1、.臨床外科教學技能培訓臨床外科教學技能培訓清創縫合清創縫合急診外科 馬柏強. 清創術的定義：清創術的定義： 對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態的恢復。.清創時間 嚴格地講，清潔傷口是很少的；意外創傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴重，細菌量多且毒力強，8小時后即可變為感染傷口。頭面部傷口局部血運良好，傷后12小時按污染傷口行清創術 。.適應證各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者： 1.傷后68h以內者。 2.傷口污染較輕，不超過傷后12h者。 3.頭面部傷口，一

2、般在傷后2448h以內，爭取清創后一期縫合。.禁忌證 污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。.術前準備 1.清創前須對傷員進行全面進行，如有休克，應先搶救，待休克好轉后爭取時間進行清創。 2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先予處理。如四肢有開放性損傷，應注意是否同時合并骨折，攝X線片協助診斷。 3.應用止痛和術前鎮痛藥物。 4.如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前1小時，如手術時間4h術中追加，術畢分別用一定量的抗生素。.術前準備 5.注射破傷風抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U. 6.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，

3、做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發生感染的可能性和局部表現，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭取清醒病人配合，并簽署有創操作知情同意書。 7.器械準備無菌手術包、肥皂水、無菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏、無菌注射器、2%利多卡因、繃帶、膠布、止血帶等。 8.戴帽子、口罩、手套。.麻醉 上肢清創可用臂叢神經或腕部神經阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復雜嚴重的則可選用全麻。 .手術步驟 1. 清潔傷口周圍皮膚先用無菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍的毛發，其范圍應距離傷口邊緣5cm以上。.手術步驟 2. 手術者洗手、穿手術衣后戴無菌手套，用

4、無菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水和無菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無菌鹽水沖洗，一般反復沖洗3次，嚴重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內。.手術步驟 3. 清洗、檢查傷口：術者不摘無菌手套，去除覆蓋傷口的無菌紗布，用無菌生理鹽水沖洗傷口，并以夾持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內的組織，用3%的過氧化氫溶液沖洗，待創面呈現泡沫后，再用無菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內的沖洗液及傷口周圍皮膚，檢查傷口內有無血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無合并神經、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過程中若遇有較大的出血點，應予以止血。如四肢創面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時間，此時，用無菌紗布覆

5、蓋傷口。.手術步驟 4. 洗手后不戴無菌手套，消毒皮膚，鋪無菌巾。必要時傷口周圍局部麻醉。 污染傷口：由外向內污染傷口：由外向內清潔傷口：由內向外清潔傷口：由內向外.手術步驟 5. 清理傷口：術者、助手再次消毒雙手后，戴無菌手套，用手術剪清除傷口周圍不整齊的皮膚邊緣l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應予以去除。若切口過小，應擴大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長（有時須據功能和外觀選擇延長切口的方向），深筋膜也應當做相應的切開，徹底止血，小的滲血可壓追止血，較大出血予以結扎，盡量取凈傷口內的異物，剪除傷口內失去活力的組織，由淺人深仔細清除，但不應將不該切除的組織一并切除。對于

6、手、面部及關節附近的傷口更應特別注意。脂肪組織易發生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會影響傷口的愈合，均應盡量予以切除。 .手術步驟 6. 去除壞死和失去活力的肌肉組織：凡夾捏不收縮，切開不出血或無顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復解剖形態及功能，關節囊內的小游離骨片必須徹底清除，并將關節囊縫合。 .手術步驟 7. 血管破裂的處理：不影響傷口血液循環的斷裂血管，可予以結扎。若主要血管損傷，清創后需進行動、靜脈吻合或修補。將損傷的血管近、遠端剝離清楚，用無損傷血管鉗夾住兩端阻斷血流，用小

7、剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對合兩斷端。用細絲線在兩側各做一褥式縫合，用生理鹽水放入少許肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線牽緊，用連續縫合法縫合前壁，翻轉血管按前法縫合后壁。放松遠端血管夾，檢查吻合口是否嚴密，如無縫隙，即去除近端血管夾，恢復血運。.手術步驟 8. 縫合傷口遵循清創縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無菌鹽水沖洗傷口。如手術臺面無菌巾已浸透，則應加蓋無菌巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進行縫合。避免遺留無效腔，防止形成血腫，縫合時松緊度要適宜，以免影響局部血運。用間斷縫合法縫合皮下組織后，消毒傷口周圍的皮膚，間斷縫合

