1、多重耐藥菌感染預防與控制什么是多重耐藥菌？什么是多重耐藥菌？o 多重耐藥菌（多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。o 常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超）、產超廣譜廣譜-內酰胺酶（內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產）（如產型新

2、德型新德里金屬里金屬-內酰胺酶內酰胺酶NDM-1或產碳青霉烯酶或產碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥）、多重耐藥/泛耐藥泛耐藥銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結核和多重耐藥結核分枝桿菌等。分枝桿菌等。我國細菌耐藥形勢異常嚴峻我國細菌耐藥形勢異常嚴峻o 多重耐藥菌的種類和數量仍在迅速增加多重耐藥菌的種類和數量仍在迅速增加o 多重耐藥菌引起的醫院感染導致患者病死率明顯增多重耐藥菌引起的醫院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為加，耐藥菌感染病死率為11.7

3、%，而一般感染病，而一般感染病死率為死率為5.4%；o 醫療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費醫療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高倍以上，住院總費用則高3.75倍；倍；o 每年由于耐藥菌感染損失數百億元，相關病死人數每年由于耐藥菌感染損失數百億元，相關病死人數近近50萬。萬。耐藥菌增加的原因耐藥菌增加的原因o 耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由由于醫生過多地使用抗生素，造成對基因突變于醫生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選o 耐藥菌

4、傳播增加：耐藥菌傳播增加：通過醫護人員尤其手的接通過醫護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉醫院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫院間甚至社區進行傳播移，耐藥菌在醫院間甚至社區進行傳播碳青霉烯酶碳青霉烯酶（產（產型新德里金屬型新德里金屬-內酰胺酶）內酰胺酶）（產碳青霉烯酶）（產碳青霉烯酶） 39最小抑菌濃度耐藥3552痰污染環境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設備呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部感染感染血源性血源性感染感染尿路尿路感染感染傷口的傷口的定植定植和和感染感染皮膚

5、的皮膚的定植定植2022-3-20Dr.HU Bijie12 預防傳播預防傳播合理應用抗菌藥物合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療有效的診斷和治療預防感染預防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制醫務工作者傳播遏制醫務工作者傳播11 11 隔離患者隔離患者9 9 嚴格掌握萬古霉素應用指證嚴格掌握萬古霉素應用指證1 1 接種疫苗接種疫苗2 2 拔除導管拔除導管6 6 專家會診專家會診7 7 治療感染，而非污染治療感染，而非污染3 3 針對性病原治療針對性病原治療8 8 治療感染，而非寄

6、殖治療感染，而非寄殖4 4 控制抗菌藥物應用控制抗菌藥物應用5 5 應用當地資料應用當地資料10 10 及時停用抗菌藥物及時停用抗菌藥物對感染控制措施的描述，太簡單！對感染控制措施的描述，太簡單！預防和控制多重耐預防和控制多重耐藥菌，我們該如何藥菌，我們該如何做？做？衛生部辦公廳關于印發多重耐藥菌醫院感染預防與控衛生部辦公廳關于印發多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）的通知制技術指南（試行）的通知（2011.1.17）一、加強多重耐藥菌醫院感染管理一、加強多重耐藥菌醫院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫院感染管理（二）加強重點環節管理（二）加強重點環節管理（

7、三）加大人員培訓力度（三）加大人員培訓力度二、強化預防與控制措施二、強化預防與控制措施（一）加強醫務人員手衛生（一）加強醫務人員手衛生（二）嚴格實施隔離措施（二）嚴格實施隔離措施（三）遵守無菌技術操作規程（三）遵守無菌技術操作規程（四）加強清潔和消毒工作（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監測四、建立和完善對多重耐藥菌的監測（一）加強多重耐藥菌監測工作（一）加強多重耐藥菌監測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力最新最新MDRO Bundleo Hand Hygiene 手衛生手衛生o Contact

8、 precautions 接觸隔離接觸隔離o Minimize shared equipment 減少設備共用減少設備共用o Environmental cleaning 環境清潔環境清潔o HAI Preventive Bundles 醫院感染的組合預醫院感染的組合預防防nCatheter-associated BSI 導管相關血流感染導管相關血流感染nVentilator-associated pneumonia 呼吸機相關呼吸機相關肺炎肺炎nCatheter-associated UTI 導尿管相關尿路感染導尿管相關尿路感染o Active surveillance cultures 主

