1、基層處方分析與點評要點大綱大綱v1.何謂處方點評何謂處方點評v2.處方點評機構處方點評機構v3.處方點評方法處方點評方法v4.處方點評內容處方點評內容v5.點評結果應用點評結果應用 處方點評是醫院醫療質量持續改進和藥品臨床應用管處方點評是醫院醫療質量持續改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是根據相關法規、技術規范，對處方理的重要組成部分，是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛

2、在的問題，制定并實施干預等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。1.何謂處方點評何謂處方點評v 20072007年年5 5月月1 1日衛生部頒布了處方管理辦法。第四十四日衛生部頒布了處方管理辦法。第四十四條：醫療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，條：醫療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。辦法還對處方的開具、對不合理用藥及時予以干預。辦法還對處方的開具、書寫、審核

3、、調配等提出詳細要求。書寫、審核、調配等提出詳細要求。v 20102010年年3 3月月3 3日制定醫院處方點評管理規范（試行）。日制定醫院處方點評管理規范（試行）。規定規定醫院處方點評工作在醫院藥物與治療學委員會（組）醫院處方點評工作在醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫療管理部門和藥和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫療管理部門和藥學部門共同組織實施。學部門共同組織實施。 1.何謂處方點評何謂處方點評1.何謂處方點評何謂處方點評實施處方點評的目的實施處方點評的目的 發現處方或用藥醫囑中存在的問題、實施干預措施、達到發現處方或用藥醫囑中存在的問題、實施干預措施、達

4、到改進與提高的目的，概括為以下四點：改進與提高的目的，概括為以下四點：為了規范醫師處方和藥師調劑醫療行為，提高處方質量為了規范醫師處方和藥師調劑醫療行為，提高處方質量為了促進合理用藥，保障患者的用藥權益為了促進合理用藥，保障患者的用藥權益要逐步解決從要逐步解決從“事后點評事后點評”提升到提升到“事前認真審核處方事前認真審核處方”最終目的：提高醫療質量，保障醫療安全，體現了醫藥衛最終目的：提高醫療質量，保障醫療安全，體現了醫藥衛生事業是重大的民生工程生事業是重大的民生工程 為此，應規范處方點評，規定點評組織、程序為此，應規范處方點評，規定點評組織、程序與方法，提高點評質量與方法，提高點評質量。2

5、.處方點評機構處方點評機構在醫院藥物與治療委員會（組）和在醫院藥物與治療委員會（組）和醫療質量管理委員會領導下醫療質量管理委員會領導下由醫院醫療管理部門由醫院醫療管理部門和藥學部門共同組織實施和藥學部門共同組織實施。 由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成、醫療管理等多學科專家組成 ，為處為處方點評工作提供專業技術咨詢方點評工作提供專業技術咨詢 醫院藥學部門成立處方點評工作小醫院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。組，負責處方點評的具體工作。 2.處方點評機構處方點評機構醫療質量管理委員會醫療質量管理委員會藥物與治療學委

6、員會藥物與治療學委員會醫療管理部門醫療管理部門藥學部門藥學部門 領導領導 組織實施組織實施 具體工作具體工作 工作小組工作小組 專家小組專家小組技術支持技術支持3.處方點評方法處方點評方法v 門急診處方：醫院處方點評小組按照確定的處方抽樣方法門急診處方：醫院處方點評小組按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，對不合格處方進行登記，并按照處方點隨機抽取處方，對不合格處方進行登記，并按照處方點評工作表進行點評；評工作表進行點評；v 病房（區）用藥醫囑：以患者住院病歷為依據，實施綜合病房（區）用藥醫囑：以患者住院病歷為依據，實施綜合點評，點評表格由醫院根據本院實際情況自行制定。點評，點評表格由醫院根據本

