1、植入器械適應證及器械選擇植入器械適應證及器械選擇青島大學附屬醫院青島大學附屬醫院蔡尚郎蔡尚郎內容提要內容提要1. 常規起搏器適應證常規起搏器適應證2. CRT適應證a) 竇性心律b) 房顫c) 心衰和常規起搏適應證d) CRT后備ICD3. 非常規ICD適應證常規起搏適應證常規起搏適應證以前是按照病因學，現在按照臨床表現以前是按照病因學，現在按照臨床表現(ECG)起搏適應證概覽起搏適應證概覽1. 持續性緩慢性心律失常起搏適應證持續性緩慢性心律失常起搏適應證病態竇房結綜合病態竇房結綜合征征起搏模式起搏模式建議建議類別類別證據水平證據水平1)病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征起搏用于癥狀可以明確歸因

2、于緩慢心律失常患者IB2) 病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征起搏可以用于癥狀可能歸因于緩慢性心律失常，及時證據不是很明確IIb3) 病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征起搏治療不用于患者有無癥狀性竇緩或原因可逆III建議建議類別類別證據水平證據水平7) 病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征 7A) 維持AV傳導的雙腔起搏可以減少房顫和中風風險，避免起搏器綜合征和改變生活質量IA(vs. VVI) 7B) 頻率應答應該適用于有變時性功能不全的患者，特別是年輕和運動較多的患者IIaC2. 持續性緩慢性心律失常起搏適應證持續性緩慢性心律失常起搏適應證獲得性房室傳導阻滯獲得性房室傳導阻滯 起搏模式起搏模式建議

3、建議類別類別證據水平證據水平4)獲得性房室傳導阻滯獲得性房室傳導阻滯起搏建議用于III度或II度II型房室傳導阻滯患者，無論有無癥狀IC5) 獲得性房室傳導阻滯獲得性房室傳導阻滯起搏考慮用于引起癥狀或電生理檢查時發現阻滯發生在希氏束以內或以下的II度I型房室傳導阻滯患者IIaC6)獲得性房室傳導阻滯獲得性房室傳導阻滯起搏不建議用于原因可逆的房室傳導阻滯患者IIIC建議建議類別類別證據水平證據水平8) 獲得性房室傳導阻滯獲得性房室傳導阻滯竇性節律患者，雙腔起搏應該優于心室單腔起搏，從而避免起搏器綜合征并改善生活質量IIaA 9 ) 永久永久性房室傳導阻滯性房室傳導阻滯建議應用有頻率應答的心室起搏

4、I新新3.間斷性有記錄的緩慢性心律失常起搏適應證間斷性有記錄的緩慢性心律失常起搏適應證建議建議類別類別證據水平證據水平1)病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征（包括快慢型）（包括快慢型）起搏建議用于受病竇影響，記錄到由于竇停或竇房阻滯的有癥狀性竇緩IB2)間斷性間斷性/陣發性房室傳陣發性房室傳導阻滯導阻滯（包括慢室率房顫）（包括慢室率房顫）起搏建議用于間斷性/陣發性III度或II度房室傳導阻滯IC建議建議類別類別證據水平證據水平3)反射性停搏暈厥反射性停搏暈厥起搏應該考慮用于年齡40歲患者，有反復，無法預期的反射性暈厥，且記錄到由于竇停或房室傳導阻滯或者兩者皆有的癥狀性停搏IIaB4) 無癥狀性停

5、搏無癥狀性停搏（竇停或房室傳導阻滯）起搏應該考慮用于有暈厥史，且由于竇停，竇房阻滯或房室傳導阻滯，記錄到無癥狀性停搏6秒的患者IIaC5) 病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征起搏治療不用于患者竇緩的原因可逆IIIC新新: ISSUE III新新: ISSUE III沒有記錄到的反射性暈厥和不明原因暈厥沒有記錄到的反射性暈厥和不明原因暈厥建議建議類別類別證據水平證據水平1)頸動脈竇暈厥頸動脈竇暈厥起搏用于主導心抑制型頸動脈竇綜合征和反復發作的無法預期的暈厥IB2)傾斜試驗誘發的心抑制傾斜試驗誘發的心抑制性暈厥性暈厥起搏可以用于傾斜試驗誘發的心抑制反應，其他替代療法失敗后，有反復發作的暈厥及年齡40

