1、三十病區三十病區顧顧 琳琳查房目標查房目標掌握輸尿管結石病人的護理評估內容、掌握輸尿管結石病人的護理評估內容、技能技能掌握輸尿管結石病人的臨床表現掌握輸尿管結石病人的臨床表現熟悉輸尿管結石病人治療熟悉輸尿管結石病人治療掌握輸尿管結石病人的護理及健康指導掌握輸尿管結石病人的護理及健康指導能聯系實際分析案例，找出患者存在及能聯系實際分析案例，找出患者存在及潛在的護理問題，并提供有針對性的、潛在的護理問題，并提供有針對性的、最有效的護理措施最有效的護理措施尿路結石概述尿路結石概述常見病常見病南方多于北方南方多于北方男性多于女性，約男性多于女性，約3：1上尿路（腎、輸尿管）結石多于下尿路（上尿路（腎、

2、輸尿管）結石多于下尿路（膀胱、尿道）結石膀胱、尿道）結石結石成分以草酸鈣為主者多見，其次為磷結石成分以草酸鈣為主者多見，其次為磷酸鈣、尿酸鹽等酸鈣、尿酸鹽等結石在腎中生成即為腎結石結石在腎中生成即為腎結石較小的腎結石掉入輸尿管則為輸尿管結石較小的腎結石掉入輸尿管則為輸尿管結石自下排入膀胱或尿道，膀胱結石或尿道結石自下排入膀胱或尿道，膀胱結石或尿道結石原發于輸尿管、膀胱或尿道的結石少見原發于輸尿管、膀胱或尿道的結石少見致病因素致病因素n代謝因素：高血鈣、高尿鈣代謝因素：高血鈣、高尿鈣n飲食因素：飲水少、低蛋白飲食、營養不良飲食因素：飲水少、低蛋白飲食、營養不良、高草酸、高嘌呤食物、高草酸、高嘌呤

3、食物 高草酸食物：高草酸食物：菠菜、土豆、紅茶、番茄、蘋果菠菜、土豆、紅茶、番茄、蘋果 高嘌呤食物：高嘌呤食物：動物內臟、花生、豆類動物內臟、花生、豆類致病因素致病因素n長期臥床：骨鈣溶解長期臥床：骨鈣溶解，尿鈣，尿鈣，尿流緩慢，尿流緩慢n細菌感染：細菌分解尿素細菌感染：細菌分解尿素堿化尿液堿化尿液磷酸磷酸鹽沉積鹽沉積n異物與梗阻：尿液排出不暢、晶體易沉淀，異物與梗阻：尿液排出不暢、晶體易沉淀，異物易成為結石核心異物易成為結石核心n藥物因素：藥物因素：Vc、VD、糖皮質激素、磺胺藥、糖皮質激素、磺胺藥n環境與氣候環境與氣候輸尿管結石臨床表現輸尿管結石臨床表現（一）（一）疼痛，常合并惡心嘔吐疼痛

4、，常合并惡心嘔吐 輸尿管結石引起腎絞痛，是由于結石引起輸尿管結石引起腎絞痛，是由于結石引起梗阻致使腎盂壓力增高、輸尿管平滑肌痙攣引梗阻致使腎盂壓力增高、輸尿管平滑肌痙攣引起腎絞痛。上尿路結石常伴有惡心、嘔吐、腹起腎絞痛。上尿路結石常伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，是因為腎臟和胃腸的神經支脹等消化道癥狀，是因為腎臟和胃腸的神經支配都是源于腹腔神經節的緣故。因此上尿路結配都是源于腹腔神經節的緣故。因此上尿路結石常伴有惡心嘔吐等消化道癥狀。石常伴有惡心嘔吐等消化道癥狀。 （二）血尿：（二）血尿：多在絞痛時出現，多為鏡下血尿多在絞痛時出現，多為鏡下血尿（三）結石梗阻：（三）結石梗阻：合并感染時腰痛加

5、重，并可出合并感染時腰痛加重，并可出現寒戰、高熱和膀胱刺激癥狀，伴有嚴重腎盂現寒戰、高熱和膀胱刺激癥狀，伴有嚴重腎盂積水時，可們及腹部腫塊積水時，可們及腹部腫塊實驗室檢查實驗室檢查1、B超檢查：超檢查：作為泌尿系結石的常規檢查方法作為泌尿系結石的常規檢查方法2、尿液分析：、尿液分析：尿檢可有大量紅細胞，合并感尿檢可有大量紅細胞，合并感染時尿中有膿細胞及細菌。染時尿中有膿細胞及細菌。3、尿路平片、尿路平片 KUB ：陽性結石在輸尿管行徑區陽性結石在輸尿管行徑區可見密度增高的影像。可見密度增高的影像。4、靜脈腎盂造影、靜脈腎盂造影IVP：可確定結石的部位、有可確定結石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對

