1、腸結核及結核性腹膜炎1.1.腸結核腸結核（intestinal tuberculosisintestinal tuberculosis） 是結核桿侵犯是結核桿侵犯腸道引起的慢性特異性感染腸道引起的慢性特異性感染。2.2.結核性腹膜炎結核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)(tuberculous peritonitis) 是由結核桿菌引起的是由結核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜慢性、彌漫性腹膜感染。感染。病因和發病機制 病原菌病原菌人型、牛型結核桿菌人型、牛型結核桿菌 感染途徑：感染途徑： 直接蔓延直接蔓延 血行播散血行播散：如粟粒型肺：如粟粒型肺TBTB。 胃腸道感染胃腸道

2、感染 結核性結核性腹膜炎腹膜炎腸結核腸結核病因和發病機制 易感性易感性 人體（免疫功能低下、腸道局部抵抗力減人體（免疫功能低下、腸道局部抵抗力減弱）和結核桿菌（數量多、毒力大）相互作用的弱）和結核桿菌（數量多、毒力大）相互作用的結果。結果。腸 結 核intestinal tuberculosis 一、流行病學 epidemiology定義定義 definition 結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。發病率發病率 incidence incidence 我國常見病之一我國常見病之一發病年齡發病年齡 age age 中青年多見中青年多見 20-4020-4

3、0歲歲好發性別好發性別 sex sex 女男女男 3131 二、病因與發病機制 etiology and pathogenesis病原病原 pathogen pathogen 結核桿菌結核桿菌 tubercle bacillus tubercle bacillus 人型結核桿菌人型結核桿菌 90%90%以上以上 牛型結核桿菌牛型結核桿菌感染途徑感染途徑 infectious pathinfectious path 經口感染經口感染 peroral infection peroral infection 主要主要 血行播散血行播散 hematogenous sowinghematogenous

4、sowing 直接蔓延直接蔓延 direct extensiondirect extension 三、病理 pathology好發部位好發部位 locationlocation回盲部回盲部 ileocecal areaileocecal area原因原因腸內容物停留時間長腸內容物停留時間長有豐富的淋巴組織有豐富的淋巴組織 病理分型 category 取決人體對細菌的免疫力和過敏反應取決人體對細菌的免疫力和過敏反應 潰瘍型潰瘍型 ulcerative type ulcerative type （60%60%） 增生型增生型 hyperplastic typehyperplastic type（1

5、0%10%） 混合型混合型 mixed type mixed type （30%30%） 潰瘍型腸結核 ulcerative type病理特點：病理特點： 潰瘍圍繞腸周，邊緣不規潰瘍圍繞腸周，邊緣不規, , 深淺不一深淺不一 不易出血不易出血 易致腸腔狹窄易致腸腔狹窄 急性穿孔少，慢性穿孔多急性穿孔少，慢性穿孔多 腹腔膿腫、瘺腹腔膿腫、瘺 增生型腸結核 hyperplastic type 病變局限于盲腸病變局限于盲腸 大量肉芽組織和纖維組織增生大量肉芽組織和纖維組織增生 四、臨床表現 clinical presentations 消化系統表現消化系統表現 digestive featuresd

6、igestive features 腹痛腹痛 abdominal pain 80%-90%abdominal pain 80%-90% 部位：右下腹，常伴上腹和臍周痛部位：右下腹，常伴上腹和臍周痛 性質：隱痛或鈍痛性質：隱痛或鈍痛 規律：進食規律：進食- -腹痛腹痛- -便后緩解便后緩解 腹瀉與便秘腹瀉與便秘 diarrhea and constipation腹瀉腹瀉 潰瘍型主要表現潰瘍型主要表現 原因：炎癥、潰瘍原因：炎癥、潰瘍腸蠕動腸蠕動 性狀：糊狀便，性狀：糊狀便，2-42-4次次/d/d，無里急后重，無里急后重 便秘便秘 增生型主要表現增生型主要表現腹瀉便秘交替腹瀉便秘交替 腸功能紊亂

7、表現腸功能紊亂表現 腹部腫塊腹部腫塊 abdominal mass原因原因 主見增生型腸結核主見增生型腸結核 潰瘍型并結核性腹膜炎潰瘍型并結核性腹膜炎 增厚粘連的腸襻增厚粘連的腸襻 腫大的腸系膜淋巴結腫大的腸系膜淋巴結部位部位 右下腹右下腹性質性質 炎性：質中、固定、壓痛炎性：質中、固定、壓痛 全身癥狀 general manifestation結核毒血癥結核毒血癥 tuberculous toxinemiatuberculous toxinemia 午后發熱午后發熱 feverfever 盜盜 汗汗 night sweatnight sweat 乏乏 力力 fatiguefatigue 食欲

8、不振食欲不振 anorexiaanorexia營養不良營養不良 malnutritionmalnutrition 消瘦消瘦emaciationemaciation、貧血、貧血anemiaanemia 維生素缺乏、脂肪肝、浮腫維生素缺乏、脂肪肝、浮腫 edemaedema 腸外表現 extraintestional manifestation 活動性肺結核活動性肺結核 pulmanery tuberculosispulmanery tuberculosis 腸系膜淋巴結核腸系膜淋巴結核 tuberculous mesenteric lymphadenitistuberculous mesente

9、ric lymphadenitis 結核性腹膜炎結核性腹膜炎 tuberculous peritonitistuberculous peritonitis 五、并發癥 complications 腸梗阻腸梗阻 obstruction obstruction 最常見，主見增生型最常見，主見增生型 原因：肉芽組織增生原因：肉芽組織增生 潰瘍瘢痕收縮潰瘍瘢痕收縮 腸腸 管管 粘粘 連連 腸出血腸出血 bleeding bleeding 少見少見 腸穿孔腸穿孔 perforationperforation 急性少，慢性多急性少，慢性多腹腔膿腫、瘺腹腔膿腫、瘺 六、實驗室和其他檢查 laboratory

