1、友誼醫院醫保科友誼醫院醫保科方平方平醫療文書書寫規范醫療文書書寫規范醫療文書病歷書寫規范主要存在的問題2醫療文書34書寫、文字01病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。02文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。03使用規范漢字，簡體字、異體字按新華字典為準，杜絕錯別字。04詞句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。5用筆、用語6單位、時間7修改、改錯01修改時一律用紅筆02修改者應注明修改日期并簽署全名，各項記錄每頁修改達三處以上者應重抄03改錯：同色墨水雙劃線，不得刮、粘、涂改。04保持原記錄清楚可辨。（不得用任何方式掩蓋或去掉原來的字跡）。8病歷書寫權限01住院

2、志及首次病程必須是由具有注冊醫師資格的醫師完成。02大病歷及一般病程可以讓實習同學、進修醫師及本院醫師書寫。03備注： （住院志、首次病程、大病歷及一般病程，我院由主管醫生書寫完畢，但必須經本單位上級醫師審閱、修改并簽名。9病歷書寫權限1011 門、急診病歷，包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單、影像檢查資料等 門診病歷封面應包括病人姓名、性別、年齡（出生年月）、民族、婚姻狀況、職業、工作單位或住址、藥物過敏史、聯系號碼等121、初診病歷內容及要求131、初診病歷內容及要求01 診 斷：診斷或初步診斷02 處理意見：藥品名稱及使用方法輔助檢查會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄傳染病

3、、疫情報告時間、給假時間03 醫師簽名：經治醫師簽全名142、復診病歷內容及要求153、急診病歷內容及要求01基本要求同門診病歷02重點突出本病情變化和處理時間、專科疾病陽性體征和陰性體征03搶救危重患者時，病歷中應有搶救記錄(6小時以內補記)164、觀察室病歷內容及要求01基本要求同急診病歷02每次診查應有日期、病情記錄、醫囑、執行時間及簽名03急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫師的指導意見04病重、急危患者應記錄病情告知情況及患方簽名1718（一） 住院病案首頁（略）19住院病歷書寫要求及內容20（二） 住 院 志21住院志的形式及完成時間22患者一般情況23主 訴01 簡潔明了，一般不超

4、過20字02 完整：癥狀+部位+時間03 能導致第一診斷24現 病 史25既 往 史26 個人史及婚育史：個人史及婚育史：出生地及居留地，生活情況與習慣(煙酒嗜好程度，有無特殊嗜好)，勞動職業必要時說明工作環境與條件；婚否，配偶健康情況，死亡原因 月經及生育史：月經及生育史：女性患者 家族史：家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康情況，死亡原因 (注意：遺傳性、免疫性、精神性疾病史)27體 檢28輔 助 檢 查29診 斷30（三） 病 程 記 錄31病程記錄的內容321、首次病程記錄01 由經治醫師或值班醫師書寫患者入院8小時內完成首行：居中注明“首次病程記錄”次行：日期、時間(頂格書寫)02 一

5、、病例特點：一般情況現病史摘要陽性體征和有鑒別意義的陰性體征輔助檢查結果331、首次病程記錄 二、診斷及鑒別診斷診斷(應與住院志的初步診斷一致)診斷依據鑒別診斷 三、診療計劃檢查計劃治療原則(擬行的主要治療、手術方案及主要藥物)必要時書寫注意事項 四、主治醫師審核簽名342、日常病程記錄01“日常病程記錄”在“首程”之后轉行書寫每頁必須書寫患者姓名、住院號及頁碼02可由各級醫師書寫，但需經注冊醫師審閱、修改、簽名03每次記錄首先標明日期、時間(頂格書寫)，另起一行記錄具體內容(空兩格書寫)04上級醫師查房、會診等記錄均需注明參加醫師的姓名、技術職稱或職務05病例討論記錄要注明主持人和參與人的姓

