1、第四十一章上消化道大出血的外科處理上消化道大出血的鑒上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則別診斷和外科處理原則基本概念 消化道大出血： 成年人急性消化道出血一次失血量達8001200ml以上，或約占總循環血量的20% ，并引起休克癥狀和體征。 上消化道大出血：出血點位于屈氏韌帶以上的消化道大出血第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 上消化道主要范圍第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 病因 全身性疾病 尿毒癥 血液病：血友病 血管性疾病：過敏性紫癜 結締組織病：系統性紅斑狼瘡 應激相關胃

2、粘膜損傷第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 上消化道大出血的主要病因 胃、十二指腸潰瘍 約占4050% 門靜脈高壓癥 約占2025% 應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎 約占20% 胃癌 約占2%4% 肝內局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 胃、十二指腸潰瘍第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 門靜脈高壓癥應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎胃癌臨床表現 嘔血與黑便 失血性周圍循環衰竭 貧血與血象變化 發熱 氮質血癥第

3、第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 伴發癥狀第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 重點關注 出血速度和量 出血是否停止？ 是否上消化道出血？第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 估計失血量 大便隱血 510ml/24h 黑便 50100ml/24h 嘔血 胃內積血250300ml 中樞神經癥狀 500ml 低血容量休克 短期內出血1000ml第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 上

4、消化道出血危險程度分級Class IClass IIClass IIIClass IV失血量失血量 ml7507501500150020002000失血失血 %151530304040脈率脈率 bpm100100120140血壓血壓正常正常下降下降CNS癥狀癥狀輕度焦慮中度焦慮焦慮/ 意識模糊意識模糊/ 嗜睡第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 提示重危的臨床征象 心動過速 100bpm 收縮壓 90mmHg 體位性低血壓：體位變化時收縮壓下降 15mmHg或脈率加快10 bpm 四肢厥冷 暈厥 進行性/活躍地嘔血 棗紅便第第41章章 上消

5、化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 出血持續的判斷 心率減緩后又復增快、血壓下降 反復嘔血或黑便增多、稀薄便 雖經補液、輸血等，但周圍循環衰竭表現未見明顯改善 紅細胞計數、血紅蛋白等持續下降，網織細胞計數持續升高 補液量足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續或再次增高第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 再出血幾率的判斷第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 出血性狀與部位癥狀癥狀上消化道上消化道下消化道下消化道嘔嘔 血血Hematemesis幾乎肯定是

6、罕見黑黑 便便Melena 很可能有可能便便 血血Hematochezia有可能很可能便中帶血絲便中帶血絲Blood-streak stool罕見幾乎肯定是大便隱血大便隱血Occult blood stool有可能有可能第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 診斷與鑒別診斷 出血情況 病史 體檢 實驗室檢查第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 食管胃底出血 曲張靜脈破裂出血 來勢兇猛、一次出血量常達5001000ml 常引起休克 嘔血為主，單純便血少見 非手術治療過程中可再度出血第第41章

7、章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 胃十二指腸球部出血 潰瘍、出血性胃炎、胃癌出血 一次出血量一般不超過500ml 并發休克較少 嘔血為主，也可便血為主 積極非手術治療多能止血，但日后可再出血第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 球部以下出血 膽道出血 出血量不多，約200300ml 很少引起休克 便血為主 周期性復發，間隔期12周第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 病史特點 消化性潰瘍進食和服用制酸劑可緩解腹痛節律性上腹痛/夜間痛 門脈高

8、壓大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史 出血性胃炎服用損害胃粘膜藥物嚴重應激/創傷/大手術/重度感染/休克 胃癌進行性體重下降和厭食 膽道出血腹痛、發熱、黃疸Chacot三聯癥第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 體檢要點 一般情況出血量估計 鼻咽部檢查出血是否源于上消化道 門脈高壓特殊體征肝脾腫大肝掌 / 蜘蛛痣腹壁皮下靜脈曲張腹水 胃癌特殊體征上腹腫塊遠處轉移 膽道感染特殊體征腹部壓痛黃疸第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 蜘蛛痣第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大

9、出血的鑒別診斷和外科處理原則 肝掌腹壁皮下靜脈曲張Caput Medusae第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 實驗室檢查與影像學表現 血常規、肝腎功能、血氨、凝血功能 胃鏡 X線鋇餐檢查 選擇性動脈造影 放射性核素掃描檢查 B超、CT檢查第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 血液生化的變化 1小時后血小板計數升高 25小時白細胞計數增多 數小時后尿素氮升高氮質血癥凝血功能異常第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 胃 鏡 兼具診斷/

10、治療雙重作用 最可靠最有效 應在出血后2448小時內進行 反指征 血流動力學不穩定 嚴重心功能失代償 急性心肌梗塞 臟器穿孔第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 不容易再出血潰瘍底部黑斑10% 機會再出血潰瘍內含血塊22% 機會再出血潰瘍底部血管可見43% 機會再出血潰瘍活動性出血55% 機會再出血第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 門脈高壓食管靜脈曲張第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 門脈高壓性胃病第第41章章 上消化道大出血

11、的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 胃 癌第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 X線鋇餐檢查 沒有內鏡檢查條件 出血停止后3648小時內進行 氣鋇對比檢查可發現較大病變第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 食道中段憩室出血食管下段靜脈曲張第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 選擇性動脈造影 胃內大量積血影響觀察，可做選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，也可注入栓塞劑止血第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和