10、 studies實驗室檢查實驗室檢查 laboratory testlaboratory test血常規：血常規： 貧血，貧血，WBCWBC正常，淋巴細胞正常，淋巴細胞血沉血沉ESRESR：明顯：明顯結核菌素試驗：強陽性結核菌素試驗：強陽性糞便檢查糞便檢查 stool teststool test 常規：糊狀、少量常規：糊狀、少量WBCWBC、RBCRBC 病原：結核桿菌（病原：結核桿菌（+ +）TB-PCRTB-PCR檢查檢查 （+ +）X線檢查 roentgenology 鋇餐透視鋇餐透視 首選首選 鋇劑灌腸鋇劑灌腸潰瘍型：激惹征象潰瘍型：激惹征象跳躍征（跳躍征（stierlin sign

11、stierlin sign） 粘膜粗亂、邊緣不整、呈鋸齒狀粘膜粗亂、邊緣不整、呈鋸齒狀 腸腔狹窄、腸段收縮變形腸腔狹窄、腸段收縮變形增生型：腸腔狹窄增生型：腸腔狹窄 腸段收縮變形腸段收縮變形 局限盲腸局限盲腸 充充 盈盈 缺缺 損損 結腸鏡檢查 colonscopy 臨床意義：有重要診斷價值臨床意義：有重要診斷價值鏡下表現：腸粘膜充血、水腫鏡下表現：腸粘膜充血、水腫 環繞腸周潰瘍環繞腸周潰瘍（邊緣呈鼠咬狀）、（邊緣呈鼠咬狀）、 炎性息肉炎性息肉 腸腔狹窄腸腔狹窄組織學檢查：干酪性肉芽腫組織學檢查：干酪性肉芽腫 結核桿菌結核桿菌盲腸結核盲腸結核: :粘膜水腫，多發性潰瘍。粘膜水腫，多發性潰瘍?；?/p>

12、盲部結核回盲部結核: :回盲瓣受累，潰瘍回盲瓣受累，潰瘍形成，瓣口狹窄。形成，瓣口狹窄?；孛ぐ昊孛ぐ晟Y腸結核升結腸結核（潰瘍型）（潰瘍型）潰瘍潰瘍回盲部結核：潰瘍為主回盲部結核：潰瘍為主潰瘍潰瘍回盲瓣回盲瓣末端回腸結核：肉芽腫末端回腸結核：肉芽腫肉芽腫肉芽腫 七、診斷與鑒別診斷 diagnosis and differential diagnosis 診斷依據診斷依據 diagnosisdiagnosis 病史病史 青壯年有腸外結核，主要肺結核青壯年有腸外結核，主要肺結核 臨床表現臨床表現 癥狀：腹痛、腹瀉、發熱、盜汗等癥狀：腹痛、腹瀉、發熱、盜汗等 體征：右下腹壓痛、腫塊、腸梗阻體征：右下

13、腹壓痛、腫塊、腸梗阻 X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 激惹征像激惹征像 回盲部回盲部 充盈缺損充盈缺損 腸腔狹窄等腸腔狹窄等 疑診患者疑診患者 抗結核試驗治療抗結核試驗治療 剖剖 腹腹 探探 查查 鑒別診斷 differential diagnosis Crohn Crohn病病 右側結腸癌右側結腸癌 阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫 潰瘍性結腸炎潰瘍性結腸炎 其他：腸道惡性淋巴瘤等其他：腸道惡性淋巴瘤等 Crohn病 （ Crohns disease） 腸結核腸結核 CrohnCrohn病病腸外結核腸外結核 多有多有 多無多無病病 程程 長長 更長更長糞糞TBTB菌菌 （+ +）

14、 （- -） X X 線線 回盲部回盲部 回腸未段回腸未段 連續性分布連續性分布 節段性分布節段性分布 激惹征激惹征 線樣征線樣征 腸瘺、梗阻腸瘺、梗阻 常見常見 更常見更常見抗抗TBTB治療治療 有效有效 無效無效病理檢查病理檢查 干酪壞死性肉芽腫干酪壞死性肉芽腫 非干酪性肉芽腫非干酪性肉芽腫 右側結腸癌（carcinoma of colon ） 腸結核腸結核 右側結腸癌右側結腸癌年齡年齡 4040歲以下歲以下 4040歲以上歲以上病程病程 較長較長 短，進行性短，進行性腸外結核腸外結核 多有多有 多無多無TBTB毒血癥毒血癥 有有 無無血血 便便 少見少見 多見多見腹腹 塊塊 質中質中、固

15、定固定、壓痛壓痛 堅硬堅硬、結節結節、無壓痛無壓痛糞糞TBTB菌菌 陽性陽性 陰性陰性X X 線線 可累及回腸可累及回腸 不累及回腸不累及回腸結腸鏡結腸鏡 干酪樣壞死干酪樣壞死 癌細胞癌細胞 阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫 amebiasis or schistosomiasis 腸結核腸結核 阿米巴、血吸蟲病阿米巴、血吸蟲病感染史感染史 無無 有有膿血便膿血便 少見少見 多見多見糞病原糞病原 TBTB菌菌 蟲卵、包囊、滋養體蟲卵、包囊、滋養體抗抗TBTB治療治療 有效有效 無效無效潰瘍性結腸炎 ulcerative colitis 腸結核腸結核 潰瘍性結腸炎潰瘍性結腸炎部部 位位 回盲部回盲部 直