8、法縫合皮膚。對齊皮緣，擠出皮下積血，再次消毒皮膚，覆蓋無菌紗布，并妥善包扎固定。 .手術步驟 9. 傷口表淺，止血良好，縫合后沒有無效腔時，一般不必放置引流物。傷口深，損傷范圍大且重。污染重的傷口和無效腔可能存在有血腫形成時，應放置引流物。 .圖1 傷口.圖2 刷洗皮膚.圖3生理鹽水沖洗傷口.圖4切除傷口皮緣.圖5切除失去活力的筋膜 .圖6縫合、引流 .術中注意事項 1.傷口清洗是清創術的重要步驟，必須反復用大量生理鹽水沖洗，務必使傷口清潔后再作清創術。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉只能在清洗傷口后麻醉。 2.清創時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口

9、感染，促進愈合，保存功能。 3.組織縫合要避免張力太大，以免造成缺血或壞死。.術后處理 1.根據全身情況輸液或輸血。重癥者需入ICU監護。 2.合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。 3.抬高傷肢，促使血液回流。 4.注射傷肢血運、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。嚴防骨筋膜室綜合癥。 5.傷口引流條，一般應根據引流物情況，在術后2448小時內拔除。 6.傷口出血或發生感染時，應即拆除縫線，檢查原因，進行處理。.縫合技術 縫合(suture)是將已經切開或外傷斷裂的組織、器官進行對合或重建其通道，恢復其功能。是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術基本操作技術之一。不同部位的組織

10、器官需采用不同的方式方法進行縫合。.器械準備、辨認.持針器的拿法.縫合步驟 以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟：1 .進針縫合時左手執有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執持針鉗，針尖對準進針點借助術者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋轉持針器，順著縫針的弧度將縫針隨之刺入皮膚，經組織的深面達對側相應點穿出縫針的頭端部分。.縫合步驟 2夾針 可用有齒鑷固定于原位，然后，用持針器夾住針體（后13弧處）。 3出針 順針的弧度完全拔出縫針和帶出縫線，由第一助手打結，第二助手剪線，完成縫合步驟。.縫合步驟 （1）進針（2）（3）夾針（4）出針.縫合的基本原則1.保證縫合創面或傷口的良好對合。 縫合應分層進行，按組織

11、的解剖層次進行縫合，使組織層次嚴密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染。縫合的創緣距及針間距必須均勻一致。.縫合的基本原則 2.注意縫合處的張力 結扎縫合線的松緊度應以切口邊緣緊密相接為準，不宜過緊。 3.縫合線和縫合針的選擇要適宜.常見縫合方法 1.單純間斷縫合（interrupted suture）：應用最多，每縫一針單獨打結，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合。.常見縫合方法 2.連續縫合法(continous suture)：在第一針縫合后打結，繼而用該縫線縫合整個創口，結束前的一針，將重線尾拉出留在對側，形成雙線與重線尾打結。.常見縫合方法 38字縫合：由兩

12、個間斷縫合組成，縫扎牢固省時，常用于腱膜等的縫合。.常見縫合方法 4.間斷垂直褥式外翻縫合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮膚的縫合。.常見縫合方法 5.荷包縫合法： 在組織表面以環形連續縫合一周，結扎時將中心內翻包埋。常用于胃腸道小切口或針眼的關閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。.其它縫合方法 連續鎖邊縫合法(lock suture )：縫合過程中每次將線交錯，多用于胃腸道斷端的關閉，皮膚移植時的縫合。.其它縫合方法 間斷垂直褥式內翻縫合法： 又稱倫孛特(Lembert)縫合法，常用于胃腸道吻合時縫合漿肌層。.其它縫合方法 間斷水平褥式內翻縫合法：

13、又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合。.其它縫合方法 連續水平褥式漿肌層內翻縫合法： 又稱庫興氏（ Cushing ）縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。.其它縫合方法 連續全層水平褥式內翻縫合法： 又稱康乃爾（ Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。.其它縫合方法 間斷水平褥式外翻縫合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮膚的縫合。.其它縫合方法連續水平褥式外翻縫合法：連續水平褥式外翻縫合法：常用于血管壁的吻合。.剪線 正確的剪線方法是手術者結扎完畢后，將雙線尾提起略偏向手術者的左側，助手將剪刀微張開，順線尾向下滑動至線結的上緣，剪刀傾斜3060度左