1、廈門附屬中山醫院消化內科廈門附屬中山醫院消化內科 施華秀施華秀肛門、直腸、脊柱與四肢肛門、直腸、脊柱與四肢Anus, rectum, spine and four limbs 了解肛門、直腸檢查的重要了解肛門、直腸檢查的重要性，熟悉脊柱、四肢的檢查方法性，熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義及病理改變的臨床意義。 （一）生殖器檢查（一）生殖器檢查-自學自學（二）肛門（二）肛門(anus)(anus)和直腸和直腸(rectum)(rectum)檢查檢查 1.1.視診視診(inspection)(inspection)： （1 1）肛門及其周圍皮膚顏色及皺折，正常顏色）肛門及其周圍皮膚顏色

2、及皺折，正常顏色較深，皺折呈放射狀。較深，皺折呈放射狀。 （2 2）肛門周圍有無膿血、黏液（）肛門周圍有無膿血、黏液（mucousmucous）、肛）、肛裂、外痔、瘺管口或膿腫裂、外痔、瘺管口或膿腫(abscess)(abscess)等。等。 （3 3）肛門閉鎖（）肛門閉鎖（proctatresiaproctatresia）與狹窄、肛門）與狹窄、肛門外傷與感染、肛裂（外傷與感染、肛裂（anal fissureanal fissure）、痔瘡）、痔瘡（hemorrhoidhemorrhoid）、肛瘺（）、肛瘺（hedrosyrinxhedrosyrinx）和直）和直腸脫垂（腸脫垂（proctop

3、tosisproctoptosis）。）。 2.2.觸診觸診(palpation)(palpation)： 直腸指診直腸指診(digital examination):(digital examination):肛周肛周損害損害(perianal lesions)(perianal lesions)，括約肌張力，括約肌張力（sphincter tonesphincter tone），壓痛（），壓痛（tender- tender- nessness），包塊（），包塊（massesmasses），前列腺），前列腺（prostateprostate），），stool colorstool color

4、，occult occult blood.blood. 3. 3.內鏡檢查內鏡檢查(endoscopy)(endoscopy) 脊柱是支持體重，保持正常的立位脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護脊髓。脊柱的病變主要表現容納并保護脊髓。脊柱的病變主要表現為疼痛、姿勢或形態異常以及活動度受為疼痛、姿勢或形態異常以及活動度受限等，檢查時應注意其彎曲度、有無畸限等，檢查時應注意其彎曲度、有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。痛。 ( (一一) ) 生理彎曲度生理彎曲度 立位：側面觀察四個彎曲

5、，似立位：側面觀察四個彎曲，似“S” S” 生理彎曲。生理彎曲。 背后觀察：無側彎。背后觀察：無側彎。 方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當的壓力從上往下劃壓，劃壓后的棘突尖以適當的壓力從上往下劃壓，劃壓后皮膚出現一條紅色充血線，以此線為標準，觀皮膚出現一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱有無側彎。正常人無側彎。察脊柱有無側彎。正常人無側彎。 (二二) 病理性變形：病理性變形： 1. 脊柱后凸：脊柱后凸： 脊柱過度后彎稱為脊柱后凸脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)， 也稱為駝背也稱為駝背(gibbus ) 。 脊柱后凸多發生

6、于胸段脊柱。脊柱后凸脊柱后凸多發生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。時前胸凹陷，頭頸部前傾。 （1 1）佝僂病：多在小兒或兒童期發病，）佝僂病：多在小兒或兒童期發病，坐位時胸段坐位時胸段 呈明顯均勻性向后彎曲，仰呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。臥位時彎曲可消失。 （2 2）結核病）結核病(tubercolosis)(tubercolosis)：青少年發：青少年發病多，常見部位為胸椎下段病多，常見部位為胸椎下段, ,由于椎體被由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器