16、、乙狀結腸直、乙狀結腸表表 現現 右下腹痛、糊狀便右下腹痛、糊狀便 左下腹痛、粘液膿血便左下腹痛、粘液膿血便 無里急后重無里急后重 伴里急后重伴里急后重 腸外結核腸外結核 有有 無無糞糞TBTB菌菌 陽性陽性 陰性陰性X X 線線 激惹征、充盈缺損激惹征、充盈缺損 鉛管征鉛管征結腸鏡結腸鏡 環狀潰瘍環狀潰瘍 廣泛淺小潰瘍廣泛淺小潰瘍 充盈缺損充盈缺損 彌漫顆粒狀、脆、易出血彌漫顆粒狀、脆、易出血病理學病理學 干酪樣壞死干酪樣壞死 腸腺隱窩膿腫腸腺隱窩膿腫抗抗TBTB治療治療 有效有效 無效無效 八、治 療 treatment目的目的 消除癥狀、促進愈合、防止并發癥消除癥狀、促進愈合、防止并發癥

17、一般治療一般治療general treatmentgeneral treatment 休息：活動性者：臥床休息休息：活動性者：臥床休息 飲食：高營養、富含維生素、易消化飲食：高營養、富含維生素、易消化 不能進食者：靜脈高營養不能進食者：靜脈高營養 支持治療支持治療抗結核藥物治療antituberculosis chemotherapy藥量要足、療程要長藥量要足、療程要長聯合用藥：三或四聯聯合用藥：三或四聯用藥方法：同肺用藥方法：同肺TB 對癥治療 expetant treatment 腹痛腹痛 腹瀉腹瀉 水電解質紊亂水電解質紊亂 不全性腸梗阻不全性腸梗阻 手術治療 surgery完全性腸梗阻完

18、全性腸梗阻急性腸穿孔急性腸穿孔腸瘺內科治療未能閉合者腸瘺內科治療未能閉合者大量出血積極搶救不能止血者大量出血積極搶救不能止血者病例討論 女性，女性，2626歲，歲，3 3月來低熱、盜汗，輕度腹瀉。右月來低熱、盜汗，輕度腹瀉。右下腹可觸及腫塊，質中，有壓痛。血下腹可觸及腫塊，質中，有壓痛。血WBC WBC 5 510109 9/L/L。X X線鋇餐檢查：回盲部可見鋇劑跳躍征線鋇餐檢查：回盲部可見鋇劑跳躍征象，腸壁邊緣不規則。象，腸壁邊緣不規則。 最可最可 能診斷是能診斷是 CrohnCrohn病病 潰瘍性結腸炎潰瘍性結腸炎 潰瘍型腸結核潰瘍型腸結核 阿米巴性結腸炎阿米巴性結腸炎結核性腹膜炎tub

19、erculous peritonitis一、概述 是由于結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，見是由于結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，見于任何年齡，青壯年多見，女性于任何年齡，青壯年多見，女性 男性。男女比例為男性。男女比例為1 1：2 2。二、病因和發病機制 繼發于肺結核或體內其它部位結核灶，引起繼發于肺結核或體內其它部位結核灶，引起結核分枝桿菌感染腹膜。結核分枝桿菌感染腹膜。 感染途徑：感染途徑： 1.1.直接蔓延：是主要感染途徑，約占直接蔓延：是主要感染途徑，約占5/65/6。 2.2.血行播散。血行播散。三、病理 本病病理特點：滲出、黏連、干酪三型，前兩型多見，本病病理特點：滲出

20、、黏連、干酪三型，前兩型多見，滲出型最多，其次為黏連型。滲出型最多，其次為黏連型。 在本病的發展過程中可兩型或三型病變并存，稱為混在本病的發展過程中可兩型或三型病變并存，稱為混合型。合型。（一）滲出型：（一）滲出型： 腹膜充血，水腫并有黃白色或灰白色粟粒樣結腹膜充血，水腫并有黃白色或灰白色粟粒樣結節，或相互融合較大的結節或斑塊。腹腔內有漿液樣節，或相互融合較大的結節或斑塊。腹腔內有漿液樣滲出液（纖維蛋白滲出物），呈草綠色，少數呈血滲出液（纖維蛋白滲出物），呈草綠色，少數呈血性，偶見乳糜性腹水。性，偶見乳糜性腹水。 腹水吸收后有不同程度的纖維組織增生，腹膜增腹水吸收后有不同程度的纖維組織增生，腹

21、膜增厚。厚。三、病理（二）粘連型：（二）粘連型： 常以大量纖維組織蛋白沉積，腸袢相互黏連，常以大量纖維組織蛋白沉積，腸袢相互黏連，并和腹腔內臟器粘連形成團塊，腸管受壓引起腸梗并和腹腔內臟器粘連形成團塊，腸管受壓引起腸梗阻。大網膜增厚變硬，蜷縮成團塊引起腹腔閉塞。阻。大網膜增厚變硬，蜷縮成團塊引起腹腔閉塞。腹膜、腸系膜增厚明顯。腹膜、腸系膜增厚明顯。 可由滲出型在腹水吸收后逐漸形成；亦可起病可由滲出型在腹水吸收后逐漸形成；亦可起病隱匿，病變緩慢發展，以黏連為主。隱匿，病變緩慢發展，以黏連為主。三、病理（三）干酪型：干酪樣壞死（三）干酪型：干酪樣壞死 腹腔內器官及大網膜、腸系膜、腸管之間相互腹腔內

22、器官及大網膜、腸系膜、腸管之間相互粘連形成許多小房，小房內充滿渾濁或膿性滲出粘連形成許多小房，小房內充滿渾濁或膿性滲出物，同時有干酪壞死的腸系膜淋巴結參與其中，形物，同時有干酪壞死的腸系膜淋巴結參與其中，形成結核性膿腫。小房可向腸曲、陰道及腹腔穿破，成結核性膿腫。小房可向腸曲、陰道及腹腔穿破，形成瘺管。形成瘺管。 多由滲出型或黏連型演變而來。并發癥常見。多由滲出型或黏連型演變而來。并發癥常見。三、病理 因原發病灶與感染途徑不同，及病理類型及機體反因原發病灶與感染途徑不同，及病理類型及機體反應性的不同，發病急緩不一，癥狀輕重不同。應性的不同，發病急緩不一，癥狀輕重不同。 一般起病緩慢，早期癥狀輕