6、歲IIbB3)傾斜試驗誘發的非心抑傾斜試驗誘發的非心抑制性暈厥制性暈厥起搏不建議用于沒有記錄到心抑制反射的暈厥IIIB新新: 以前是以前是IIa建議建議類別類別證據水平證據水平1)不明原因的暈厥和阿托不明原因的暈厥和阿托品試驗陽性品試驗陽性起搏可能對于減少暈厥復發有用IIbB2)不明原因的暈厥不明原因的暈厥起搏不建議用于沒有緩慢心律失常或傳導異常證據的暈厥III3)不明原因跌倒不明原因跌倒起搏不建議用于不明原因跌倒IIIB間斷性有記錄的緩慢心律失常起搏適應證間斷性有記錄的緩慢心律失常起搏適應證起搏模式起搏模式建議建議類別類別證據水平證據水平6)間斷性有記錄的緩慢心律失常間斷性有記錄的緩慢心律失

7、常 建議維持自身房室傳導IB7)反射性停搏暈厥反射性停搏暈厥帶頻率滯后的雙腔起搏是起搏首選模式，從而維持自身的竇性節律IC新新4. 分支阻滯分支阻滯建議建議類別類別證據水平證據水平1)獲得性房室傳導阻滯獲得性房室傳導阻滯起搏用于患者具有：暈厥、BBB、EPS陽性(HV間期70ms);或者心房起搏延長時出現II度或III度希浦阻滯；或必須應用藥物帶來BBBIB2)交替性交替性BBB起搏用于有/無癥狀的交替BBB患者I3)BBB，不明原因暈厥，不明原因暈厥，無法診斷無法診斷起搏可以考慮用于選定的不明原因暈厥和BBB患者IIb4)無癥狀無癥狀BBB起搏不建議用于無癥狀BBB患者IIIB新新: B4B

8、4電生理檢查陰性的患者，電生理檢查陰性的患者，50%ILR仍能記錄到間斷性或穩定的房室傳導阻滯仍能記錄到間斷性或穩定的房室傳導阻滯European Heart Journal. 2011(32):1535-15415. 特殊適應證特殊適應證TAVIHCM建議建議類別類別證據水平證據水平1)心臟手術和心臟手術和TAVI后高度或完全房室后高度或完全房室傳帶阻滯傳帶阻滯術后建議臨床觀察7天，用以評估是否節律異常是暫時的，可恢復的，然而，如果觀察期間出現逸搏頻率很低的完全房室傳導阻滯，觀察間期可以縮短，因為恢復是不太可能的。I2)心臟外科手術和心臟移植后竇房結心臟外科手術和心臟移植后竇房結功能不全功能

9、不全建議進行從術后5天至數星期的臨床表現來評估異常節律是否可以恢復I3)心臟移植后變時性功能不全心臟移植后變時性功能不全心臟起搏可以考慮用于移植術后晚期無法匹配生活質量的變時性功能不全IIc建議建議類別類別證據水平證據水平1)左室流出道阻塞短左室流出道阻塞短AV間期的順序房室起搏可以考慮用于靜息或可動的左室流出道阻塞，并且藥物無反應的患者；IIbBa)有間隔酒精消融或間隔心肌切除術禁忌癥的患者或 b)間隔酒精消融或間隔心肌切除術后發展為心臟阻滯的高危患者IIb2)對有ICD適應證患者，應選用雙腔ICDIIa新新5. 特殊適應證特殊適應證孕婦的起搏治療孕婦的起搏治療 I度房室傳導阻滯的起搏度房室