7、院實際情況自行制定。醫院處方點評管理規范第三章醫院處方點評管理規范第三章 第九條第十一條規定第九條第十一條規定 門急診處方抽樣量：不少于總處方量的門急診處方抽樣量：不少于總處方量的11，且點評總處，且點評總處方數不少于方數不少于100100張張/ /月月 病區抽樣量：按出院病例數抽醫囑單病區抽樣量：按出院病例數抽醫囑單1%1%，且每月點評病，且每月點評病歷數不少于歷數不少于3030份份 按某類或某一藥物、或某一疾病的用藥為中心，實行專項按某類或某一藥物、或某一疾病的用藥為中心，實行專項點評點評3.處方點評方法處方點評方法3.處方點評方法處方點評方法v程序程序不合理處方及用藥分析不合理處方及用藥

8、分析合理處方及用藥建議合理處方及用藥建議向臨床醫師反饋向臨床醫師反饋向醫院質控辦反饋向醫院質控辦反饋提出下一階段工作計劃提出下一階段工作計劃整整 改改3.處方點評方法處方點評方法抗菌藥物、圍手術期用藥抗菌藥物、圍手術期用藥血液制品血液制品 中藥注射劑中藥注射劑單獨使用的靜脈營養制劑單獨使用的靜脈營養制劑輔助治療藥物輔助治療藥物 腫瘤患者腫瘤患者激素圍手術期用藥激素圍手術期用藥 超說明書用藥超說明書用藥 不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方 3.處方點評方法處方點評方法“處方點評處方點評”應注意的幾個問題：應注意的幾個問題： 須有醫院領導支持與委任須有醫院領導

9、支持與委任 要根據有關規章制度和技術規范相關規定要根據有關規章制度和技術規范相關規定 要依靠廣大醫務人員支持與參與要依靠廣大醫務人員支持與參與 藥物使用評價核心是干預和持續改進藥物使用評價核心是干預和持續改進 對發現的問題、不宜過度強調對發現的問題、不宜過度強調“處罰處罰” 評價中不宜采用評價中不宜采用 “藥物濫用藥物濫用”提法，宜采用：不合理用提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等藥、用藥不適宜等v 工作方式方法：透明、公平、公正、科學的調查分析評估工作方式方法：透明、公平、公正、科學的調查分析評估4.處方點評內容處方點評內容v處方處方 合理處方合理處方不合理處方不合理處方不規范處方不規范處

10、方 超常處方超常處方 用藥不適宜處方用藥不適宜處方 有下列情況之一的，應當判定為不規范處方：有下列情況之一的，應當判定為不規范處方： v 1.處方的前記、正文、后記內容缺項，記錄不完整或者字處方的前記、正文、后記內容缺項，記錄不完整或者字跡難以辨認的；診斷？跡難以辨認的；診斷？v 2.醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；的；v 3.藥師對處方未進行適宜性審核的（包括處方后記的審核、藥師對處方未進行適宜性審核的（包括處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目中無審核調配藥師以及核對發藥藥調配、核對、發藥欄目中無審核調配藥師以及核對發藥藥師

11、簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；v 4.兒科處方新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的；兒科處方新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的；4.處方點評內容處方點評內容v 5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；v 6.未使用藥品通用名稱開具處方的；商品名？名稱寫錯、未使用藥品通用名稱開具處方的；商品名？名稱寫錯、劑型未寫。劑型未寫。 “葡萄糖注射液葡萄糖注射液”寫成寫成“GS”，單寫，單寫“硝苯地平硝苯地平”而未標明為普通片劑、緩釋片、控釋片或者其他劑型。而未標明為普通片劑、緩釋片、控釋片或者其他劑型。 v 7

12、.藥品劑量、單位書寫不規范或不清楚的；將地高辛片藥品劑量、單位書寫不規范或不清楚的；將地高辛片“每次每次0.25mg”寫成寫成“每次每次0.25”。v 8.用法用量使用用法用量使用“遵醫囑遵醫囑”、“自用自用”等含糊不清的字句的；等含糊不清的字句的；以點以點“.”來表明用法。來表明用法。4.處方點評內容處方點評內容4.處方點評內容處方點評內容v 9.處方修改未簽名及注明修改日期，藥品超劑量使用未注處方修改未簽名及注明修改日期，藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；明原因和再次簽名的；v 10.開具處方未寫臨床診斷的；開具處方未寫臨床診斷的；v 11.單張處方超過五種藥品的；單張處方超過五種藥品