7、的結核病變如肺結核、腸結核、淋巴結核。結核病變如肺結核、腸結核、淋巴結核。 （3 3）強直性脊柱炎）強直性脊柱炎(ankylosing (ankylosing spondylitis,AS)spondylitis,AS)：多見于青壯年男：多見于青壯年男性，常發生在胸段上半部，脊柱胸性，常發生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形段成弧形( (或弓形或弓形) )后凸，常有脊柱后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100%100%伴有骶髂關節炎。伴有骶髂關節炎。 （4 4）脊柱退行性變或骨質疏松）脊柱退行性變或骨質疏松: :多見于老多見于老年人年人, ,累及頸椎、胸椎

8、及腰椎。累及頸椎、胸椎及腰椎。 頸椎：頸椎：X X線有骨剌形成，可有頸椎病的表線有骨剌形成，可有頸椎病的表現現; ; 胸椎：椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸胸椎：椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸; ; 腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經根壓迫癥狀。痛或神經根壓迫癥狀。 （5 5）其他：如外傷致脊椎骨折后造成脊）其他：如外傷致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可發生于任何年齡組，青少年柱后凸，可發生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎（育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎（Scheu- Scheu- erma

9、n diseaseerman disease）。）。 脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸柱前凸(Lordosis)(Lordosis)。多發生在腰椎部位，。多發生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關節結核及先天性髖關腔巨大腫瘤，髖關節結核及先天性髖關節后脫位。節后脫位。 脊柱側凸脊柱側凸(Scoliosis )(Scoliosis )脊柱離開后正中脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側凸。線向左或右偏曲稱為脊柱側凸。 按部位分：胸段側凸

10、按部位分：胸段側凸 腰段側凸腰段側凸 胸、腰段聯合側凸胸、腰段聯合側凸 按性質分：按性質分： 姿勢性側凸：姿勢性側凸：Posture scoliosis Posture scoliosis 器質性側凸：器質性側凸：organic scoliosisorganic scoliosis 姿勢性側凸姿勢性側凸(Posture scoliosis)(Posture scoliosis)時脊柱的彎時脊柱的彎曲度多不固定曲度多不固定 ，改變體位可使側凸得以糾正。，改變體位可使側凸得以糾正。平臥向前彎腰時脊柱側凸可消失。平臥向前彎腰時脊柱側凸可消失。 姿勢性側凸的原因：姿勢性側凸的原因： A.A.兒童發育期

11、坐立姿勢不端正。兒童發育期坐立姿勢不端正。 B.B.一側下肢短于另一側。一側下肢短于另一側。 C.C.椎間盤突出癥。椎間盤突出癥。 D.D.脊髓灰質炎后遺癥。脊髓灰質炎后遺癥。 脊柱器質性側凸脊柱器質性側凸(organic scoliosis) (organic scoliosis) 特點：改變體位不能使側彎得到糾正。特點：改變體位不能使側彎得到糾正。 病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜 粘連，肩部或胸廓的畸形。粘連，肩部或胸廓的畸形。 ( (一一) ) 正常活動度：正常活動度： 正常人脊柱有一定活動度，但各部正常人脊柱有一定活動度，但各部位的活動范圍明顯不同，頸

12、、腰椎活動位的活動范圍明顯不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。范圍最大，胸椎段活動范圍較小。 前屈 后伸 左右側彎 旋轉 頸 45 55 各45 70 腰椎 75 30 各35 8 檢查方法檢查方法: : 檢查脊柱的活動度時應讓病人做前檢查脊柱的活動度時應讓病人做前屈、后伸、側彎、旋轉等動作屈、后伸、側彎、旋轉等動作, ,觀察脊柱觀察脊柱的活動情況及有無變形。如有外傷骨折的活動情況及有無變形。如有外傷骨折或關節脫位時應避免脊柱活動，以免損或關節脫位時應避免脊柱活動，以免損傷脊髓。傷脊髓。脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于：脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于： 1.1.頸部、腰部肌肉肌纖維炎

13、及頸肌韌帶勞損。頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2.2.頸椎、腰椎骨質增生。頸椎、腰椎骨質增生。 3.3.頸椎、腰椎骨質破壞（結核或腫瘤浸潤）。頸椎、腰椎骨質破壞（結核或腫瘤浸潤）。 4.4.頸椎、腰椎外傷，骨折、或關節脫位。頸椎、腰椎外傷，骨折、或關節脫位。5.5.腰椎間盤突出。腰椎間盤突出。（一）壓痛（一）壓痛（tendernesstenderness） 方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌右手拇指從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。肉，正常每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。

