦公室對我國20年惡性腫瘤死亡率趨勢研究，我國惡性腫瘤的調整死亡率由20世紀70年代的845810萬上升為20世紀90年代的9436/10萬，上升了1156。 上升的主要惡性腫瘤是肺癌、乳腺癌和白血病，其中肺癌上升了11185。 下降的主要惡性腫瘤是宮頸癌、鼻咽癌、食管癌，其中宮頸癌下降了69.00。 24 造成世界各地大部分惡性腫瘤發病率和死亡率上升趨勢的主要原因是： 人口老齡化。 生活模式、食物結構、飲食習慣和行為方式的變化，促使部分惡性腫瘤發病的危險性上升及少數惡性腫瘤危險性下降。

10、另外，A型人易發腫瘤，應以平和的心態去面對生活。25 另外 ，在工業化和城市化的過程，伴隨著生態環境的改變，空氣、水、土壤的污染，臭氧層的日益縮小，自然生態平衡的破壞等，使人群惡性腫瘤發病的危險性增加。 26(二)地區分布特點 1惡性腫瘤在世界范圍內的分布 惡性腫瘤在世界各國分布廣泛，但在不同國家和地區、不同種族中各類惡性腫瘤的發病率和死亡率有很大差別。 27 2000年世界惡性腫瘤發病1,006萬人，死亡621萬人，現患2241萬人。發病與死亡比10年前增長約22%。世界不同地區發病率明顯不同，北美、澳大利亞/新西蘭及西歐最高，西非最低。（見表1） 28地區地區年齡標化率年齡標化率(ASR)

11、0-64歲癌癥患病風險歲癌癥患病風險(%)男男女女男男女女南非南非西非西非南美南美北美北美東亞東亞東南亞東南亞西亞西亞東歐東歐北歐北歐西歐西歐澳大利亞澳大利亞/新西新西蘭蘭發達國家發達國家發展中國家發展中國家全球全球*217.581.2201.4357.4205.3131.1151.1290.0263.4318.7358.6301.0153.6201.9153.794.1201.8281.5126.2120.1111.3197.2235.1230.6283.2218.3127.9157.89.44.89.316.210.57.08.016.210.914.915.614.48.210.08.7

12、6.611.215.37.37.86.912.413.013.215.812.58.09.2 表表1 1全球不同地區癌癥發病率（全球不同地區癌癥發病率（1/101/105 5）比較）比較29 2 同一惡性腫瘤在不同地區的分布 各類腫瘤在各地區的分布是不同的，常有明顯的高發區和低發區。 如肝癌的高發區在亞非地區，部分高發點死亡率可達100/10萬以上，而歐美較少見，約為2/10萬。 肝癌在我國的分布也有其特點，南方高于北方，東部高于西部，沿海高于內地，以江河三角洲地區和沿海島嶼為多發，提示地理環境及這些地區共有的氣候條件可能與肝癌的發病有關。 鼻咽癌在廣東高發。30常見惡性腫瘤地區間發病差異惡性

13、腫瘤部位 性別 高發病率區 低發病率區 高低發區比 食管 男 伊朗東北部 尼日利亞 300 肝 男 莫桑比亞 英國 100 鼻咽 男 新加坡華裔 英國 40 肺、支氣管 男 英國 尼日利亞 35 胃 男 日本 烏干達 25 子宮頸 女 哥倫比亞 以色列猶太族 15 31 3 惡性腫瘤城鄉分布 惡性腫瘤的分布呈現明顯的城鄉差別。 如肺癌的發生城市高于農村，而胃癌等消化系統癌癥通常農村高于城市。 癌癥的城鄉分布特點可能與城鄉工業化和環境污染程度、城鄉吸煙率差異及膳食結構、營養狀況、衛生服務條件、婦女生育模式差異等有關。32(三)人群分布特點 1年齡 惡性腫瘤可發生在任何年齡，但不同的惡性腫瘤其高發