13、的；v 12.普通處方超過普通處方超過7日用量，急診處方超過日用量，急診處方超過3日用量，慢性日用量，慢性病、老年病或特殊情況適當延長用藥天數未加說明的；將病、老年病或特殊情況適當延長用藥天數未加說明的；將頭孢克洛緩釋片頭孢克洛緩釋片“bid”寫成寫成“tid”，處方中，處方中“雷貝拉唑腸溶雷貝拉唑腸溶膠囊每片膠囊每片10mg*每盒每盒7片，數量片，數量10片，每次片，每次10mg，qd”，計算所得醫師開了計算所得醫師開了10天的用量給患者天的用量給患者v 13.特殊管理藥品未執行有關規定的：用量和處方選擇不特殊管理藥品未執行有關規定的：用量和處方選擇不清楚。麻醉精一藥品處方、精二藥品處方印刷

14、用紙分別為清楚。麻醉精一藥品處方、精二藥品處方印刷用紙分別為淡紅色、白色（右上角標注精二）。淡紅色、白色（右上角標注精二）。v 14.醫師越權開具抗菌藥物處方，不符合抗菌藥物臨床醫師越權開具抗菌藥物處方，不符合抗菌藥物臨床應用指導原則分級管理規定的；應用指導原則分級管理規定的；v 15.其他不符合處方管理辦法規定的處方。其他不符合處方管理辦法規定的處方。 4.處方點評內容處方點評內容出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：v 1.適應證不適宜的；適應證不適宜的；v 2.遴選的藥品不適宜的；在背部腫塊切除術前采用頭孢哌遴選的藥品不適宜的；在背部腫塊

15、切除術前采用頭孢哌酮預防感染，而根據抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南，酮預防感染，而根據抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南，在皮膚軟組織手術切口的感染預防用藥宜選用頭孢唑啉等在皮膚軟組織手術切口的感染預防用藥宜選用頭孢唑啉等第一代頭孢類而非側重于革蘭氏陰性菌感染的第三代頭孢；第一代頭孢類而非側重于革蘭氏陰性菌感染的第三代頭孢；某患者高血壓吃了依那普利片，一周后由于咳嗽的厲害又某患者高血壓吃了依那普利片，一周后由于咳嗽的厲害又來看醫生，同一個醫生又開了咳必清。同時還叮囑不要停來看醫生，同一個醫生又開了咳必清。同時還叮囑不要停依那普利片否則血壓又高了。依那普利片否則血壓又高了。4.處方點評內容處方點

16、評內容4.處方點評內容處方點評內容v 3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；v 4.用法用量不適宜的；用法用量不適宜的；v 根據頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的半衰期來看它屬于時間依賴型根據頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的半衰期來看它屬于時間依賴型的抗生素，應一日量分次給與，以維持較好的有效血藥濃的抗生素，應一日量分次給與，以維持較好的有效血藥濃度時間。建議按照一日度時間。建議按照一日23次的頻率給藥。次的頻率給藥。v 某科經常性處方：地塞米松片某科經常性處方：地塞米松片0.75mg tid 口服。腎上腺口服。腎上腺皮質激素包括潑尼松、潑尼松龍、地塞米松等應該早晨皮質激素包括潑尼松、潑尼松龍、地

17、塞米松等應該早晨1次給藥或者隔日早晨次給藥或者隔日早晨1次給藥：因為人體內激素的分泌高次給藥：因為人體內激素的分泌高峰出現在早晨峰出現在早晨7-10時，此時服用可避免藥品對激素分泌的時，此時服用可避免藥品對激素分泌的反射性抑制作用，對下丘腦反射性抑制作用，對下丘腦-垂體垂體-腎上腺皮質的抑制較輕，腎上腺皮質的抑制較輕，避免導致腎上腺皮質功能下降。避免導致腎上腺皮質功能下降。v 淋巴結核病人，利福平膠囊每天淋巴結核病人，利福平膠囊每天2次一次次一次1粒粒,利福平膠囊利福平膠囊在治療結核時一般是早上空腹頓服在治療結核時一般是早上空腹頓服3粒粒,一天一次一天一次.5.聯合用藥不適宜的；聯合用藥不適宜