10、傳導阻滯的起搏建議建議類別類別證據水平證據水平永久起搏器植入應該考慮在心超指導下進行，特別是針對癥狀性完全房室傳導阻滯孕婦，胎兒已經超過8周。IIaC建議建議類別類別證據水平證據水平永久起搏器植入應該考慮用于有類似起搏綜合癥持續癥狀的I度房室傳導阻滯患者(PR0.3s)IIaC5. 特殊適應證特殊適應證起搏用于治療房顫起搏用于治療房顫-多個隨機臨床研究發現預防多個隨機臨床研究發現預防AF算法對于預防算法對于預防AF作用很小作用很小建議建議類類別別證據水平證據水平更新適應證預防和終止房顫不能作為一項獨立的起搏適應證IIIA新新6. 心臟器械植入患者心臟器械植入患者MRI檢查檢查建議建議類別類別證

11、據水平證據水平1. 傳統心臟植入器械傳統心臟器械植入患者如果采取適當的預防措施，1.5T的MRI檢查可以進行，有并發癥風險（詳見額外建議）。IIbB1. 在一定條件下進行MRI的起搏系統患者植入一定條件下進行MRI的起搏系統，可以安全地在廠家相應建議下安全進行1.5T MRI檢查。IIaB7. 遠程管理心律失常器械遠程管理心律失常器械建議建議類別類別證據水平證據水平基于器械的遠程監測應考慮用于提供臨床問題（如，室速、房顫）和技術問題（如，電極磨損、絕緣層破裂）的早期檢測。IIaA內容提要內容提要1. 常規起搏器適應證2. CRT適應證適應證a) 竇性心律竇性心律b) 房房顫顫c) 心衰和常規起

12、搏適應證心衰和常規起搏適應證d) CRT后備后備ICD3. 非常規ICD適應證竇竇性節律性節律患者患者: CRT適應證適應證竇竇性節律性節律，LVEFLVEF35%35%，最，最佳佳藥物治療基藥物治療基礎上，礎上，NYHA IINYHA II、 IIIIII級及不必臥級及不必臥床的床的IVIV級級LBBBNO-LBBBQRS 150msQRS 120ms-150msQRS 150msQRS 120ms-150msI類，證據等級AI類，證據等級BIIa類，證據等級BIIb類，證據等級B強強調調QRS寬度和寬度和LBBBI類，證據等級AI類，證據等級BIIa類，證據等級B永久房顫者永久房顫者: C

13、RT適應證適應證永久性房永久性房顫，顫，心衰、心衰、LVEF降低降低的的，QRS120ms，NYHA III級或不必臥床級或不必臥床的的IV級級，最佳，最佳藥物治藥物治療基礎上療基礎上可以可以保證或接近保證或接近100%雙室起搏雙室起搏不能不能保證保證100%起搏，起搏，行房室結消融行房室結消融IIa類，證據等級B永久性房永久性房顫，顫，心室率無法控制，欲心室率無法控制，欲行房室結消融術患者行房室結消融術患者（并非心衰患（并非心衰患者）者）EF降低降低IIa類，證據等級B強調房顫患者的起搏比例AF房室結消融與房室結消融與CRT植入的推薦植入的推薦起搏器起搏器升級或符合傳統起搏適應證患者：升級或

14、符合傳統起搏適應證患者：CRT適應證適應證對于符合傳統起搏適應證的心衰患者，對于符合傳統起搏適應證的心衰患者，預期心室起搏比例高，預期心室起搏比例高，LVEF降低降低I類，類，證據證據等級等級BIIa類，類，證據證據等級等級B已植入已植入PM或或ICD的心衰患者，的心衰患者，LVEF35%，心室起搏比例高，足量的最佳藥物治療基心室起搏比例高，足量的最佳藥物治療基礎上，礎上，NYHA III級或不必臥床的級或不必臥床的IV級級CRT+ICD： 適應證適應證強調了ICD的后備支持符合現行符合現行ICD植入適應證的患者，如植入適應證的患者，如果滿足任何果滿足任何CRT植入適應證植入適應證推薦植入推薦