9、動監測培養主動監測培養o Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴洗必泰洗浴o Antimicrobial stewardship 抗菌藥物管理抗菌藥物管理多藥耐藥細胞叢超級細菌出現超級細菌出現/MDRO泛濫，泛濫，我們需要改變什么呢？我們需要改變什么呢？o 接觸傳播的隔離接觸傳播的隔離n 手衛生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手衛生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液n 醫院環境消毒：手接觸的物表醫院環境消毒：手接觸的物表n 隔離衣、口罩與手套隔離衣、口罩與手套n 隔離隔離n 多重耐藥菌主動篩查與去污染多重耐藥菌主動篩查與去污染n 。o 更明智地合理使用抗菌更明智地合理使用抗菌多重耐藥菌2

10、022-3-20Dr.HU Bijie18 手衛生手衛生嚴格執行醫務人員嚴格執行醫務人員手衛生手衛生規范規范（WS/T3132009）：）：o 洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫院感染最洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫院感染最經濟、最有效地方法。經濟、最有效地方法。o 醫務人員在接觸病人前后、進行侵入性操作醫務人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。劑擦手。感染控制，不僅感染控制，不僅僅是手衛生僅是手衛生! !2022-3-20Dr.HU Biji

11、e21 接觸隔離接觸隔離接觸隔離的要求接觸隔離的要求o隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、開放性傷口或者免疫功能抑能與氣管插管、深靜脈留置導管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。染者。o個人防護用品：手套、隔離衣、口罩個人防護用品：手套、隔離衣、口罩o手衛生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒

12、液手衛生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液o物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人才能用于其他病人o醫院環境消毒：手接觸的物表醫院環境消毒：手接觸的物表n何時開始隔離？何時解除隔離？何時開始隔離？何時解除隔離？o 發現多重耐藥菌感染和發現多重耐藥菌感染和定定植植患者后，患者后，要盡快反饋相要盡快反饋相關臨床科室關臨床科室，指導采取有，指導采取有效治療和感染控制措施。效治療和感染控制措施。o 患者隔離期間需要定期監患者隔離期間需要定期監測多重耐藥菌感染情況，測多重耐藥菌感染情況，直至直至連續連續2次（每次間隔次（每

13、次間隔應大于應大于24h）多重耐藥菌）多重耐藥菌培養陰性或感染已經痊愈培養陰性或感染已經痊愈方可解除隔離方可解除隔離。o 隔離標志：黃色為空氣傳隔離標志：黃色為空氣傳播的隔離；粉色為飛沫傳播的隔離；粉色為飛沫傳播的隔離；播的隔離；藍色藍色為接觸傳為接觸傳播的隔離。播的隔離。多重耐藥菌進行專門標記（德國某醫院）多重耐藥菌進行專門標記（德國某醫院）2022-3-20Dr.HU Bijie25 減少設備共用減少設備共用ICU減少共用物品減少共用物品o 聽診器聽診器o 血壓計血壓計o 體溫表體溫表o 微量輸液泵微量輸液泵o 2022-3-20Dr.HU Bijie27 環境清潔環境清潔2022-3-2

14、0Dr.HU Bijie28 環境微生物菌落總數衛生標準環境微生物菌落總數衛生標準類別類別 范圍范圍 空氣空氣 物體表面物體表面 醫務人員手醫務人員手 層流室層流室 5 5 普通手術室等普通手術室等 200 5 5 普通病房等普通病房等 500 10 10 傳染科及病房傳染科及病房 15 15環境微生物監測要求必須改變！環境微生物監測要求必須改變！ 手頻繁接觸的物體表面，手頻繁接觸的物體表面， 是高度危險的！是高度危險的！ICU中，容易被污染的物表中，容易被污染的物表o 溫度計溫度計o 輸液泵和支架輸液泵和支架o 氧氣流量表氧氣流量表o 呼吸機控制面板呼吸機控制面板/ /旋鈕旋鈕o 生命監測儀

15、面板生命監測儀面板/ /旋鈕旋鈕o 血壓計袖帶血壓計袖帶o 聽診器聽診器o 電腦鍵盤、鼠標電腦鍵盤、鼠標o 電話電話o 呼叫按鈕呼叫按鈕o 床頭桌床頭桌o 床上托盤床上托盤o 電視遙控器電視遙控器o 床上用臺燈床上用臺燈o 床邊便桶床邊便桶o 床架和控制器床架和控制器ICU環境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重環境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重2022-3-20Dr.HU Bijie32 主動監測培養主動監測培養進行主動篩查的人群進行主動篩查的人群o 全部新入住全部新入住ICU的病人？的病人？o 使用機械通氣的病人？使用機械通氣的病人？o 具有高危因素的具有高危因素的ICU病人？病人？o 轉院來的病人？轉