23、微，少數起病急驟，以一般起病緩慢，早期癥狀輕微，少數起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主；有時起病隱匿，無明顯癥狀，急性腹痛或驟起高熱為主；有時起病隱匿，無明顯癥狀，有時腹腔手術或尸解時才發現。有時腹腔手術或尸解時才發現。四、臨床表現（一）癥狀：（一）癥狀：1.1.全身癥狀：結核中毒癥狀全身癥狀：結核中毒癥狀 發熱和盜汗。低熱或中度發熱為主，發熱和盜汗。低熱或中度發熱為主，1/31/3可有馳張可有馳張熱，少數稽留熱。熱，少數稽留熱。 高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或伴有粟粒型肺結核、干酪樣肺炎等嚴重結核病型，或伴有粟粒型肺結核、干酪樣肺炎

24、等嚴重結核病者。者。 后期營養不良（消瘦、疲乏、浮腫、貧血、舌炎、后期營養不良（消瘦、疲乏、浮腫、貧血、舌炎、口角炎等）。口角炎等）。四、臨床表現（一）癥狀：（一）癥狀：2.2.腹部癥狀：腹部癥狀： 腹痛腹痛 早期腹痛不明顯，以后持續性隱痛或鈍痛，也可呈陣早期腹痛不明顯，以后持續性隱痛或鈍痛，也可呈陣發性絞痛，少數也可無腹痛出現。發性絞痛，少數也可無腹痛出現。 部位在臍周、下腹，有時部位在臍周、下腹，有時全腹。全腹。 腹痛由腹膜炎引起，亦可和活動性腸結核、腸系膜淋巴結腹痛由腹膜炎引起，亦可和活動性腸結核、腸系膜淋巴結結核或盆腔結核有關?；蝠みB性腸梗阻時。結核或盆腔結核有關?；蝠みB性腸梗阻時。

25、偶可表現為急腹癥，系因腸系膜淋巴結結核或腹腔內其他偶可表現為急腹癥，系因腸系膜淋巴結結核或腹腔內其他結核的干酪樣壞死病灶破潰引起，或腸結核急性穿孔引起。結核的干酪樣壞死病灶破潰引起，或腸結核急性穿孔引起。四、臨床表現（一）癥狀：（一）癥狀： 3.3.腹瀉：腹瀉：3 34 4次次/ /日日. . 原因與腹膜炎所致的腸功能紊亂有關；與伴有原因與腹膜炎所致的腸功能紊亂有關；與伴有的潰瘍型腸結核或干酪樣壞死病變引起的腸管內瘺的潰瘍型腸結核或干酪樣壞死病變引起的腸管內瘺有關。有腹瀉及便秘交替，可伴有腹脹，有關。有腹瀉及便秘交替，可伴有腹脹， 腹脹可由腹水引起，亦可由結核毒血癥或腹膜腹脹可由腹水引起，亦可

26、由結核毒血癥或腹膜炎伴有的腸功能紊亂造成。炎伴有的腸功能紊亂造成。 營養不良所致的脂肪肝或肝結核引起肝腫大。營養不良所致的脂肪肝或肝結核引起肝腫大。四、臨床表現 （二）體征：（二）體征： 1.1.腹部壓痛一般輕微，腹部壓痛明顯伴有反跳腹部壓痛一般輕微，腹部壓痛明顯伴有反跳痛，見于干酪型結核性腹膜炎；痛，見于干酪型結核性腹膜炎； 2.2.腹部柔韌感是腹部柔韌感是結核性腹膜炎的常見體征結核性腹膜炎的常見體征。 腹部柔韌感：腹膜受到輕微刺激或有慢性炎癥的腹部柔韌感：腹膜受到輕微刺激或有慢性炎癥的一種表現。一種表現。四、臨床表現（二）體征：（二）體征： 3.3.腹部包塊腹部包塊 多見于黏連型或干酪型，

27、常位于臍周，亦可多見于黏連型或干酪型，常位于臍周，亦可見于其它部位。見于其它部位。 腫塊以增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、腫塊以增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、黏連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物聚集而成，大黏連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物聚集而成，大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結節感，活小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結節感，活動度小。動度小。四、臨床表現 （二）體征：（二）體征： 4.腹水腹水 少量或中等量多見，體征查到移動性濁少量或中等量多見，體征查到移動性濁音，腹水量在音，腹水量在1000ml以上。以上。 四、臨床表現五、并發癥 腸瘺、腸穿孔、腸梗阻腸瘺、腸穿孔、腸梗阻 六、實

28、驗室及輔助檢查（一）血液檢查：（一）血液檢查： 血白細胞計數一般正常，腹腔結核病灶急性擴散或干酪型血白細胞計數一般正常，腹腔結核病灶急性擴散或干酪型患者，白細胞計數升高，以淋巴細胞升高為主。患者，白細胞計數升高，以淋巴細胞升高為主。 病程長或病變活動者，可有血色素輕度之中度下降，病程長或病變活動者，可有血色素輕度之中度下降，貧血。貧血。 血沉升快，提示病變活動。血沉升快，提示病變活動。 PPDPPD試驗強陽性有助于本病診斷。試驗強陽性有助于本病診斷。 （二）腹水檢查：（二）腹水檢查： 草黃色滲出液，靜置后可有自然凝固塊，少數可為血草黃色滲出液，靜置后可有自然凝固塊，少數可為血性，偶見乳糜性。性