14、 骨性標志：第七頸椎棘突為骨性標志。骨性標志：第七頸椎棘突為骨性標志。 脊柱壓痛脊柱壓痛(+): (+): 提示脊椎結核、椎間盤、脊椎提示脊椎結核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。外傷或骨折。 椎旁肌肉壓痛椎旁肌肉壓痛(+): (+): 腰肌纖維炎、腰肌勞損。腰肌纖維炎、腰肌勞損。 ( (二二) ) 叩擊痛：叩擊痛： 方法：方法： 1)1)直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突各椎體的棘突( (多用于胸、腰椎多用于胸、腰椎) )； 2)2)間接叩擊法：患者坐位，醫師將左手掌間接叩擊法：患者坐位，醫師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部面置于病人頭頂

15、部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。 叩擊痛叩擊痛(+):(+):見于脊椎結核、脊椎骨折及椎見于脊椎結核、脊椎骨折及椎間盤突出。叩擊痛的部位多示病變所在。間盤突出。叩擊痛的部位多示病變所在。 四肢四肢(four Limbs )(four Limbs )及關節及關節(artic- (artic- ulus)ulus)的檢查常運用視診與觸診，兩者相的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關節的形態，肢互配合，觀察四肢及其關節的形態，肢體位置、活動度或運動情況等。體位置、活動度或運動情況等。( (一一) ) 形態異常形態異常 1.1.匙

16、狀甲匙狀甲 (koilongchia) (koilongchia) 又稱反甲，特又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養障礙。缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風濕熱。甲癬及風濕熱。 2.2.杵狀指杵狀指( (趾趾): ): 手指或足趾末端增生、手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點為末端指為末端指( (趾趾) )節明顯增寬增厚，指節

17、明顯增寬增厚，指( (趾趾) )甲從根部到末端呈拱形隆起，使指甲從根部到末端呈拱形隆起，使指( (趾趾) )端背面的皮膚與指端背面的皮膚與指( (趾趾) )甲所構成的基底甲所構成的基底角等于或大于角等于或大于180180。 機理：肢體末端慢性缺氯，代謝障機理：肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷。礙，中毒性損傷。與杵狀指相關的疾病與杵狀指相關的疾病 （1 1）呼吸系統）呼吸系統 : :支氣管肺癌、支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸。肺膿腫、膿胸。 （2 2）心血管系統）心血管系統: :發紺性先天性心臟病、感發紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內膜炎。染性心肌炎、亞急

18、性感染性心內膜炎。 （3 3）消化系統）消化系統: :吸收不良綜合癥，吸收不良綜合癥，CrohnCrohn病，病，潰瘍性結腸炎、肝硬化。潰瘍性結腸炎、肝硬化。（4 4）鎖骨下動脈瘤可引起同側的單側杵狀）鎖骨下動脈瘤可引起同側的單側杵狀指。指。 3.3.肢端肥大癥：青春發育成熟之后肢端肥大癥：青春發育成熟之后( (骨髓骨髓端已愈合端已愈合) )發生垂體前葉功能亢進，如垂發生垂體前葉功能亢進，如垂體前葉嗜酸細胞瘤或垂體前葉嗜酸細胞體前葉嗜酸細胞瘤或垂體前葉嗜酸細胞增生等使生長激素分泌增多，因骨骺已增生等使生長激素分泌增多，因骨骺已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成愈合、軀體不能變得異常高大，而造成

19、骨末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，骨末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。 4.4.足內、外翻：正常人當膝關節固定時，足內、外翻：正常人當膝關節固定時，足掌可內外翻達足掌可內外翻達3535。若足掌部活動受。若足掌部活動受限呈固定性內翻、內收畸形，稱為足內限呈固定性內翻、內收畸形，稱為足內翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內翻畸形多見于先天足外翻。足外翻或內翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質炎后遺癥。性畸形及脊髓灰質炎后遺癥。 5.膝內、外翻：正常人雙腳并攏直立時，膝內、外翻：正常人