15、植入CRT-D符合符合CRT適應適應證且預證且預期生存期長于期生存期長于1年、穩定的心衰、年、穩定的心衰、NYHA II級、缺血級、缺血性心臟病、無其他合并癥性心臟病、無其他合并癥 應當考慮植入應當考慮植入CRT-D IIa類，證據等級BI類，證據等級A CRT+ICD建議建議類別類別證據水平證據水平1)當計劃進行ICD，同時有CRT適應證，建議增加CRT治療IA2)當計劃進行CRT，植入CRT-D應當考慮表右所列的患者臨床條件IIaB支持支持CRT-P的因素的因素支持支持CRT-D的因素的因素心衰晚期預計壽命1年嚴重腎功能不全或透析穩定心衰，NYHA II其他主要并發癥缺血性心臟病虛弱無合并

16、癥惡液質一級預防一級預防CRT-D or CRT-P比較結果比較結果 建議建議CRT-DCRT-P降低死亡率相同證據水平，但CRT-D略好相同證據水平，但CRT-P略差并發癥較高較低費用較高較低中華心律失常學雜志2013年08月第17卷第4期Chin J Cardiac Arrhyth, August 2013, Vol.17 No.42013我國的心臟再同步治療適應證建議我國的心臟再同步治療適應證建議 I類適應癥 , LVEF 0.35，竇性心律，LBBB，最佳藥物治療基礎上，同時滿足下列條件，可植入有或無ICD功能的CRTQRS 120ms, NYHA III級或不必臥床的IV級證據級別：

17、A*QRS 150ms, NYHA II證據級別：B* *N Engl J Med. 2002, 346:1845-1853.*Cardiac-Resynchronization Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT)我國的心臟再同步治療適應證建議 IIa類適應證最佳藥物治療，LVEF 0.35，竇性心律非LBBB， QRS 150ms, ，NYHA III-IV級(證據級別：A*)LBBB， 149ms QRS 120ms, NYHA II級(證據級別：B*)最佳藥物治療，LVEF 0.35，房顫心律心室起搏依

18、賴或符合CRT標準且房室結消融和/或藥物治療后導致100%心室起搏 (證據級別：B*)最佳藥物治療，LVEF 0.35預期心室起搏比例40%的新植入或更換起搏器患者 (證據級別：C*)新增可植入有或無可植入有或無ICD功能的功能的CRT*Egoavil CA, et al. Heart Rhythm 2005;2(6):611-5.*Cardiac-Resynchronization Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT)* N Engl J Med. 2001, 344:873-880* Biventricul

19、ar Versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients With Atrioventricular Block (BLOCK HF) 我國的心臟再同步治療適應證建議 IIb類適應癥(證據級別：B*)最佳藥物治療，LVEF 0.35，竇性心律 LBBB， QRS 150ms, ，NYHA I級的缺血性心肌病患者非LBBB， 149ms QRS 120ms, ，NYHA IIIIV級非LBBB， QRS 150ms, ，NYHA II級,可植入有或無可植入有或無ICD功能的功能的CRT*Cardiac-Resynchronizati

20、on Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT)*N Engl J Med. 2001, 344:873-880我國的心臟再同步治療適應證建議 III類適應癥 NYHA I-II級、 非LBBB且QRS150ms的患者（證據級別：B) 因合并癥或其他原因導致的預期壽命不足一年的患者。（證據級別：C） 對于竇性節律的患者，無論對于竇性節律的患者，無論LBBB與否，只要滿足與否，只要滿足QRS120ms都是適應證，只是推薦等級各有不同；強調都是適應證，只是推薦等級各有不同；強調LBBB才是良好預后的最強預測因子才是良好預