29、，偶見乳糜性。 細胞數增高，細胞數增高， 以淋巴細胞為主，以淋巴細胞為主， 腹水葡萄糖腹水葡萄糖3.4mmol/L3.4mmol/L，PHPH7.357.35提示細菌感染提示細菌感染 腹水腺苷酸脫氨酶增高，提示結核性腹膜炎。腹水腺苷酸脫氨酶增高，提示結核性腹膜炎。 腹水結核分枝桿菌培養陽性率低。腹水結核分枝桿菌培養陽性率低。六、實驗室及輔助檢查（三）（三）X X線檢查：線檢查： 發現腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水等。發現腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水等。 胸片可發現肺結核、胸膜炎等。胸片可發現肺結核、胸膜炎等。 腹平片可見到鈣化影。腹平片可見到鈣化影。（四）腹部（四）腹部B B型超聲：型超聲： 可

30、發現少量腹水，定位穿刺，鑒別腹部包塊?？砂l現少量腹水，定位穿刺，鑒別腹部包塊。 六、實驗室及輔助檢查 （五）腹腔鏡：（五）腹腔鏡： 腹膜充血、水腫、漿膜失去光澤、腹膜、網膜、內臟表腹膜充血、水腫、漿膜失去光澤、腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色粟粒樣結核結節，活組織檢查病面有散在或集聚的灰白色粟粒樣結核結節，活組織檢查病理可確診。（廣泛粘連者禁用腹腔鏡檢查）理可確診。（廣泛粘連者禁用腹腔鏡檢查） PPDPPD皮膚試驗陽性。皮膚試驗陽性。六、實驗室及輔助檢查七、診斷和鑒別診斷（一）診斷：（一）診斷： 1.1.青年女性青年女性 2.2.結核中毒癥狀結核中毒癥狀 3.3.腹痛、腹脹、腹瀉腹痛、

31、腹脹、腹瀉 4.4.腹部壓痛、反跳痛、柔韌感、腹水、腹部壓痛、反跳痛、柔韌感、腹水、腹部腫塊腹部腫塊 5.X-RAY5.X-RAY：腸結核、腸粘連征象。：腸結核、腸粘連征象。 6.6.腹水為滲出液、細菌培養或動物接種陰性腹水為滲出液、細菌培養或動物接種陰性（二） 鑒別診斷1.1.腹水鑒別：腹水鑒別： 肝硬化腹水肝硬化腹水 巨大卵巢囊腫巨大卵巢囊腫 腹膜轉移瘤腹膜轉移瘤 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 2.2.腹痛鑒別：腹痛鑒別：.急性腹痛急性腹痛 急性腹痛患者起病急驟，疼痛劇烈，病情重進急性腹痛患者起病急驟，疼痛劇烈，病情重進展快，如不能及時診斷，?？少O誤病人，造成嚴重展快，如不能及時診斷，?？少O誤

32、病人，造成嚴重后果。后果。（二） 鑒別診斷急性腹痛鑒別 （l l）胃腸穿孔：）胃腸穿孔： 好發于中青年，常有胃、十二指腸潰瘍病史。好發于中青年，常有胃、十二指腸潰瘍病史。突然發生中上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，并迅速擴突然發生中上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，并迅速擴展致全腹。體檢全腹壓痛，腹肌緊張，呈展致全腹。體檢全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板狀板狀腹腹”，有反跳痛，腸鳴音消失，出現氣腹和移動性，有反跳痛，腸鳴音消失，出現氣腹和移動性濁音，肝濁音區縮小或消失。腹部濁音，肝濁音區縮小或消失。腹部X X線透視隔下有游線透視隔下有游離氣體，腹腔穿刺為炎性滲出液。離氣體，腹腔穿刺為炎性滲出液。 (2(2）急性闌尾

33、炎：）急性闌尾炎： 大多數起病時先感中上腹持續性隱痛，數小時后轉移大多數起病時先感中上腹持續性隱痛，數小時后轉移至右下腹，是持續性隱痛伴陣發性加劇，亦有少數患者起至右下腹，是持續性隱痛伴陣發性加劇，亦有少數患者起病時即感右下腹痛?？砂榘l熱與惡心。病時即感右下腹痛。可伴發熱與惡心。 體檢右下腹有壓痛、反跳痛、肌緊張。實驗室檢查白體檢右下腹有壓痛、反跳痛、肌緊張。實驗室檢查白細胞總數及中性粒細胞增高，急性闌尾炎診斷可以確立。細胞總數及中性粒細胞增高，急性闌尾炎診斷可以確立。若急性期未及時診斷、處理，可由急性單純性闌尾炎發展若急性期未及時診斷、處理，可由急性單純性闌尾炎發展為壞疽性闌尾炎。若在右下腹

34、們及邊緣模糊的腫塊，則已為壞疽性闌尾炎。若在右下腹們及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾周圍膿腫。形成闌尾周圍膿腫。急性腹痛鑒別 (3)(3)急性胰腺炎：多有暴飲暴食史，突然發作急性胰腺炎：多有暴飲暴食史，突然發作中上腹持續性劇痛，件惡心、嘔吐及發熱。上腹或中上腹持續性劇痛，件惡心、嘔吐及發熱。上腹或左上腹部深壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯。若腹痛左上腹部深壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯。若腹痛加劇至全腹疼痛，有肌緊張。反跳痛，甚至發現腹加劇至全腹疼痛，有肌緊張。反跳痛，甚至發現腹水，臍周皮膚出現藍色改變、左腰部皮膚出現藍一水，臍周皮膚出現藍色改變、左腰部皮膚出現藍一綠一棕色斑，并迅速出現休克，則提示為出血