6、側腎功能是否良好；無梗阻及梗阻程度、對側腎功能是否良好；可了解有無陰性結石可了解有無陰性結石治療治療n根據：結石大小、位置、數量、根據：結石大小、位置、數量、腎功能、全身狀態及代謝、梗阻腎功能、全身狀態及代謝、梗阻、感染及其程度、感染及其程度(一一)保守治療保守治療n直徑直徑0.4cm結石，結石，90%自行排出自行排出 1. 大量飲水大量飲水 2. 適當運動，做跳躍活動適當運動，做跳躍活動 3.調節飲食調節飲食 4.應用排石藥物應用排石藥物(二)體外沖擊波碎石術(ESWL)n主要適應于上尿路結石，但結石遠端無梗阻，尤其主要適應于上尿路結石，但結石遠端無梗阻，尤其適宜于直徑適宜于直徑1.5cm的

7、結石的結石n禁忌癥：妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病，安禁忌癥：妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病，安置起搏器，急性尿路感染，過胖、嚴重骨、關節畸形置起搏器，急性尿路感染，過胖、嚴重骨、關節畸形n方法：通過方法：通過X線、線、B超等，對結石進行定位，將沖擊超等，對結石進行定位，將沖擊波聚焦后作用于結石波聚焦后作用于結石體外沖擊波碎石術（體外沖擊波碎石術（ESWL）n治療腎及輸尿管結石的治療腎及輸尿管結石的首選首選n機制：n 沖擊波沖擊波結結 石石細細 沙沙隨尿排出隨尿排出X線、線、B超超定位定位（三）經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術（三）經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術n適用于中下段輸適用于中下段輸尿管結石

8、直徑尿管結石直徑1-1.5厘米以上或經厘米以上或經體外碎石無效的體外碎石無效的患者。患者。 鈥激光鈥激光 鈥激光是稀有元素鈥鈥激光是稀有元素鈥產生的脈沖式激光，波長產生的脈沖式激光，波長2140nm2140nm，恰好位于水的吸收范圍，恰好位于水的吸收范圍, ,鈥激光鈥激光可通過直徑為可通過直徑為320320550um550um低水含低水含量的石英光導纖維發射激光。通量的石英光導纖維發射激光。通過內鏡直抵結石將其粉碎，為多過內鏡直抵結石將其粉碎，為多數泌尿系結石首選的體內碎石方數泌尿系結石首選的體內碎石方法。法。 鈥激光碎石術的鈥激光碎石術的有效率有效率及及安全性安全性很很高高, ,鈥激光除可用

9、于碎石外，還具有切鈥激光除可用于碎石外，還具有切割汽化軟組織、凝固止血功效。對于時割汽化軟組織、凝固止血功效。對于時間長、炎癥反應重、已經形成包裹的結間長、炎癥反應重、已經形成包裹的結石可以先汽化包裹的軟組織，再粉碎結石可以先汽化包裹的軟組織，再粉碎結石。鈥激光可以粉碎包括胱氨酸結石、石。鈥激光可以粉碎包括胱氨酸結石、草酸鈣結石在內的各種成分結石。草酸鈣結石在內的各種成分結石。 （四）經皮腎鏡碎石術（）（四）經皮腎鏡碎石術（）n經腰背部細針穿刺直經腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張達腎盞或腎盂，擴張并建立皮膚至腎內的并建立皮膚至腎內的通道，插入腎鏡，直通道，插入腎鏡，直視下取石或碎石視下取石或

10、碎石n有機械、超聲、液電有機械、超聲、液電及激光等及激光等n用于輸尿管上段結石用于輸尿管上段結石直徑直徑1.5厘米以上（尤厘米以上（尤其是伴中度以上腎積其是伴中度以上腎積水者）或經體外碎石水者）或經體外碎石排石無效的患者。排石無效的患者。一般情況和主訴：n患者患者 男性男性 3434歲歲 n主訴主訴：發現左側輸尿管結石一周發現左側輸尿管結石一周余余簡要病史：n患者于一周前無明顯誘因下出現左側腰背部疼痛，呈絞痛，陣發性發作，發作時較劇，有惡心無嘔吐，無畏寒、發熱，無腹瀉，無胸痛、咳嗽，無尿痛、尿急、尿頻，無肉眼血尿，無黃疸。當時至常熟市第一人民醫院就診，查B超：左側輸尿管下段結石。現予進一步治療