21、后的最強預測因子 竇性節律患者的竇性節律患者的QRS0.35的可能性極小，若患者近的可能性極小，若患者近40天內無急性心梗，天內無急性心梗，植植入入ICD有益有益 缺少大型、隨機試驗數據：缺少大型、隨機試驗數據：MADIT研究排除研究排除 CABG 2個月內及個月內及PTCA 3個月內的患者；個月內的患者；MADIT-II同樣排除血運重建同樣排除血運重建3個月內的患者。個月內的患者。血運重建血運重建90天內的患者天內的患者血運重建血運重建術后術后90天內天內的患者，此前符合心臟性猝死的患者，此前符合心臟性猝死二級二級預防指征（室預防指征（室性快速心律失常導致心臟驟停后復蘇），且左室心功能異常者

22、，性快速心律失常導致心臟驟停后復蘇），且左室心功能異常者，推薦推薦植入植入ICD血運重建血運重建術后術后90天內天內的患者，此前符合的患者，此前符合心臟性猝死心臟性猝死二二級級預防預防指征（室指征（室性快速心律失常導致心臟驟停后復蘇性快速心律失常導致心臟驟停后復蘇），若此室性心律失常與心肌缺），若此室性心律失常與心肌缺血血/損傷無關，且左心室功能正常者，損傷無關，且左心室功能正常者，推薦植入推薦植入ICD血運重建血運重建90天內的患者天內的患者對于沒有急性心梗或心肌瘢痕組織者，血運重建不會降低患者猝死發對于沒有急性心梗或心肌瘢痕組織者，血運重建不會降低患者猝死發生率生率 AVID研究：研究：1

23、0%的的ICD患者及患者及12%的藥物患者接受血運重建，生存的藥物患者接受血運重建，生存率沒有變化率沒有變化 AVID注冊研究：注冊研究：ICD可改善生存率，且其作用獨立于血運重建存在可改善生存率，且其作用獨立于血運重建存在血運重建血運重建90天內的患者天內的患者血運重建術后血運重建術后90天內的患者，由于室性快速心律失常導致心臟驟停后天內的患者，由于室性快速心律失常導致心臟驟停后復蘇，若此心律失常與急性心肌缺血復蘇，若此心律失常與急性心肌缺血/損傷相關，患者接受了完全的損傷相關，患者接受了完全的冠狀動脈血運重建且左心室功能正常，冠狀動脈血運重建且左心室功能正常，不推薦植入不推薦植入ICD血運

24、重建血運重建術后術后90天內的患者，發生暈厥并懷疑（通過病史、記錄到的天內的患者，發生暈厥并懷疑（通過病史、記錄到的非持續型室速或心內電生理檢查）與室性快速心律失常相關，非持續型室速或心內電生理檢查）與室性快速心律失常相關，植入植入ICD有益有益血運重建血運重建90天內的患者天內的患者血運重建術后血運重建術后90天內的患者，等待心臟移植會植入左室輔助裝置時，天內的患者，等待心臟移植會植入左室輔助裝置時，若患者近若患者近40天內無急性心梗，天內無急性心梗，植入植入ICD有益有益 美國：美國：310例等待心臟移植患者，例等待心臟移植患者，ICD組及非組及非ICD組的死亡率分別為組的死亡率分別為22

25、%及及60.2% 歐洲：歐洲：854例等待心臟移植患者，例等待心臟移植患者，ICD組及非組及非ICD組的死亡率分別為組的死亡率分別為11.8%及及21.5% (P=.03)非常規的非常規的ICD適應證適應證u適用人群適用人群非心梗導致的肌鈣蛋白異常的患者非心梗導致的肌鈣蛋白異常的患者心心梗梗40天內的患者天內的患者血運重建血運重建90天內的患者天內的患者首次診斷首次診斷為非缺血性心肌病為非缺血性心肌病9個月內的患者個月內的患者首次診斷為非缺血性心肌病首次診斷為非缺血性心肌病9個月內的患者個月內的患者首次診斷為非缺血性心肌病首次診斷為非缺血性心肌病(Non-ischemic cardiomyopathy, NICM) 3個個月內的患者，月內的患者，不推薦植入不推薦植入ICD作