35、壞死綠一棕色斑，并迅速出現休克，則提示為出血壞死性胰腺炎。血清淀粉酶常于癥狀發作后性胰腺炎。血清淀粉酶常于癥狀發作后2 212h12h升升高，出血壞死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不高，出血壞死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不增，常提示預后兇險。增，常提示預后兇險。急性腹痛鑒別 （4 4）急性膽囊炎、膽石癥：好發于肥胖、中青年）急性膽囊炎、膽石癥：好發于肥胖、中青年婦女。常在脂肪餐后發作，右上腹持續劇痛，向右婦女。常在脂肪餐后發作，右上腹持續劇痛，向右肩部放射，伴惡心、嘔吐及發熱。膽石癥者膽石進肩部放射，伴惡心、嘔吐及發熱。膽石癥者膽石進人膽囊管或膽總管時，可引起右上腹陣發性絞痛，人膽囊管或膽

36、總管時，可引起右上腹陣發性絞痛，伴黃疽、發熱，并可有寒戰、高熱。右上腹明顯壓伴黃疽、發熱，并可有寒戰、高熱。右上腹明顯壓痛、肌緊張，痛、肌緊張，MwhMwh征陽性，實驗室檢查白細胞總數及征陽性，實驗室檢查白細胞總數及中性粒細胞明顯增高。超聲檢查、中性粒細胞明顯增高。超聲檢查、X X線檢查有助于診線檢查有助于診斷。斷。急性腹痛鑒別 急性腹痛鑒別（5 5）急性梗阻性化膿性膽管炎：）急性梗阻性化膿性膽管炎：（6 6）腹腔臟器破裂：脾破裂、肝癌結節自發破裂、）腹腔臟器破裂：脾破裂、肝癌結節自發破裂、宮外孕自發破裂等，宮外孕自發破裂等，（7 7）輸尿管結石：）輸尿管結石：（8 8）腸梗阻：）腸梗阻：（9

37、 9）腸系膜動脈急性阻塞：）腸系膜動脈急性阻塞：（1010）急性心肌梗塞：）急性心肌梗塞：（1111）急性腹痛還有腹型紫癲、腹型癲病。鉛中）急性腹痛還有腹型紫癲、腹型癲病。鉛中毒、血葉琳病等，比較少見。毒、血葉琳病等，比較少見。.慢性腹痛 慢性腹痛患者起病緩慢，病程長，原因復雜。慢性腹痛患者起病緩慢，病程長，原因復雜。同時，慢性腹痛與急性腹痛的病因又常互相交叉，同時，慢性腹痛與急性腹痛的病因又常互相交叉，常造成診斷上的困難。下面分述幾種常見的慢性腹常造成診斷上的困難。下面分述幾種常見的慢性腹痛。痛。（二） 鑒別診斷慢性腹痛鑒別（1 1）消化性潰瘍：）消化性潰瘍： 青壯年多見，表現為慢性、周期性

38、、節律性的上腹部疼青壯年多見，表現為慢性、周期性、節律性的上腹部疼痛，可伴有反酸、燒心、暖氣、腹脹等癥狀，十二指腸潰瘍痛，可伴有反酸、燒心、暖氣、腹脹等癥狀，十二指腸潰瘍疼痛多發生于兩餐之間或夜間，壓痛部位多于上腹部偏有，疼痛多發生于兩餐之間或夜間，壓痛部位多于上腹部偏有，胃潰瘍疼痛多發生于餐后胃潰瘍疼痛多發生于餐后1 1小時左右，壓痛部位于上腹正中小時左右，壓痛部位于上腹正中及偏左，服用制酸藥物疼痛可以緩解，及偏左，服用制酸藥物疼痛可以緩解，X X線鋇餐造影、胃鏡線鋇餐造影、胃鏡檢查可以明確診斷檢查可以明確診斷（2 2）胃癌：）胃癌： 中老年多發，中上腹不適或疼痛，無明顯節律中老年多發，中上

39、腹不適或疼痛，無明顯節律性，食欲不振、上腹飽脹，不明原因貧血、消瘦和性，食欲不振、上腹飽脹，不明原因貧血、消瘦和糞便隱血試驗持續陽性，糞便隱血試驗持續陽性，X X線鋇餐造影、胃鏡和活組線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查可確立診斷。織病理檢查可確立診斷。慢性腹痛鑒別 （3 3）慢性膽囊炎：持續性右上腹鈍痛或不適感，）慢性膽囊炎：持續性右上腹鈍痛或不適感，疼痛有時可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹飽疼痛有時可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹飽脹、暖氣等癥狀，體檢右上腹壓痛、肝脾不大，一脹、暖氣等癥狀，體檢右上腹壓痛、肝脾不大，一般觸不到膽囊。般觸不到膽囊。B B超、超、CTCT、膽囊造影助于診斷。、

40、膽囊造影助于診斷。慢性腹痛鑒別（4 4）慢性胰腺炎）慢性胰腺炎（5 5）胰腺癌）胰腺癌（6 6）潰瘍性結腸炎）潰瘍性結腸炎（7 7）克隆?。┛寺〔÷愿雇磋b別3.3.腹部腫塊：腹部腫塊： 與腹腔腫大臟器鑒別。與腹腔腫大臟器鑒別。右上腹腫塊：右上腹腫塊：（l l）病毒性肝炎：患者可有全身乏力、食欲不振、厭油、）病毒性肝炎：患者可有全身乏力、食欲不振、厭油、腹脹等，肝在右肋緣下腹脹等，肝在右肋緣下l l3cm3cm，質中等，有壓痛和叩痛，部，質中等，有壓痛和叩痛，部分患者伴有黃疽。分患者伴有黃疽。（2 2）肝癌：大多隱襲起病，常有慢性肝炎、肝硬化病史，）肝癌：大多隱襲起病，常有慢性肝炎、肝硬化病史

