1、肺栓塞的抗凝治療抗凝治療的作用：抗凝治療屬于血栓栓塞癥的二級治療，即阻止已形成血栓的延伸及新血栓的形成，并可能由于機體的內源性纖溶作用使已經存在的血栓縮小甚至溶解。開始治療的時間：只要是疑診（不必確診）肺栓塞而又不存在強烈禁忌癥即可開始肝素抗凝治療，同時進行下一步的確診檢查。抗凝治療的主要禁忌癥：活動性出血，凝血機制障礙，嚴重的未控制的高血壓以及近期手術史。當確診有肺栓塞時，上述情況大多屬于相對禁忌癥。藥物的選擇：主要有普通肝素、低分子肝素、華法令。抗凝治療必須開始于肝素或低分子肝素，長期維持治療可改為華法令。在妊娠頭三個月及產前6周不可用華法令，如需抗凝應選用肝素或低分子肝素。抗凝過程中的實

2、驗室監測項目 血常規（包括血小板）肝素治療期間應當每3天復查血小板。 激活的部分凝血活酶時間（aPTT） 凝血酶原時間（PT）應當以國際標準化比率（INR）為準。抗凝開始之前應采血查上述三項指標的基礎值。肝素抗凝效果以aPTT監測；華法令療效以PT-INR監測；低分子肝素不必監測。治療方案方案一：開始時靜脈用普通肝素，然后過渡為口服華法令方案二：開始時皮下注射低分子肝素，然后過渡為口服華法令方案三：整個療程一直使用皮下注射低分子肝素非大面積肺栓塞時上述方案可任選。低分子肝素對大面積肺栓塞的療效尚無足夠資料比較。注意： 抗凝治療必須以肝素或低分子肝素（速碧林）開始，長期治療可改為華法令維持。 華

3、法令必須與肝素或低分子肝素重疊5天以上，其后若連續2天INR 2.0方可停用肝素。普通肝素（UFH）適用情況：作為沒有嚴重循環障礙的肺栓塞的首選治療以及溶栓后的繼續抗凝治療。有溶拴禁忌癥的病例仍可考慮用肝素。作用機制：與抗凝血酶（AT）結合使AT活性增加1001000倍，肝素-AT復合物再與因子a（即凝血酶）、a、a、a、a結合并滅活之。最重要的是抗-a和抗-a作用。抗凝目標：使aPTT保持在基礎值或正常對照值的1.52.5倍；或相當于肝素濃度0.20.4U/ml（魚精蛋白滴定法）。用法：首劑負荷量500010000 U或80 U/kg靜脈注射，然后靜脈輸注18 U/kg/h（一般不低于125

4、0 U/h），4小時后測aPTT，根據化驗結果調整肝素的劑量，每46小時復查aPTT直到治療水平，其后每日測aPTT 1次。靜脈肝素的劑量調整可參考下表。初始劑量80 U/kg 靜脈注射，然后18U/kg/h靜脈輸注aPTT <35s (<1.2倍正常值)80 U/kg 靜脈注射，然后輸注速度增加4U/kg/haPTT 3545s (1.21.5倍正常值)40 U/kg 靜脈注射，然后輸注速度增加2U/kg/haPTT 4670s (1.52.3倍正常值)劑量不變aPTT 7190s (2.33.0倍正常值)輸注速度減少2U/kg/haPTT >90s (>3倍正常值)

5、停用1小時，然后輸注速度減少3U/kg/h在靜脈注射負荷量以后也可使用皮下注射的方式，每日3000040000 U，分23次使用，于注射后68小時采血查aPTT。但是在緊急情況下一般提倡使用靜脈給藥方式。如果是溶栓后的繼續抗凝治療，則當aPTT回降至1.5倍以下再開始用，并且不用負荷量。注意：需要強調足量抗凝的重要性。抗凝劑量不足不能阻止血栓的擴大，因而達不到治療目的。雖然肝素劑量過大伴隨出血的風險也增大，但是肝素抗凝治療導致的出血更主要與病人的其他合并情況有關，如有創操作、凝血障礙、局部病變等。因此，假若肝素劑量的調整可能使aPTT偏離上述目標范圍的話，寧可使aPTT略微超出2.5倍也不要低

6、于1.5倍。低分子肝素（LMWH）適用情況：在非大面積肺栓塞，療效和安全性均不亞于普通肝素。對于大面積肺栓塞的療效尚無足夠資料。作用機制：也是通過增加AT活性而起抗凝作用。肝素-AT-凝血酶復合物的形成需要18糖，而LMWH中只有不到一半分子超過18糖。但是所有LMWH都能抑制因子a。所以LMWH的抗-因子a : 抗-因子a作用為2 : 14 : 1，而普通肝素抗-因子a : 抗-因子a作用為1 : 1。LMWH起主要作用的是抗-因子a作用，因此aPTT不能準確反映其抗凝作用。此外，與普通肝素相比，LMWH與血漿蛋白結合很少，皮下注射生物利用率高（>90%），半衰期長，能直接根據公斤體重

7、決定用量。用法：直接根據公斤體重決定用量，具體劑量可參考廠家說明書，皮下注射給藥，每日12次，不必監測凝血功能。但是在腎功能不全及重度肥胖的患者可能需要根據抗-因子a活性來調整劑量，維持在0.41.0 U/ml的范圍。華法令適用情況：長期抗凝治療的維持階段。作用機制：在蛋白合成過程中，凝血因子、需要經過-羧化作用才能在凝血過程中起作用。-羧化作用需要維生素K參與，而華法令拮抗維生素K的作用。另外已知至少兩種抗凝物質蛋白C和蛋白S的合成也是維生素K依賴性的。抗凝目標：使PT的國際標準化參數（INR）保持在2.03.0范圍內。抗磷脂抗體綜合癥的患者可能需要維持INR 2.53.5。INR的進一步延