16、院來的病人？o 全體住院病人？全體住院病人？2022-3-2034ICU病人病人MDRO主動監測培養主動監測培養o鼻拭子鼻拭子n MRSAo肛拭子肛拭子n ESBLsn 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌n 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2022-3-20Dr.HU Bijie35醫院感染的組合預防醫院感染的組合預防ICU需要重點防范的醫院感染需要重點防范的醫院感染o 呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎VAPo 插管相關的血流感染插管相關的血流感染CR-BSIo 插管相關的尿路感染插管相關的尿路感染CR-UTIo 多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染MDROo 醫院感染暴發醫院感染暴發outbrea

17、k衛生部醫院感染相關文件衛生部醫院感染相關文件p 導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行） 衛辦醫政發衛辦醫政發2010187號號p 外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行） 衛辦醫政發衛辦醫政發2010187號號p 導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）行） 衛辦醫政發衛辦醫政發2010187號號2022-3-20Dr.HU Bijie38 洗必泰洗浴洗必泰洗浴洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴o 顯著降低病原菌皮膚的定植（顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE

18、、鮑曼等）、鮑曼等）o 減少交叉感染減少交叉感染o 降低降低CRBSI的發生率的發生率o 減少抗生素的使用減少抗生素的使用導管相關血流感染2022-3-20Dr.HU Bijie40 抗菌藥物管理抗菌藥物管理加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產生藥菌的誘導產生o 嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案；合理地實施抗菌藥物給藥方案；p 根據臨床微生物標本檢測結果，合理選擇抗菌藥根據臨床微生物標本檢測結果，合理選擇抗菌藥物。物。接受接受限制使用級抗菌藥物限制使用級抗菌藥物治療的住

19、院患者抗菌治療的住院患者抗菌藥物使用前藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接接受受特殊使用級抗菌藥物特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使治療的住院患者抗菌藥物使用前用前微生物標本送檢率不低于微生物標本送檢率不低于80。p 嚴格執行嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性應用圍術期抗菌藥物預防性應用的相關規定。的相關規定。加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產生藥菌的誘導產生o 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術術前前30分鐘至分鐘至2小時小時（剖宮產手術除外）。（剖宮產手術除外

20、）。I類類切口手術患者切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、靜動脈內膜剝脫手術、顱骨腫節鏡檢查手術、靜動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；則上不預防使用抗菌藥物； I類切口手術類切口手術患者患者預防使用抗菌藥物時間預防使用抗菌藥物時間不超過不超過24小時小時。青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類大環內酯類大環內酯

21、類氟喹喏酮類氟喹喏酮類國際方面國際方面2005年年4月的新英格蘭醫學月的新英格蘭醫學雜志（雜志（The New England Journal of Medicine ）提）提出了出了優化抗菌治療優化抗菌治療概念概念抗菌治療策略抗菌治療策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降階梯治療策略（降階梯治療策略（De-Escalation Therapy 短程治療策略短程治療策略(short-course therapy) 聯合治療（聯合治療（combination therapy） 優化藥動學優化藥動學/藥效學原則（藥效學原則（Optimizing PK/PD prin

22、ciples） 消除定植策略（消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗菌藥物管理策略抗菌藥物管理策略(Antibiotic Management Strategies) 指南（指南（Guidelines） 限制處方（限制處方（formulary restriction） 抗生素輪換抗生素輪換(Antibiotic Cycling) 抗生素替換抗生素替換/干預策略干預策略(substitution/intervention）優化抗感染治療策略 Optimizing antimicrobial therapy 一旦懷疑存在嚴重感染，一旦懷疑

23、存在嚴重感染， 立即開始應用立即開始應用廣譜抗生素廣譜抗生素進行經驗性治療進行經驗性治療 （抗生素要確保（抗生素要確保覆蓋所有覆蓋所有可能的致病菌！）可能的致病菌！）Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 隨后隨后( (48-7248-72小時小時 ) )根據微生物學檢查等結果根據微生物學檢查等結果 調整使用更有針對性的抗生素調整使用更有針對性的抗生素 ( (改藥、改藥、 減劑量等）減劑量等）降階梯治療策略降階梯治療策略 阻斷疾病進阻斷疾病進展展Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et