6、名及職稱352、日常病程記錄01告病危患者隨時記錄，至少每天一次（應由主治醫師簽名），時間應具體到小時、分鐘02入院后三天(含首程)、術后三天(含手術當天) 每天一次03告病重患者至少二天一次04病情穩定的患者至少三天一次，病情穩定的慢性病患者，至少五天一次06 病情變化及時記錄05 特殊操作、檢查當日要有記錄363、上級醫師查房記錄01主治醫師首次查房記錄應當在患者入院的48小時內完成。02主治醫師平時的查房應當按病情及診療情況來確定，病危患者至少每天1次，病重患者至少3天一次，一般患者至少5天一次。03科主任或副主任以上技術職稱醫師查房記錄每周至少1次。373、上級醫師查房記錄01主治醫師

7、首次查房記錄內容：補充的病史及體征；診斷依據與鑒別診斷的分析；診療計劃及具體意見；02科主任或副主任以上技術職稱醫師查房內容：對病情的診斷分析；對下級醫師診療計劃的更正及新的診療意見；注意事項及預后判斷教學查房的有關內容(國內外新進展等)384、疑難病例討論記錄01凡入院一周至10天不能確診、告病危及療效不佳者均需有此討論記錄。02 主持人為科主任或副高以上醫師。03 可本科室或邀請他科或外院人員參加。04 在“疑難病例討論記錄本”上記錄各位醫師發言內容，由經治醫師整理后將其主要意見抄錄在病程記錄中或另頁書寫。394、疑難病例討論記錄405、會 診 記 錄416、交(接)班記錄01 經治醫師變

8、更時，交、接班醫師分別書寫02 交班記錄：交班前完成03 接班記錄：接班后24小時內完成04 內容包括：入院日期，交(接)班時間 ，入院情況，入院診斷，診療經過，目前情況，目前診斷，交班注意事項(或接班診療計劃)427、轉出(入)記錄01 住院期間轉換科室時，由轉出(入)科室經治(值班)醫師分別書寫02 轉出記錄：轉出前完成(搶救病人在6小時內補記)03 轉入記錄：轉入后24小時內完成04 內容包括：入院日期，轉出(入)時間 ，入院情況，入院診斷，診療經過，目前情況，目前診斷，轉科目的及注意事項(或轉入診療計劃)05 入院不足24小時的，由轉出科室書寫“首記”和轉出記錄，轉入科室書寫住院志43

9、8、階 段 小 結01 住院30天內02 交(接)班記錄、轉科記錄可替代，且下次階段小結時間順延03 內容包括：入院日期，小結日期，主訴 ，入院情況，入院診斷，診療經過，目前情況，目前診斷，診療計劃，醫師簽名。449、搶 救 記 錄01 搶救記錄是指對病情危重的患者采取搶救措施時所做的記錄。02 內容包括 記錄時間(可于6小時內補記，精確到分鐘) 主持及參加搶救人員的姓名和職稱 病情變化開始時間及情況 搶救時間（精確到分鐘）、措施、效果 參與搶救的上級醫師審核簽名/經治醫師簽名45搶救病人的兩種結果01 搶救成功 必須是病情緩解穩定24小時算作搶救成功1次。 危、急重患者的連續性搶救，使其病情

10、得到緩解，計搶救成功1次。02 搶救不成功：死亡 必須有搶救記錄及死亡記錄(小結)4610、手術前、后病程記錄4711、術 前 小 結01手術前完成，由經治醫師書寫，另頁書寫02 內容包括： 簡要病情(病史、體征摘錄，診斷依據) 術前診斷 手術指征 擬施手術名稱和方式 擬施麻醉方式 注意事項(術中可能發生的疑難問題和重大風險，防范重大風險的措施) 經治醫師簽名及記錄日期4812、術前討論記錄01 病情較重或手術難度較大時進行02 上級醫師主持，術前完成，另頁書寫03 內容包括： 討論日期時間，記錄日期 主持人及參加人員姓名、職稱 綜合討論意見(術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及