18、的；v 一例老年慢性支氣管炎患者使用頭孢唑啉鈉與阿米卡星治一例老年慢性支氣管炎患者使用頭孢唑啉鈉與阿米卡星治療，兩者合用會加重老年患者的腎損害。療，兩者合用會加重老年患者的腎損害。v 皮膚科醫生給一個患者開了：特非那定片（敏迪）和克拉皮膚科醫生給一個患者開了：特非那定片（敏迪）和克拉霉素緩釋片（諾邦）等藥霉素緩釋片（諾邦）等藥 ：兩者有配伍禁忌，克拉霉素：兩者有配伍禁忌，克拉霉素緩釋片（諾邦）（大環內酯類藥物）能改變特非那丁的代緩釋片（諾邦）（大環內酯類藥物）能改變特非那丁的代謝而升高其血藥濃度，時伴心律失常如謝而升高其血藥濃度，時伴心律失常如Q-T間期延長，室間期延長，室性心動過速、室顫和峰

19、值扭轉。對一定健康受試者的研究性心動過速、室顫和峰值扭轉。對一定健康受試者的研究發現，克拉霉素與特非那丁合用會引起特非那丁的酸性代發現，克拉霉素與特非那丁合用會引起特非那丁的酸性代謝物血藥濃度升高謝物血藥濃度升高23倍，導致倍，導致Q-T間期延長。間期延長。4.處方點評內容處方點評內容4.處方點評內容處方點評內容v腦梗塞后遺癥病人，一天吃種藥，這增加了腦梗塞后遺癥病人，一天吃種藥，這增加了藥物的相互作用，使有些藥物副作用加大，有些藥物的相互作用，使有些藥物副作用加大，有些藥物的藥理效應改變而失去作用藥物的藥理效應改變而失去作用v莫沙必利分散片莫沙必利分散片(新絡納新絡納)，奧美拉唑腸溶膠囊。，

20、奧美拉唑腸溶膠囊。莫沙必利分散片減少奧美拉唑鎂在胃內停留時間，莫沙必利分散片減少奧美拉唑鎂在胃內停留時間，從而影響奧美拉唑的療效。從而影響奧美拉唑的療效。 一定要一起服用的話，一定要一起服用的話，兩種藥可以分開兩種藥可以分開2小時以上服用小時以上服用4.處方點評內容處方點評內容v 6.重復給藥的；患者：女，重復給藥的；患者：女，52歲，扁桃體炎，醫生開了克歲，扁桃體炎，醫生開了克拉霉素緩釋片（諾邦）和羅紅霉素緩釋片（恒特）。拉霉素緩釋片（諾邦）和羅紅霉素緩釋片（恒特）。克拉霉素緩釋片和羅紅霉素緩釋片都是大環內酯類抗生素，克拉霉素緩釋片和羅紅霉素緩釋片都是大環內酯類抗生素，抗菌譜相似，聯用有重復

21、用藥之疑。抗菌譜相似，聯用有重復用藥之疑。v 7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；如普萘洛爾與西咪作用可能導致患者不良后果的情況）；如普萘洛爾與西咪替丁合用，后者可以抑制肝臟微粒體氧化酶的活性，從而替丁合用，后者可以抑制肝臟微粒體氧化酶的活性，從而延緩普萘洛爾的清除，可能導致毒性反應。延緩普萘洛爾的清除，可能導致毒性反應。4.處方點評內容處方點評內容v 8.其它用藥不適宜情況的。在處方青霉素等需要做皮試的其它用藥不適宜情況的。在處方青霉素等需要做皮試的藥物時未標明或未記錄皮試結果。還有部分醫師使用