11、于本院就診。n既往史：無入院查體：n神志清，T：37.0BP：139/73mmHgR：16次/分P：77次/分。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，口唇無發紺，頸靜脈無怒張，雙甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾肋下未及，右腎區叩痛（-），左腎區叩擊痛（+），實驗室檢查：11月20日肌酸激酶332U/L總膽紅素29.6mol/L肌酐105mol/L甘油三脂2.37mmol/L尿膽原+-B超（2016-11-12，常熟一院）：左側輸尿管結石。治療經過n患者入院后完善實驗室檢查和術前準備，今日在腰硬聯麻下行左側輸尿管鏡檢+鈥激光碎石術，尿道口干潔，疼痛不顯，三腔保留導尿通暢在位，引出尿液為淡

12、血性，配合補液、抗炎、止痛、止血對癥治療。n體格檢查：略。體格檢查：略。 護理診斷nP1疼痛nP2自理能力缺陷nP3 引流失效的可能nP4潛在并發癥：出血、輸尿管狹窄和閉塞nP5知識缺乏P1 P1 疼痛疼痛相關因素相關因素：與手術切口有關：與手術切口有關預期目標預期目標：患者疼痛可以耐受。患者疼痛可以耐受。護理措施護理措施：n1. 1. 評估患者疼痛的部位、性質、程度、持續時間。評估患者疼痛的部位、性質、程度、持續時間。n2.2.與病人溝通，尋找原因，進行心理疏導。與病人溝通，尋找原因，進行心理疏導。n3.3.遵醫囑合理使用止痛藥，以緩解病人的疼痛。遵醫囑合理使用止痛藥，以緩解病人的疼痛。n

13、效果評價效果評價：患者疼痛評分：患者疼痛評分2 2分。分。P2自理能力缺陷相關因素相關因素：與手術后引流管及手術創傷有關與手術后引流管及手術創傷有關預期目標預期目標：基本滿足生活所需基本滿足生活所需護理措施護理措施：n1 1）加強生活護理和基礎護理）加強生活護理和基礎護理n2 2）將呼叫器放于病人伸手可及之處）將呼叫器放于病人伸手可及之處n3 3）經常巡視病房及時解決病人生活所需）經常巡視病房及時解決病人生活所需效果評價效果評價：患者巴塞爾評分患者巴塞爾評分4040分。分。P3P3有引流失效的可能有引流失效的可能相關因素相關因素：與放置導尿管有關。與放置導尿管有關。預期目標預期目標：患者保留導

14、尿通暢在位。患者保留導尿通暢在位。護理措施護理措施：n1. 1.妥善固定引流管，保持引流通暢在位。妥善固定引流管，保持引流通暢在位。n2.2.觀察保留導尿的色、質、量。觀察保留導尿的色、質、量。n3.3.加強巡視，定時擠捏引流管，以防小血塊阻塞。加強巡視，定時擠捏引流管，以防小血塊阻塞。 效果評價效果評價：患者保留導尿通暢在位。患者保留導尿通暢在位。P4 潛在并發癥 出血、輸尿管狹窄和閉塞相關因素相關因素：與手術創傷有關與手術創傷有關預期目標預期目標：術后不發生出血或發生出血后能被及時發現并能術后不發生出血或發生出血后能被及時發現并能有效控制有效控制護理措施護理措施：n1）嚴密觀察患者的生命體

15、征變化嚴密觀察患者的生命體征變化n2 2）觀察導尿管的色質量，并做好記錄）觀察導尿管的色質量，并做好記錄n3 3）應用止血藥物）應用止血藥物效果評價效果評價：患者引出尿液為淡血性患者引出尿液為淡血性P5知識缺乏相關因素相關因素：與缺少了解途徑有關與缺少了解途徑有關預期目標預期目標：患者出院前了解疾病預防保健知識患者出院前了解疾病預防保健知識護理措施護理措施：n1 1）用通俗的語言介紹相關知識）用通俗的語言介紹相關知識n2 2）發放出院健康教育單、宣傳冊等）發放出院健康教育單、宣傳冊等效果評價效果評價：患者出院前能復述護士出院宣教內容患者出院前能復述護士出院宣教內容健康教育n多飲水，增加尿量，減少尿路感染的機會。n養成良好的排尿習慣，不憋