14、年齡不同，一般隨著年齡增長，癌癥死亡率上升。 33 各年齡組有其特有的高發癌癥 如兒童期發病最多的是白血病、腦瘤和惡性淋巴瘤。青壯年最常見的是肝癌、白血病和胃癌等，肝癌的發病高峰在40歲左右，平均發病年齡約為56歲。而肺癌、食管癌以及胃癌、肝癌等從壯年至老年都很常見。34 惡性腫瘤的年齡別發病率變動類型有： 1、嬰兒期高峰型：如：腎母細胞瘤 2、持續升高型：如胃癌、食管癌，提示致癌因素在人生過程中持續存在。 3、上升后下降型：如肺癌（75歲后下降）、宮頸癌（50歲后下降）。提示致癌因素在不同時期作用強度不同。35 4、雙峰型：如乳腺癌在青春期和更年期高發，提示絕經前乳腺癌和絕經后乳腺癌的致癌因

15、素可能不同，可能與內分泌等有關。 5、曲線上升緩慢型：如原發性肝癌，提示致癌因素可能作用于幼年期。 6、平穩型：不隨年齡變化，如慢性淋巴細胞白血病，提示外因是不明顯的。 7、曲線高峰降后緩慢上升型：如肉瘤，青年期（高峰）36 2性別 除女性特有腫瘤外，通常為男性高于女性，其中尤以消化道癌癥及肺癌、膀胱癌為甚。但膽囊、甲狀腺、乳腺、生殖道等女性發病要高于男性。37 3.婚育狀況 早婚多育婦女宮頸癌多發，說明宮頸癌的發生可能與性行為和性衛生有關。乳腺癌在無哺乳史的婦女中高發，生育、哺乳等造成的生物學和內分泌變化可能與之有關。38 4. 種族 不同種族間某些癌癥的分布可能不同。鼻咽癌多發于廣東方言人

16、群，原發性肝癌多發于非洲班圖人，白種人易患皮膚癌，印度人易患口腔癌。 與遺傳、環境等因素有關。39 5.職業 癌癥的職業分布與職業性致癌因素的分布一致。職業性膀胱癌多發于染料、橡膠、電纜制造業；職業性皮膚癌多見于煤焦油和石油產品行業。 6.移民40（四）我國主要惡性腫瘤流行趨勢90年代初我國每年死于癌癥病例數約130萬，發病估計為160萬，居死因第二位。癌癥粗死亡率70年代為83.65/105，90年代為108.26/105，上升29.42%。調整死亡率70年代為84.58/105，90年代為94.36/105，上升11.56%。其中調整死亡率上升幅度最大的是肺癌，上升111.85%。其中調整

17、死亡率下降幅度最大的是宮頸癌下降達69%（見表2）411991-20001991-2000年我國部分地區主要癌癥年我國部分地區主要癌癥死亡率死亡率(1/10(1/105 5) )變化變化癌癥部位城市農村19912000 變化(%) 19912000 變化(%)全部鼻咽食管胃結直腸肝肺乳腺宮頸膀胱白血病123.922.178.9419.698.5319.6332.533.111.491.833.60146.612.149.0619.9411.1922.1942.084.321.082.263.8218.31-1.381.341.2731.1813.0429.3838.91-27.5223.506

18、.11101.391.7016.3222.555.1422.2514.291.512.310.893.31112.571.7815.2420.946.0426.0621.112.111.911.113.1811.034.71-6.62-7.1417.5117.2147.7339.73-17.3219.82-3.9342 目前我國惡性腫瘤的發病譜和死因譜中，肺癌和消化系統癌仍占主要地位。 但過去在我國高發的食管癌和宮頸癌有了明顯下降，胃癌的發病和死亡趨于穩定。 而一些在歐美國家高發的癌種在我國有了明顯上升，像：乳腺癌、胰腺癌、結直腸癌等。43 我國惡性腫瘤所致經濟損失世界銀行測算： 1990年我

19、國因惡性腫瘤造成的失能調整生命年占總失能調整生命年的9.2%，高于腦血管6.3%、心血管2.1%。全國因惡性腫瘤損失的失能調整生命年為185.1萬人年，經濟損失高達1432.3億元。 2000年我國死亡140萬，發病180萬，每年用于惡性腫瘤病人醫療費約800億元，占衛生總費用20%，遠高于其他慢性病的醫療藥費。44二、惡性腫瘤的危險因素 行為生活方式 環境理化因素 病毒等生物病因 機體因素45 惡性腫瘤的潛伏期較長，對其分布的觀察，費時少則數年，多則數十年，而惡性腫瘤的時間趨勢以及在不同地區和人群間的分布特點，往往與危險因素的分不特點和變化相一致，加上惡性腫瘤又是一類多因素、多效應、多階段、