12、外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 放射性核素掃描 靜脈注射99mTc標記的紅細胞，行腹部掃描 出血速度0.1ml/min即可顯像 缺點：定位準確性低、肝脾放射性影像太濃第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 B超 / CT 對肝硬化門脈高壓、胃癌、膽道出血 有一定診斷價值第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 臨床處置原則 初期評估及處理 止血 鑒別診斷 治療原發病第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 一般急救措施 體位

13、 保持呼吸道通暢 活動性出血時禁食第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 初期評估及處理 血流動力學監測 開放靜脈通路 放置鼻胃管或三腔二囊管 血型鑒定、交叉配血 留置導尿第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 開放靜脈通路 至少雙路 其中一條最好是通過頸內或鎖骨下靜脈進入上腔靜脈，方便測量中心靜脈壓 短而粗的套管針 先快速滴注平衡液，晶/膠比保持于3:1第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 鼻胃管的臨床價值 鼻胃管放至食管胃交界（距門齒

14、40cm），少量生理鹽水沖吸，有血液說明出血來自食管或胃 鼻胃管進入胃內，抽出清亮胃液，說明出血部位在胃以下 抽出清亮膽汁，可排除十二指腸近段出血第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 三腔二囊管第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 三腔二囊管用法 證實無漏氣，辨清胃囊、食管囊和胃管 涂上石蠟油，插管至胃腔 先向胃囊充氣150200m1 牽引：滑車裝置，懸重物約0.25kg，備剪刀，注意角度，重物離地位置 觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣 食管氣囊為100150m1第第41章章 上消

15、化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 放置三腔二囊管后 應抽除胃內容 用生理鹽水反復灌洗 觀察胃內有無鮮血吸出 無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩定，說明出血已基本控制。 出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊 再觀察1224小時，如確已止血方可拔管第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 三腔二囊管并發癥、注意事項 防止窒息：胃囊充氣要充分，切不可在胃囊未充氣情況下充食管囊并懸掛重物！備剪刀，認真觀察，及時處理 防止誤吸：頭部側轉 防止食道穿孔：每隔4小時，應將氣囊放空1020分鐘，一般放置24小時，放置時間不

16、宜持續超過35天第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 止血措施 胃內出血冰腎上腺素鹽水沖洗質子泵抑制劑H2受體阻滯劑 門脈高壓出血三腔二囊管壓迫生長抑素血管加壓素 凝血功能異常新鮮冰凍血漿凝血因子 血小板減少單采血小板第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 內鏡下止血 查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍 判斷預后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位 施行治療 直視下找到出血點 噴灑止血藥物或生物膠 使用特殊止血器械第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒

17、別診斷和外科處理原則 硬化劑注射及套扎模式圖第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 食管胃底靜脈曲張的內鏡下套扎治療(透明帽尼龍圈套扎術)治療前 治療中第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 止 血 夾第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 激光止血加熱探針第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 非靜脈曲張性出血處理原則 首選治療性胃鏡 如胃鏡止血成功，后續殺滅幽門螺桿菌治療和胃粘膜保護劑

18、 兩次胃鏡止血失敗需考慮手術 其余手術指征 危及生命的活動性出血，復蘇無效 伴有穿孔、梗阻、惡變等并發癥 消化性潰瘍正規治療無效第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 非靜脈曲張性出血手術方式 不明原因部位出血，積極處理不能控制，可探查 首要目標止血，條件許可行治愈性手術 探查順序胃十二指腸肝脾/膽道上端空腸 切口應足夠大以利暴露，警惕可能存在多個出血點 消化性潰瘍和應激性胃炎 迷走神經切除術 胃切除 潰瘍縫扎 胃腫瘤 胃切除 膽道出血 自限性，很少需要手術第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理

19、原則 迷走神經切斷術第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 胃大部切除術Billroth I式吻合術第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 靜脈曲張性出血處理原則 藥物治療+三腔二囊管壓迫 胃鏡下套扎或硬化劑治療 transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) 經頸靜脈肝內門體分流術 有效率90% 1年內再出血率 1630% 6月內失功率 5060% 腦病發生率 2535% 30 天死亡率1416% 可作為移植等待期的臨時治療措施 C

20、hild A & B 手術（分流或斷流） Child C 肝移植第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 TIPS8-12mm第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 靜脈曲張性出血手術方式 急診: 斷流術 脾切除 胃底食管血管離斷 食管下段橫斷 Child A/B: 分流術或斷流+分流術 非選擇性分流 止血效果好 4050% 肝性腦病 選擇性分流 保持門脈入肝血流 1015%肝性腦病 可產生腹水 Child C: 肝移植第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診

21、斷和外科處理原則 門脈系統第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 斷 流 術 將門靜脈系與奇靜脈系在賁門周圍的側支循環完全阻斷，從而使曲張靜脈消退，防止再出血 解決門脈高壓脾亢、血小板減少導致出血問題 手術操作簡單，適用于肝功能不良或急診止血 入肝血流增加，肝性腦病機會低 胃粘膜淤血加重，不宜用于嚴重門脈高壓性胃病 術后側枝血管重建，復發再出血率較高第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 斷流術第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 食管下段橫斷第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 分 流 術 將門脈系血流向體靜脈系分流 降低門脈壓力，減少側枝破裂出血風險 術后再出血率較斷流術低 手術操作復雜，對肝功能要求高 門體分流或限制性分流口徑過大，經肝血流減少，易致肝性腦病 分流口徑過小，容易堵塞第第41章章 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 門體分流門脈血流不經肝臟代謝易致