41、，觸診肝臟質地較硬，觸診肝臟質地較硬，B B超、超、CTCT和血清學檢查有助于迅速確和血清學檢查有助于迅速確診。診。（二） 鑒別診斷3.3.腹部腫塊腹部腫塊-右上腹腫塊：右上腹腫塊：（3 3）急性膽囊炎：患者有右上腹痛、發熱、惡心、嘔吐等）急性膽囊炎：患者有右上腹痛、發熱、惡心、嘔吐等癥狀，膽囊多腫大，可在右助緣下觸知梨形腫大的膽囊；膽癥狀，膽囊多腫大，可在右助緣下觸知梨形腫大的膽囊；膽囊管結石嵌頓，有積液、積膿也致膽囊腫大。囊管結石嵌頓，有積液、積膿也致膽囊腫大。（4 4）結腸肝曲癌：可在右上腹觸知堅實的條索狀腫塊，可）結腸肝曲癌：可在右上腹觸知堅實的條索狀腫塊，可做結腸鏡及活檢確診，不能耐

42、受者可作鋇灌腸檢查。做結腸鏡及活檢確診，不能耐受者可作鋇灌腸檢查。（二） 鑒別診斷3.3.腹部腫塊腹部腫塊-中上腹部腫塊：中上腹部腫塊：（1 1）胃癌：早期不能被觸知，若能捫及多屬晚期，內鏡、）胃癌：早期不能被觸知，若能捫及多屬晚期，內鏡、X X線鋇餐造影是重要的檢查手段。線鋇餐造影是重要的檢查手段。（2 2）肝硬化：多數患者有慢性乙型或丙型病毒性肝炎病）肝硬化：多數患者有慢性乙型或丙型病毒性肝炎病史，近年來，酒精亦成為重要病因，患者肝右葉縮小，而左史，近年來，酒精亦成為重要病因，患者肝右葉縮小，而左葉腫大，質中等硬度，常伴有脾腫大、黃疽、腹水等，并有葉腫大，質中等硬度，常伴有脾腫大、黃疽、腹

43、水等，并有門脈高壓現象。門脈高壓現象。（二） 鑒別診斷3.3.腹部腫塊腹部腫塊-中上腹部腫塊：中上腹部腫塊：（3 3）幽門梗阻：可見胃型，且有振水音，由于這類患者往）幽門梗阻：可見胃型，且有振水音，由于這類患者往往比較消瘦，故易觸及質地較硬的包塊，并可有逆行蠕動往比較消瘦，故易觸及質地較硬的包塊，并可有逆行蠕動波。波。（4 4）消化性潰瘍：若為慢性穿透性潰瘍，則因周圍組織粘）消化性潰瘍：若為慢性穿透性潰瘍，則因周圍組織粘連而形成邊緣不清的包塊。連而形成邊緣不清的包塊。（二） 鑒別診斷3.3.腹部腫塊腹部腫塊-左上腹腫塊：左上腹腫塊： （1 1）脾腫大：肝硬化、門脈高壓是引起脾腫大最常見的）脾腫

44、大：肝硬化、門脈高壓是引起脾腫大最常見的原因之一，急性、慢性感染、血液病、結締組織病、瘧疾等原因之一，急性、慢性感染、血液病、結締組織病、瘧疾等也是引起脾腫大的常見原因。也是引起脾腫大的常見原因。 （2 2）結腸牌曲癌：可在左上腹觸及堅實的條索狀腫塊，）結腸牌曲癌：可在左上腹觸及堅實的條索狀腫塊，可活動，由于位置關系，較易早期發現，因而預后較好。可活動，由于位置關系，較易早期發現，因而預后較好。（二） 鑒別診斷3.3.腹部腫塊腹部腫塊-左上腹腫塊：左上腹腫塊： （3 3）胰腺腫瘤：觸及胰腺已示腫瘤不能切除，有腹痛并）胰腺腫瘤：觸及胰腺已示腫瘤不能切除，有腹痛并放射到左肩背的癥狀，夜間疼痛加重，

45、前傾、屈曲體位可使放射到左肩背的癥狀，夜間疼痛加重，前傾、屈曲體位可使疼痛緩解；胰腺假性囊腫、膿腫多有胰腺炎的病史疼痛緩解；胰腺假性囊腫、膿腫多有胰腺炎的病史（二） 鑒別診斷3.3.腹部腫塊腹部腫塊-右下腹腫塊：右下腹腫塊：（l l）闌尾周圍膿腫：有急性闌尾炎病史，包塊呈鈍圓形，）闌尾周圍膿腫：有急性闌尾炎病史，包塊呈鈍圓形，邊緣不清，有明顯壓痛，直腸指診、邊緣不清，有明顯壓痛，直腸指診、B B超有助于確診。超有助于確診。（2 2）回盲部結核：有慢性腹瀉及消瘦病史，多隱襲起病，）回盲部結核：有慢性腹瀉及消瘦病史，多隱襲起病，腫塊中等硬度，輕度壓痛，部分患者同時有肺結核及（或）腫塊中等硬度，輕度

46、壓痛，部分患者同時有肺結核及（或）結核性腹膜炎。結核性腹膜炎。（二） 鑒別診斷3.3.腹部腫塊腹部腫塊-右下腹腫塊：右下腹腫塊： （3 3）盲腸癌：右下腹部腫塊常是本病的首發癥狀，而發現）盲腸癌：右下腹部腫塊常是本病的首發癥狀，而發現時往往病變已進入晚期，時往往病變已進入晚期，X X線鋇劑灌腸和纖維結腸鏡檢查有線鋇劑灌腸和纖維結腸鏡檢查有助于確診。助于確診。 （4 4）回盲部）回盲部CrohnCrohn病：有腹痛、腹瀉病史，?。河懈雇?、腹瀉病史，X X線鋇劑灌腸線鋇劑灌腸常示有內瘺、腹壁瘺、肛瘺及肛周膿腫。常示有內瘺、腹壁瘺、肛瘺及肛周膿腫。（二） 鑒別診斷3.3.腹部腫塊腹部腫塊-右下腹腫塊