22、藥物時未標明或未記錄皮試結果。還有部分醫師使用5%葡萄糖注射液配制青霉素，葡萄糖注射液配制青霉素，5%葡萄糖葡萄糖pH值為，而青霉素值為，而青霉素水溶液最佳水溶液最佳pH值為，推薦使用注射用水或值為，推薦使用注射用水或0.9%氯化鈉注氯化鈉注射液，僅心功能異常患者可考慮使用射液，僅心功能異常患者可考慮使用5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液出現下列情況之一的處方為超常處方：出現下列情況之一的處方為超常處方：v 1.無正當理由的大處方的；皮膚科某醫生在同一張處方開無正當理由的大處方的；皮膚科某醫生在同一張處方開了兩個同類的藥物，說是一個自己用一個給病人家屬用。了兩個同類的藥物，說是一個自己用一個給病人家

23、屬用。貧血患者開處方：琥珀酸亞鐵片（速力菲貧血患者開處方：琥珀酸亞鐵片（速力菲)、維生素、維生素B12、葉酸同用。該處方美其名曰：葉酸同用。該處方美其名曰：“大撒網用藥，百打百中大撒網用藥，百打百中”。琥珀酸亞鐵片對巨幼紅細胞性貧血無能為力，維生素琥珀酸亞鐵片對巨幼紅細胞性貧血無能為力，維生素B12、葉酸對缺鐵性貧血無效；葉酸對缺鐵性貧血無效； “大撒網大撒網”用藥不但不能用藥不但不能“百打百百打百中中”，而且造成了不必要的藥品浪費，增加了經濟負擔，而且造成了不必要的藥品浪費，增加了經濟負擔，有時還會使主藥減效，甚至會引起藥物不良反應，希望大有時還會使主藥減效，甚至會引起藥物不良反應，希望大家

24、避免這種用藥方法。家避免這種用藥方法。 v 2.無正當理由開具高價藥的；無正當理由開具高價藥的；4.處方點評內容處方點評內容4.處方點評內容處方點評內容v 3.無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；例如臨床無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；例如臨床診斷單純皰疹性結膜炎，使用紅霉素腸溶膠囊。單純皰疹診斷單純皰疹性結膜炎，使用紅霉素腸溶膠囊。單純皰疹性結膜炎為病毒所致，無使用抗生素的指征，非眼科醫師性結膜炎為病毒所致，無使用抗生素的指征，非眼科醫師開具處方。告知病人找眼科醫生重新檢查和處方。開具處方。告知病人找眼科醫生重新檢查和處方。v 4.根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

25、根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；v 5.其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；v 6.醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的；醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的；4.處方點評內容處方點評內容v 7.與個人或科室經濟利益掛鉤的處方用藥物。男與個人或科室經濟利益掛鉤的處方用藥物。男 29歲歲 腹腹瀉瀉 復方苯乙哌啶片復方苯乙哌啶片 + 羅紅霉素緩釋片。羅紅霉素適用于羅紅霉素緩釋片。羅紅霉素適用于化膿性鏈球菌引起的咽炎及扁桃體炎，敏感菌所致的鼻竇化膿性鏈球菌引起的咽炎及扁桃體炎，敏感菌所致的鼻竇炎、中耳炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發作，肺炎、中耳炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發作，肺炎支原體或肺炎衣原體所致的肺炎；沙眼衣原體引起的尿炎支原體或肺炎衣原體所致的肺炎；沙眼衣原體引起的尿道炎和宮頸炎；敏感細菌引起的皮膚軟組織感染。腹瀉的道炎和宮頸炎；敏感細菌引起的皮膚軟組織感染。腹瀉的原因有很多，不知道哪一種原因讓醫生想到了羅紅霉素緩原因有很多，不知道哪一種原因讓醫生想到了羅紅霉素緩釋片，根據多次和患者及該醫生的接觸推測，主要是經濟釋片，根據多次和患者及該醫生的接觸推測，主要是經濟利益的原因利益的原因 。不合理處方實例不合理處方實例診斷與使用藥品不適宜診斷