24、al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and

25、Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.感染感染激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統凝血系統適當抗生素治療適當抗生素治療可使可使50%50%的患者避的患者避免發展為嚴重全免發展為嚴重全身性感染身性感染Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care

26、 Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.嚴重全身性感染嚴重全身性感染死亡死亡 降低死亡率降低死亡率感染感染激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統凝血系統 適當的抗生素治療使適當的抗生素治療使病死率下降病死率下降10%-15%10%-15%；病死率仍達病死率仍達28%-50%28%-50% 第二階段第二階段 注重降階梯以減少耐藥性，注重降階梯以減少耐藥性， 并優化成本效益比并優化成本效益比o 降階梯治療降階梯治療的過程包括兩個階段。第一個的過程包括兩個階段。第一個階段需要使用最廣譜的抗生素，目的在于降階段需要使用

27、最廣譜的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院日。第二個階段注重對抗生素治療的降階梯，日。第二個階段注重對抗生素治療的降階梯，以減少耐藥菌發生的可能，并改進治療的成以減少耐藥菌發生的可能，并改進治療的成本效益比。本效益比。o 降階梯治療降階梯治療是基于以下的原理，即對于危是基于以下的原理，即對于危重病患者最好的治療方案是應用廣譜抗生素重病患者最好的治療方案是應用廣譜抗生素全面覆蓋所有發現的致病菌。因此，一旦懷全面覆蓋所有發現的致病菌。因此，一旦懷疑存在感染，就應當疑存在感染，就應當盡快使用對革蘭陰性菌盡快使用對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌有效的

28、廣譜抗生素和革蘭陽性菌有效的廣譜抗生素。這樣做的。這樣做的目的在于避免不充分抗生素治療所導致的高目的在于避免不充分抗生素治療所導致的高病死率。當然，對于每個醫院而言，擁有當病死率。當然，對于每個醫院而言，擁有當地最新的微生物學資料以評價可能的致病菌地最新的微生物學資料以評價可能的致病菌及其敏感性非常重要。及其敏感性非常重要。o 短時間內（即短時間內（即24至至72小時）一旦獲得最初小時）一旦獲得最初的培養結果及細菌敏感性，就可能對治療方的培養結果及細菌敏感性，就可能對治療方案進行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時案進行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時甚至可以停用抗生素。同時，也可以避免不甚至可以

29、停用抗生素。同時，也可以避免不充分的抗生素治療所帶來的經濟負擔，抗生充分的抗生素治療所帶來的經濟負擔，抗生素療程不必要的延長，引起抗生素耐藥性的素療程不必要的延長，引起抗生素耐藥性的選擇性壓力，以及罹患率及病死率的增加。選擇性壓力，以及罹患率及病死率的增加。JAMA2001;286:49-56Antibiotic Optimasation P494,2005抗生素選擇抗生素選擇 MRSA感染抗生素選擇感染抗生素選擇MRSA對對萬古霉素及替考拉寧萬古霉素及替考拉寧均敏感均敏感達托霉素達托霉素 菌血癥皮膚軟組織感染菌血癥皮膚軟組織感染 骨骼肌壞死，不骨骼肌壞死，不能用于呼吸道感染。腎功能嚴重損傷時

30、要調整劑量能用于呼吸道感染。腎功能嚴重損傷時要調整劑量夫西地酸夫西地酸 骨感染的輔助治療骨感染的輔助治療 定植菌的去除；定植菌的去除； 利奈唑胺利奈唑胺 肺炎；嚴重軟組織感染；菌血癥；肺炎；嚴重軟組織感染；菌血癥；莫匹羅星莫匹羅星 根除性治療根除性治療 奎奴普丁奎奴普丁 備選藥物；備選藥物； 治療萬古霉素耐藥性腸球菌的有效藥物治療萬古霉素耐藥性腸球菌的有效藥物可選用利奈唑胺。達福普汀/奎奴普丁臨床研究表明其對VanA、VanB型萬古霉素耐藥性腸球菌感染有很好的療效。治療銅綠假單胞菌的有效藥物治療銅綠假單胞菌的有效藥物對銅綠假單胞菌抗菌活性較強的抗菌藥有對銅綠假單胞菌抗菌活性較強的抗菌藥有頭頭孢哌酮孢哌酮/舒巴坦