1、 成年危重癥患者機械通氣的撤機成年危重癥患者機械通氣的撤機 南昌大學第二附屬醫院重癥醫學科 許建寧 一、一、撤機概述撤機概述撤機n上機是為了撤機n機械通氣一旦開始，就應創造條件撤機危重病治療與機械通氣危重病治療與機械通氣n超過超過9090的危重病人需要機械通氣治療的危重病人需要機械通氣治療n接受機械通氣病人的接受機械通氣病人的4040時間用于脫機過程時間用于脫機過程nVAPVAP、占用床位、消耗資源、費用問題、占用床位、消耗資源、費用問題 撤機的新概念n一旦確定患者有自主呼吸能力，應盡早、安全、迅速的撤離機械通氣n目前將從降低呼吸機支持條件到完全脫節拔管的全過程理解為撤機n提倡用客觀指標衡量并

2、指導撤機過程n無創通氣序貫治療的應用為縮短有創通氣時間創造了條件+脫機脫機拔管拔管撤機撤機=脫機時機的重要性脫機時機的重要性n脫機延誤脫機延誤 ：增加呼吸機引起的肺損傷、院內：增加呼吸機引起的肺損傷、院內獲得性肺炎的風險，增加氣管插管引起的氣道獲得性肺炎的風險，增加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮靜，增加治療費用，降低病損傷和不必要的鎮靜，增加治療費用，降低病人生活質量人生活質量n脫機過早脫機過早: :呼吸機疲勞、氣體交換障礙、失去呼吸機疲勞、氣體交換障礙、失去氣道的保護、再度插管的困難、肺部感染風險氣道的保護、再度插管的困難、肺部感染風險的增高和增加死亡率的增高和增加死亡率脫機的科學性與藝

3、術性脫機的科學性與藝術性 n預測脫機成功的指標的可靠性預測脫機成功的指標的可靠性n自身拔管的結果自身拔管的結果n脫機的失敗率脫機的失敗率5 51515成功撤機取決于n基礎疾病的嚴重程度n臨床治療是否有效n正確的撤機技術撤機時機的把握n是臨床醫生面臨的難題n撤機后再插管率為3%-19%n而究竟有多少上機患者已經具備撤機條件而又沒有及時撤機尚無從確定n但50%意外拔管患者不需再插管氣管插管晚和撤機不及時 是ICU普遍存在的問題 二、二、撤機過程撤機過程撤機n快速撤機n慢速撤機n困難撤機現代脫機方案現代脫機方案程序化脫機程序化脫機機器脫機（機器脫機（smartcare,NAVAsmartcare,N

4、AVA）程序化脫機程序化脫機n自主呼吸試驗（自主呼吸試驗（Spontaneous Breathing Spontaneous Breathing Trail,SBTTrail,SBT）n有創有創無創序貫通氣無創序貫通氣lCOPD患者脫機前脫機前撤機篩查撤機篩查n病因導致機械通氣的病因好轉或祛除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235n血流動力學 穩定n自主呼吸 有能力n咳痰有力 機械通氣臨床應用指南（2006）中華醫學會重癥醫學分會l 氧合指標自主呼吸試驗（自主呼吸試驗（SBTSBT）

5、nSBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸情況的最好方法。n文獻報道，30分鐘的SBT預測脫機的價值與120分鐘SBT相當。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999159:512-518撤機的技術方法nT管

6、間斷脫機nPSVnCPAPnSIMVn其他SBTSBT一階段一階段3 3分鐘分鐘醫護應在床旁密切觀察醫護應在床旁密切觀察n淺快指數：105n呼吸頻率：8次/分或35次/分n自主呼吸：潮氣量4ml/kgn心率： 140次/分或變化20% 沒有新發的心律失常n氧飽和度：90% 機械通氣臨床應用指南（2006）中華醫學會重癥醫學分會SBTSBT二階段二階段3030120120分鐘分鐘 客觀指標客觀指標生命體征生命體征氣道評估氣道評估SBTSBT二階段二階段3030120120分鐘分鐘動脈血氣動脈血氣FiOFiO2 240%,SPO40%,SPO2 285%85%90%90%PaOPaO2 250 5

7、0 60mmHg60mmHgPH7.32PH7.32PaCOPaCO2 2增加增加10mmHg10mmHg血流動力學血流動力學HR HR 120 120 140140次次/ /分分HRHR改變改變20%20%收縮壓收縮壓 180 180 200200并并90mmHg90mmHg血壓改變血壓改變20%20%，不需血管活性藥，不需血管活性藥客觀指標生命體征氣道評估新發意識狀態改變新發或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評價氣道保護能力評價SBTSBT二階段二階段3030120120分鐘分鐘n氣道通暢度評價漏氣試驗氣囊漏氣量110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加 俞森洋

8、機械通氣臨床實踐SBTSBT二階段二階段3030120120分鐘分鐘n氣道保護能力評價 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰頻率) 咳嗽能力：主觀、客觀 國際公認影響拔管結果的參數國際公認影響拔管結果的參數n實施機械通氣的原因被除后應開始進行撤機篩查實施機械通氣的原因被除后應開始進行撤機篩查試驗。（試驗。（A A級）級）n對機械通氣大于對機械通氣大于24h24h不能撤機的患者，應盡快尋找不能撤機的患者，應盡快尋找原因。（原因。（B B級）級）n通過撤機篩查試驗的患者，應進行通過撤機篩查試驗的患者，應進行SBTSBT。（。（A A級）級）n對通過對通過SBTSBT的患者應評估氣道通暢程度和保護能力。的患

9、者應評估氣道通暢程度和保護能力。（B B級）級）n若若SBTSBT失敗，應給予充分的通氣支持以緩解呼吸機失敗，應給予充分的通氣支持以緩解呼吸機疲勞，并查找原因。（疲勞，并查找原因。（A A級）級）n術后機械通氣患者應使用鎮痛、鎮靜治療方案。術后機械通氣患者應使用鎮痛、鎮靜治療方案。(A(A級）級）nPMVPMV患者應采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長患者應采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的撤機策略。（自主呼吸時間的撤機策略。（B B級）級）機械通氣臨床應用指南（2006）中華醫學會重癥醫學分會Am J Respir Crit Care Med.2016 Oct 20.1、對于急性住院、機械通氣超過24小時的患者，是否應該進行伴或不伴吸氣壓力增加的自主呼吸試驗（SBT）？ 對于急性住院、機械通氣超過24小時的患者，建議首次使用5-8cmH2O的吸氣壓進行SBT，而不是用T管法或CPAP法。（有條件的推薦，中等質量證據）2、對于急性住院、機械通氣超過24小時的患者，與不程序化最小鎮靜相比，程序化最小鎮靜是否會影響通氣時間、ICU住院時間和短期死亡率（60天）？ 對于急性住院、機械通氣超過24小時的患者，建議程序化最小鎮靜。（有條件的推薦，低質量證據）3、接受機械通氣24小時以上的高危患者若通過了SBT，拔管后實施預防性無創通氣（NIV）是