11、防范措施) 主持人及記錄醫師簽名4913、手術同意書01 由經治醫師談話告知，另頁書寫。02 必須要有患者本人或委托人、監護人簽字。03 內容包括： 術前診斷 手術名稱 術中和術后可能出現的并發癥、手術風險 患者或其委托人、監護人意見及簽名 經治醫師簽名。經治醫師簽名。5014、特殊檢查、治療同意書01 特殊檢查、治療項目：指有創、有較大風險或費用較貴者。02 由經治醫師向患者或其法定代理人告知03 另頁書寫。04 內容包括： 特殊檢查、治療項目名稱 檢查目的 可能出現的并發癥及風險 患者或其法定代理人的意見和簽名 經治醫師簽名5115、麻 醉 記 錄01 另頁書寫02 內容包括： 一般情況

12、麻醉前用藥 術前診斷、術中診斷 麻醉方式 麻醉期間用藥及手術中病人出現的異常情況和處理經過 手術起止時間 麻醉效果 麻醉醫師簽名5216、手 術 記 錄01 術后24小時內完成，另頁書寫02 要求術者書寫，特殊情況時可由第一助手書寫，術者簽名。03 內容包括： 一般項目 手術日期、術前、術中診斷、手術名稱、術者及助手姓名、麻醉方法。 手術經過： 體位、消毒、鋪巾、切口及止血 病變部位、大小、與鄰近臟器關系。 手術方式與步驟，引流材料名稱、數量和放置位置，吸引物的性質及數量 送檢化驗、培養、病理標本名稱及肉眼所見。 術中病人情況，輸血量，特殊處理和搶救情況5317、術后首次病程記錄01 參加手術

13、的醫生在術后即時完成。02 要求另頁書寫，居中注明“術后首次病程記錄”字樣，另起一行記錄日期、時間。03 內容包括： 手術時間 術中診斷 麻醉方式 手術方式 手術簡要經過 術后處理措施 術后應當特別注意觀察的事項等。5418、出院記錄（小結）5519、死亡病例討論記錄01l由經治醫師另頁書寫，居中標明“死亡病例討論記錄”，在病人死亡后的1周內完成02l由科主任或副主任醫師以上專業技術職務資格的醫師主持討論03l內容包括l討論日期l主持及參加人員姓名、職稱l討論綜合意見(發言內容在“死亡病例討論記錄本”上記錄)l上級醫師審核簽名/經治醫師簽名56（四）出院（死亡）記錄571、出院記錄（小結）01

14、 由經治醫師在患者出院后24小時內完成。02 一式兩份，另一份交病人自己保存。03 需有主治醫師或以上人員審核簽名。04 內容包括： 入院日期、出院日期 入院情況 入院診斷 診治經過 出院診斷 出院情況 出院醫囑 主治醫師/經治醫師簽名582、死 亡 記 錄01l由經治醫師在患者死亡后24小時之內完成02l需有主治醫師或以上人員審核簽名。03l內容包括l入院日期、死亡時間（應精確到分鐘）l入院時情況、入院診斷l診療經過（重點記錄病情演變、臨終搶救經過）l死亡原因(導致死亡的主要疾病或主要并發癥)l死亡診斷l家屬是否同意遺體解剖l上級醫師審核簽名/經治醫師簽名59病 歷 書 寫 時 限 要 求6

15、0 即時完成： 術后首次病程記錄； 麻醉記錄； 有麻醉并發癥的術后隨訪記錄； 交班記錄； 轉科（轉出）記錄 手術護理記錄 及時完成： 門急診病歷 保護性醫療近親屬簽署同意書或關系人簽署同意書61 具體到分鐘： 急診病歷 挽救記錄 死亡記錄 醫囑 危重患者的護理記錄 6小時內：搶救記錄； 8小時內：首次病程記錄；6224小時內： 住院志（入院記錄）； 24小時內入出院記錄 24小時內入院死亡記錄 手術記錄； 病例討論記錄； 接班記錄； 出院記錄； 死亡記錄；63 48小時：主治醫師首次查房記錄 一周內：死亡病例討論記錄； 一個月內：階段小結 術前： 術前小結 術前討論記錄64 醫 囑01醫囑：醫