20、雙腳并攏直立時，兩膝兩膝 及雙踝均能靠攏。如果雙腳的內踝及雙踝均能靠攏。如果雙腳的內踝部靠攏時，兩膝因雙側脛骨向外側彎曲部靠攏時，兩膝因雙側脛骨向外側彎曲而呈而呈“O”型，稱為膝內翻或型，稱為膝內翻或“O”形腿畸形腿畸形。當兩膝關節靠近時，兩小腿斜向外形。當兩膝關節靠近時，兩小腿斜向外方呈方呈“X”形彎曲，使兩腳的內踝分離，形彎曲，使兩腳的內踝分離，稱為膝外翻或稱為膝外翻或“X”形腿畸形。見于佝僂形腿畸形。見于佝僂病和大骨節病。病和大骨節病。 6.6.骨折與關節脫位：骨折可使肢體縮短骨折與關節脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時可或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時可觸到骨擦感或

21、聽到骨擦音。關節脫位后觸到骨擦感或聽到骨擦音。關節脫位后可有肢體位置改變、關節活動受限，如可有肢體位置改變、關節活動受限，如伸屈、內翻、外展或旋轉功能發生障礙。伸屈、內翻、外展或旋轉功能發生障礙。 7.7.肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無力，為肌肉萎縮肉的體積縮小，松馳無力，為肌肉萎縮(muscle atrophy)(muscle atrophy)現象。常見于脊髓灰現象。常見于脊髓灰質炎后遺癥，偏癱，周圍神經損傷質炎后遺癥，偏癱，周圍神經損傷. .雙下雙下肢部分或全部肌肉萎縮多為多發生神經肢部分或全部肌肉萎縮多為多發生神經炎、多肌炎、橫貫性脊

22、髓炎、外傷性截炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進行性肌萎縮。癱、進行性肌萎縮。 8.8.下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈下肢的淺靜脈( (大、小隱靜脈大、小隱靜脈) )血液回流血液回流受阻。受阻。 特點：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立特點：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴重者有小腿腫脹感，局部者更明顯。嚴重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經久不皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經久不愈。愈。 常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。 9.9.水腫水腫(edema)(edema)：全身性水腫時雙側下

23、肢：全身性水腫時雙側下肢水腫較上肢明顯，常為凹陷性水腫。水腫較上肢明顯，常為凹陷性水腫。 雙下肢非壓陷水腫：慢性腎功能不全。雙下肢非壓陷水腫：慢性腎功能不全。 單側肢體水腫：多由于靜脈回流受阻，單側肢體水腫：多由于靜脈回流受阻，如血栓性靜脈炎。如血栓性靜脈炎。 淋巴液回流受阻：絲蟲病淋巴液回流受阻：絲蟲病( (非凹陷性水腫非凹陷性水腫) )或者象皮腫。或者象皮腫。關節關節(articulation)(articulation)是骨骼的間接連接。是骨骼的間接連接。 關節的組成：關節的組成： 關節面關節面 關節軟骨關節軟骨 關節囊關節囊 關節腔關節腔少量滑液，利于兩骨骼間的少量滑液，利于兩骨骼間的

24、 活動及各種不同范圍的運動功能。活動及各種不同范圍的運動功能。 關節有病變時：關節紅、腫、熱、關節有病變時：關節紅、腫、熱、痛，明顯腫大變形、功能障礙，觸之有痛，明顯腫大變形、功能障礙，觸之有波動感，提示關節腔積液。膝關節腔積波動感，提示關節腔積液。膝關節腔積液時浮髕試驗陽性。液時浮髕試驗陽性。1.1.腕關節形態異常腕關節形態異常 腱鞘滑膜炎：腕關節背面和掌面呈結節狀隆起、腱鞘滑膜炎：腕關節背面和掌面呈結節狀隆起、壓痛、見于類風濕關節炎（壓痛、見于類風濕關節炎（rheumatoid rheumatoid arthritis ,RAarthritis ,RA）、關節結核。）、關節結核。 腱鞘囊腫：腕關節背面或橫側，為圓形無痛性腱鞘囊腫：腕關節背面或橫側，為圓形無痛性