47、：右下腹腫塊： （5 5）回盲部阿米巴性肉芽腫：已少見，從糞便中查見溶組）回盲部阿米巴性肉芽腫：已少見，從糞便中查見溶組織阿米巴原蟲和經抗阿米巴治療后腫塊顯著縮小或消失，有織阿米巴原蟲和經抗阿米巴治療后腫塊顯著縮小或消失，有助于鑒別診斷。助于鑒別診斷。 （6 6）右側卵巢囊腫：婦科檢查及）右側卵巢囊腫：婦科檢查及B B超容易診斷。超容易診斷。（二） 鑒別診斷3.3.腹部腫塊腹部腫塊-中下腹部腫塊：中下腹部腫塊：（1 1）子宮肌瘤：常有月經失調、痛經等，肌瘤長大后產生）子宮肌瘤：常有月經失調、痛經等，肌瘤長大后產生對周圍組織壓迫癥狀，行陰道檢查可以確診。對周圍組織壓迫癥狀，行陰道檢查可以確診。（

48、2 2）直腸癌：多見于老年人，常伴有大便性質改變，直腸）直腸癌：多見于老年人，常伴有大便性質改變，直腸指診、直腸鏡或結腸鏡加活檢確診。指診、直腸鏡或結腸鏡加活檢確診。（3 3）膀胱腫瘤：無痛性血尿，應作膀胱鏡及）膀胱腫瘤：無痛性血尿，應作膀胱鏡及B B超檢查，尿液超檢查，尿液脫落細胞檢查確診。脫落細胞檢查確診。（二） 鑒別診斷3.3.腹部腫塊腹部腫塊-左下腹腫塊：左下腹腫塊：（1 1）乙狀結腸癌：有便血、腸梗阻史，依賴結腸鏡及活檢）乙狀結腸癌：有便血、腸梗阻史，依賴結腸鏡及活檢病理診斷。病理診斷。（2 2）老年人結腸糞塊）老年人結腸糞塊 按之軟而且容易變形，排便前后有按之軟而且容易變形，排便前

49、后有變化。變化。（3 3）左側卵巢囊腫、輸卵管囊腫）左側卵巢囊腫、輸卵管囊腫 盆腔盆腔B B超或附有助于診超或附有助于診斷。斷。（二） 鑒別診斷4.4.發熱鑒別：發熱鑒別： 傷寒、敗血癥、淋巴瘤、惡性組織細胞病、紅傷寒、敗血癥、淋巴瘤、惡性組織細胞病、紅斑狼瘡等。斑狼瘡等。（二） 鑒別診斷八、治療（一）（一） 一般治療：休息營養一般治療：休息營養（二）抗結核治療：早期、適量、聯合、規則、全程。（二）抗結核治療：早期、適量、聯合、規則、全程。療效較腸結核差，宜聯合用藥，療程要長。療效較腸結核差，宜聯合用藥，療程要長。（三）對癥治療：放腹水，應用（三）對癥治療：放腹水，應用AA糜蛋白酶。糾正電解質

50、糜蛋白酶。糾正電解質水酸堿平衡紊亂。水酸堿平衡紊亂。 （四）腎上腺皮質激素的應用：（四）腎上腺皮質激素的應用： 血性播散、全身中毒癥狀嚴重，多發漿膜腔血性播散、全身中毒癥狀嚴重，多發漿膜腔積液者，可短期應用腎上腺皮質激素。積液者，可短期應用腎上腺皮質激素。（五）手術治療：（五）手術治療： 并發完全腸梗阻、急性腸穿孔、抗結核治療并發完全腸梗阻、急性腸穿孔、抗結核治療不能閉合的腸瘺時應手術治療術后繼續抗結核治不能閉合的腸瘺時應手術治療術后繼續抗結核治療。療。 八、治療九、預防 1.1.積極預防治療肺結核積極預防治療肺結核 2.2.對其他部位結核，應早診斷、早治療。對其他部位結核，應早診斷、早治療。

51、 3.3.并發性結核性腹膜炎者，治療過程中注意預防并發癥。并發性結核性腹膜炎者，治療過程中注意預防并發癥。 4.4.堅持抗結核藥物治療，達到徹底治愈，預防復發。堅持抗結核藥物治療，達到徹底治愈，預防復發。十、預后 腹水型預后好；粘連型預后次之；干酪型預后腹水型預后好；粘連型預后次之；干酪型預后較差；嚴重肺結核粟粒性結核合并腦膜炎者預后較差；嚴重肺結核粟粒性結核合并腦膜炎者預后差；女性輸卵管結核可引起不孕。差；女性輸卵管結核可引起不孕。小 結 腸結核腸結核結核性腹膜炎結核性腹膜炎l潰瘍型潰瘍型（TBTB數量多、毒力大，發生干酪樣壞死，形成數量多、毒力大，發生干酪樣壞死，形成潰瘍）潰瘍） 特點：出

52、血機會較少（閉塞性動脈內膜炎）；特點：出血機會較少（閉塞性動脈內膜炎）；急性穿孔少（腸外組織黏連）；慢性穿孔多急性穿孔少（腸外組織黏連）；慢性穿孔多（膿腫或腸瘺）；晚期為環形狹窄。（膿腫或腸瘺）；晚期為環形狹窄。l增生型增生型（人體免疫好、感染輕以肉芽組織增生、（人體免疫好、感染輕以肉芽組織增生、纖維化為主）纖維化為主） 特點：梗阻多見（腸壁增厚變硬，瘤樣突起特點：梗阻多見（腸壁增厚變硬，瘤樣突起于腸腔）。于腸腔）。l混合型混合型l滲出型滲出型l粘連型（多見），粘連型（多見），l干酪型（少見，屬重型）干酪型（少見，屬重型）l混合型：兩種以上病變混合型：兩種以上病變臨床表現腸結核腸結核 結核性腹膜炎結核性腹膜炎 結