16、師在醫療活動中下達的醫學指令。02醫囑內容及其始、停止時間應當由醫師書寫。03醫囑不得涂改。需取消時，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽字。65（五） 醫 囑 單66 醫囑內容及起始、停止時間由醫師書寫。執行時間由護士書寫并簽名。 每項醫囑應當只包含一個內容，注明時間，具體到分鐘。 醫囑不得涂改。需要取消時，用紅筆在醫囑第二個字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。67 長期醫囑內容的順序為：長期醫囑內容的順序為： 護理常規 護理級別 病危或病重 隔離種類 飲食種類 體位 各種檢查和治療 藥物名稱、劑量和用法。68書 寫 要 求01應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊。一行不夠另起一行時前面應空一格。

17、若只余下劑量和時間，則右對齊。02 同一時間內數條醫囑，首尾簽名，中間以直線相連。03 長期醫囑：24小時以上，注明停止時間后失效。04 臨時醫囑：24小時以內，執行一次。06 長期醫囑超過三張時應重整，重整醫囑時抄錄的有效醫囑沿用起始日期和時間，重整醫師簽名。05 手術、分娩、轉科或重整醫囑時，要在以前最后一項醫囑下面劃一紅線，表示以前醫囑作廢。在線下用同色墨水居中書寫“手術后醫囑”、“重整醫囑”等。日期時間欄寫明當天日期時間。69其 他01 住院病人請假統一用印制的“住院病人請假申請單”，并按要求簽字，請假單歸入病歷。02 病歷完成及歸檔時間： 24小時內完成病歷交科室質控醫師； 48小時

18、內完成質控交科主任簽字； 72小時內完成護理質控，由病案室回收歸檔。70其 他01 病歷復印規定： 歸檔病歷：患者或其親屬帶齊身份證件到病案室辦理手續后，由病案科為其復印所需內容。 在院病歷：由護士或科室文員持病歷帶領患者一同到病案科辦理手續后，由病案科為其復印所需內容。病區不允許私自復印病歷給病人。02 保險機構、公安、司法機關需要復印病歷者，必須先到醫務科辦理相關手續。71 病 歷 質 量 控 制72病案質量控制目的73病歷書寫常見缺陷74病案首頁常見缺陷(1)01基本項目空白或填寫不全或填錯或涂改02出院診斷名稱填寫不全或主次錯位03搶救次數、搶救成功次數未按實際情況填寫04損傷和中毒的

19、外部原因錯填和未填05藥物過敏空白或填寫有錯誤75病案首頁常見缺陷(2)01出院診斷不確切02醫院感染錯填或未填03入院情況填寫錯誤或遺漏04診斷符合情況未按實際情況填寫05首頁缺主治醫師簽名或住院醫師代替主治醫師簽首頁76入院記錄常見缺陷（1）01入院記錄診療計劃不合理、不具體、執行不及時02入院記錄無上級醫師審簽入院記錄查體記錄不準確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項03婚育史、月經史中缺任何一項或與主要診斷相關的內容記錄有重要缺欠04個人史中缺任何一項或與主要診斷相關的內容記錄有重要缺欠05入院記錄、再入院記錄、入院病歷書寫未在24小時內完成或格式不符合規范77入院記錄常見缺陷（2）01

20、入院記錄專科檢查記錄內容有缺欠02既往史中缺任何一項或與主要診斷相關的內容記錄有重要缺欠03由實習、試用、進修醫師書寫的入院記錄（入院病歷）無帶教醫師修改、審閱、簽名及無修改日期04入院記錄修正診斷無簽名及日期05缺法定傳染病的疫情報告記錄78病程記錄常見缺陷（1）01病程記錄缺主管醫師簽名及上級醫師審簽02病程記錄診療計劃不全面，不具體03搶救病人缺搶救記錄04首次病程記錄缺鑒別診斷分析討論05自動出院、放棄治療、放棄搶救者缺患者或法定代理人簽字79病程記錄常見缺陷（2）01缺重要輔助檢查結果記錄或缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見02病危患者病情變化未按要求隨時記錄，每天至少一次（時間具體到小時、分鐘）03缺死亡討論記錄04搶救記錄缺參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務05搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時間及措施）80手術科室相關記錄常見缺陷(1