20、多基因治病的疾病。 因此，其病因學研究較困難，必須在眾多的因素中找到起主要作用的危險因素。46 危險因素包括個人不良的行為生活方式、環境有害因素和機體因素等。 47(一)行為生活方式 煙草是致癌的罪魁禍首，吸煙與三分之一的癌癥有關。 有報道認為，飲酒和口腔癌、咽癌、喉癌、直腸癌有關。長期飲酒可導致肝硬化，繼而可能與肝癌有聯系。 飲酒又吸煙者得某些惡性腫瘤的危險性更高。 48 膳食結構的不合理以及與食物有關的各種致癌因素，大約導致了三分之一的癌癥，其致癌機制正逐漸被人們所認識。49 膳食高脂膳食： 激素相關癌癥（乳腺癌、卵巢癌、子宮內膜癌、前列腺癌）、胃腸道癌癥（膽囊癌、胰腺癌、結腸癌、直腸癌）

21、烹調習慣高溫烹調肉類至少產生多環芳烴類和芳香胺兩大類致癌物燒烤、煎炸肉、魚時氨基酸和蛋白質高溫分解產生10種雜環胺。引發腫瘤：結腸、乳腺、肝、前列腺癌和淋巴瘤50 飲水 肝癌高發區居民大多飲用溝塘水，而相對低發區居民飲用河水或深井水。飲溝塘水者肝癌的發病率是飲井、河水者的3倍以上。51 不良的生活方式、衛生習慣如性紊亂等可能都和現代惡性腫瘤的增加有關。52(二)環境理化因素 目前已證實可對動物致癌的環境化學物約有100多種，通過流行病學調查證實對人類有致癌作用的達30多種。 確認致癌物主要有多環芳烴等，可以致癌物主要有黃曲霉毒素、亞硝胺等。53 此外，電離輻射、紫外線、慢性灼傷、機械性與外傷性

22、刺激以及地理環境等物理因素也與某些癌癥的發生有關。 54(三)病毒等生物病因 世界上約有15一20的腫瘤與病毒等有關。如： EB病毒與鼻咽癌，乙型肝炎病毒與原發性肝細胞癌。 近年來發現幽門螺旋桿菌感染與胃癌有關，日本血吸蟲與直腸癌有關，都提示需進一步研究腫瘤的生物病因。55(四)機體因素 1.遺傳易感性 遺傳因素在兒童及青壯年癌癥病人身上的作用顯而易見，通常患癌癥的危險性隨年齡而增長，但在兒童患者中卻并非如此，后者通常是接受了前輩的突變基因而致病。 遺傳流行病學研究結果表明腫瘤遺傳易感性的生物機制可能與抑癌基因、DNA修復基因和影響致癌劑代謝的基因缺陷有關。56 2.精神因素 獨特的感情生活史

23、和精神狀態與癌癥的發生可能有關。 影響癌癥發病的重大生活事件一般都先于癌癥起病前6-8個月。 個體的性格特征如憂郁、內向、易怒、孤僻等也與癌癥的發生有一定的關聯。57 3.其他 年齡、性別、先天情況、免疫和內分泌功能在癌癥的發生中都有一定的意義。58第三節 肺癌 肺癌目前已成為世界上最重要的癌癥之一，尤其在城市，肺癌已列為癌癥死亡的首位。 肺癌的流行特征 肺癌的危險因素59肺癌的流行特征 時間趨勢 進入本世紀后，英美等發達國家男性肺癌的死亡率急驟上升，目前，這一趨勢已遍及世界各國。發達國家肺癌發病率和死亡率維持或上升在一個較高水平，其中美英等少數國家較年輕人群的發病率和死亡率有下降趨勢， 而發

24、展中國家則增幅顯著。從60年代前后起，女性肺癌的發病率也開始上升。 我國肺癌死亡率尤其是男性正迅速上升。60 地區分布 世界上許多發達國家和地區是肺癌的高發區，如歐洲、北美、澳大利亞，亞洲相對低發。 在同一個國家內，城市和工業發達地區肺癌的發病率一般高于農村，城鄉差異明顯。61 人群分布 肺癌發病率和死亡率隨年齡而上升，10歲前罕見，40歲前后迅速上升，70歲左右達高峰，主要死亡年齡為35-69歲，隨后有所下降。 男女性年齡別死亡率都隨年齡逐步上升，男性大于女性，差異隨年齡增大。男性肺癌死亡率上升早，速度快，幅度大，只有在80歲以后，因男性肺癌死亡率有所下降，男女性肺癌死亡率差異才略有減少。女