8、長對治療血栓的效果并不增加，但是出血的風險會明顯增高。用法：應在使用肝素的第3天以前開始服用。初始劑量35mg/d，使用3天以后開始每日測PT-INR，根據INR調整華法令用量。達到治療水平以后2周內每周測23次，以后每周1次至每4周1次。注意：不可單獨使用口服抗凝劑（華法令）作為抗凝治療的開始。華法令必須與肝素或低分子肝素重疊45天以上，其后當INR連續2天達到2.0以上則可停用肝素。這是因為蛋白C和蛋白S的半衰期較短，可在最初幾天內消耗完而使血液呈高凝狀態。另一方面，上述4種凝血因子的半衰期也有很大差異：因子為6小時，而因子為5天。服用華法令后有可能很快就由于因子的減少而導致PT延長，但血

9、液的整體凝血功能尚未受到明顯影響，此時延長的PT 并不能反映凝血功能的整體狀況。因此在最初5天以內必須用肝素保證抗凝效果，并且即使INR達到2.0也不能停用肝素。許多藥物能影響華法令的作用，因此在使用華法令抗凝的過程中，增加或減少其他藥物的劑量也應復查INR。最常見的情況為廣譜抗菌素的使用或停用都可能導致胃腸菌群改變，影響胃腸道對維生素K的吸收，從而影響到凝血功能。療程：根據危險因素情況決定抗凝治療的療程。1. 如果導致血栓的危險因素是臨時性的，則危險因素去除后繼續抗凝3個月即可停藥。2. 如果是初次發病，而且找不到明確的血栓危險因素，則治療6個月以上。3. 危險因素不能去除的病例，則應當更長

10、期甚至終生抗凝。這包括復發病例、惡性腫瘤、易栓癥、抗磷脂抗體綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，以及發生血栓的靜脈經過抗凝治療后仍遺留明顯的功能障礙等情況。放置下腔靜脈濾器者亦當終生抗凝。抗凝治療的可能并發癥出血：出血的發生率隨著抗凝藥物劑量的增加而增加，但更重要的是患者自身的基礎情況。最常見情況為有創操作部位或原有局部病變（如消化性潰瘍）的出血。嚴重的出血并發癥可能需要停藥，并考慮其它治療手段如放置下腔靜脈濾器等。肝素導致的血小板減少（HIT）。HIT有2種情況：1. HIT發生于開始治療的4天內，是肝素直接引起血小板聚集而導致的。通常血小板不低于100150×109/L，不必停肝素

11、能自行恢復。2. HIT發生于治療的第5天以后，由肝素依賴性的IgG抗體導致。血小板常降至100×109/L以下，或是較基礎值減少1/3以上。臨床上表現為動脈或靜脈的血栓形成同時有出血傾向。此時必須停用肝素。如果原先尚未用華法令，切不可在這時候加用。亦不可輸血小板。可考慮取栓、溶栓、血漿置換及抗血小板治療等措施。骨質疏松：長期大量使用肝素可能會導致。皮膚壞死：使用華法令時可能出現的一個少見并發癥。通常發生于治療的第1周，與蛋白S、蛋白C的缺乏以及惡性腫瘤有關。抗凝作用的緊急終止肝素：靜脈用肝素的半衰期為16小時，平均1.5小時（劑量越大半衰期越長。腎衰、肝功能障礙及肥胖者半衰期可能會

12、延長；肺栓塞、感染及惡性腫瘤者半衰期可能會縮短）。通常停藥后凝血功能很快恢復。肝素過量導致出血時可考慮用硫酸魚精蛋白中和其抗凝作用。補充新鮮冰凍血漿并不能終止肝素的抗凝作用。硫酸魚精蛋白1mg能中和肝素至少100u，但實際使用時通常大約只需要半量，濃度10mg/ml，緩慢靜脈注射。515分鐘后化驗激活的凝血時間(ACT)、凝血酶時間(TT)或aPTT來判斷效果。應注意硫酸魚精蛋白有導致過敏反應甚至過敏性休克的可能。華法令：華法令血漿半衰期約42小時。停藥2天后凝血功能可恢復。如同時補充維生素K1（15mg，口服或靜注滴注）能在24小時內終止抗凝作用。緊急情況下，用新鮮冰凍血漿或濃縮凝血因子補充

13、維生素K依賴性的凝血因子（、）能迅速終止華法令的作用。低分子肝素的作用不能完全用魚精蛋白中和。特殊情況下的抗凝治療妊娠與哺乳：華法令能透過胎盤而肝素不能，所以在妊娠的頭3個月可以用肝素而不能用華法令。為了不影響手術，產前6周內也不用華法令，而肝素可用至產前24小時或至規律宮縮開始時。妊娠期間可能對肝素存在一定程度的抵抗，因此需要相對較大的劑量。華法令不從乳汁中分泌，故哺乳期間可用華法令。圍手術期：可于大手術后1224小時開始肝素抗凝，不使用首劑負荷量，4小時后檢查aPTT。但是如果手術部位有出血則當推遲抗凝治療。術后抗凝肝素劑量宜比常規量略小。治療中應密切觀察病人情況尤其是手術部位。惡性腫瘤：需長期抗凝。有報道肝素或低分子肝素預防血栓復發的效果比華法令好。肺栓塞可疑度的臨床評估高度可疑（可能性>85%）：l 不能解釋的突發性呼吸困難、呼吸急促或胸痛（可表現為胸膜刺激痛或心絞痛），并至少具備以下3條中的2條l 有明顯的PE危險因素（如活動受制、下肢骨折、近期大手術）l 暈厥并有新