25、性肺癌中，華人婦女交非華人婦女為多見。62肺癌的危險因素 吸煙 空氣污染 職業因素 其他 63 吸煙 吸煙是肺癌最重要的危險因素。 吸煙對男性肺癌的人群規因危險度達70%-90%，發達國家35-69歲男性肺癌死亡95%由吸煙所致。 吸煙與肺癌危險度的關系與煙草種類、開始吸煙年齡、吸煙年限和吸煙量有關。不同煙草種類中以長期吸卷煙最為危險，相對危險度可達9.0，僅抽雪茄或煙斗者危險度較低，此不帶過濾嘴煙或多焦油煙者肺癌的危險度高于吸過濾嘴煙或低焦油煙者。64 空氣污染 有居住區的一般大氣污染和局部污染。 有報道認為居住區的一般大氣污染可以增加暴露人群中的癌癥危險性。大城市的肺癌死亡率高于小城市和農

26、村，污染的城市空氣中存在一些致癌物，且發現城市空氣的抽提物有致癌性和致突變性。 局部污染主要指的是：環境煙草煙霧、室內燃煤和烹調是油煙所致的污染。65 職業因素 肺癌是職業癌中最重要的一種，職業性肺癌包括石棉、砷和砷化物、氯甲醚所致肺癌和焦爐工人肺癌等。 值得注意的是吸煙與一些職業因素有很強的協同致肺癌效應。66 其他 電離輻射、營養不良、缺乏蔬菜水果、肺部既往疾病史、免疫缺陷及免疫抑制劑使用都可能與肺癌的發生有一定的關系。女性肺腺癌可能與其內分泌激素有關。67第四節 原發性肝癌 原發性肝癌通常指原發于肝臟或肝內膽管系統的惡性腫瘤，全球每年約有25萬人死于肝癌，且呈逐年上升趨勢，我國每年約有1

27、0萬人死于肝癌。 原發性肝癌的流行特征 原發性肝癌的危險因素68原發性肝癌的流行特征 時間趨勢 60年代以來，肝癌發病率和死亡率均有緩慢上升趨勢，1995年我國城市男女肝癌死亡率分別為29.3/10萬和11.69/10萬，農村分別為35.05/10萬和14.19/10萬。69 地區分布 肝癌高發區主要為非洲東南部、東南亞和西太平洋地區。在亞洲和非洲的某些地區，肝癌發病率實際上高于30/10萬，而在澳大利亞、歐洲及北美洲的大部分地區，肝癌發病率低于5/10萬，高低發區的比例可達100。 我國肝癌的地理分布特點為：沿海高于內地，東南和東北高于西北、華北和西南，沿海江河海口或島嶼高于沿海其他地區。我

28、國肝癌高發區的共同的氣候特點是比較濕潤、潮濕、多雨。70 人群分布 年齡 肝癌高發區內，40歲以下年齡組肝癌發病率較高，而低發區內60歲以上年齡組發病率較高。肝癌流行較嚴重地區肝癌患者的平均發病年齡越低，肝癌死亡率有向小年齡組推移趨勢。肝癌年齡別死亡率高峰在青壯年，不隨年齡累積上升，提示致癌因素可能在幼年或青少年奇即起作用。 性別：肝癌多見于男性， 一般男女比例約為2：1。71原發性肝癌的危險因素 迄今為止對肝癌的流行因素研究已取得不少進展。不同國家、地區、種族肝癌的病因不盡相同，但其共同點是多因素協同作用，且環境因素較遺傳因素作用更為明顯。72 飲水與肝癌 肝癌高發區居民大多飲用池塘水，而相對低發區居民飲用河水或深井水，飲池塘水者肝癌的發病率是飲井、河水者的3倍以上。 從1991年起，對我國肝癌高發區的研究發現， 我國的池塘水中有一種藍綠藻產生藻類毒素，它能使肝細胞中毒、壞死，大鼠動物實驗提示這是一種強的促癌劑，且肝癌高發區池塘水中藻類毒素含量高于井水，該因素很可能與肝癌的發生有一定的聯系。關于藻類毒素與肝癌的關系，目前正開展一系列的研究。73 黃曲霉毒素與