1、第七十章 骨與關節結核第一節 概論骨與關節結核(bone and joint tllberculosis)一度是非常多見的感染性疾病，它與生活貧困有著直接的關系。由于抗結核藥物的廣泛使用與生活條件的好轉，使骨與關節結核的發生率明顯下降。但近年來，由于耐藥性細菌的增加，使骨與關節結核的發病率有所增高。這個問題應該引起重視。骨與關節結核好發于兒童與青少年。30歲以下的病人占80。這是一種繼發性結核病，原發病灶為肺結核或消化道結核。在我國，以原發于肺結核的占絕大多數。骨關節結核可以出現在原發性結核的活動期，但大多發生于原發病灶已經靜止，甚至痊愈多年以后。在原發病灶活動期，結核桿菌經血循環到達骨與關節

2、部位，不一定會立刻發病。它在骨關節內可以潛伏多年，待機體的抵抗力下降，如外傷、營養不良、過度勞累等誘發因素，都可以促使潛伏的結核桿菌活躍起來而出現臨床癥狀。如果機體的抵抗力加強，潛伏的結核桿菌可被抑制甚至被消滅。骨與關節結核的好發部位是脊柱，約占50，其次是膝關節、髖關節與肘關節。好發部位都是一些負重大，活動多，易于發生創傷的部位。病理 骨與關節結核的最初病理變化是單純性滑膜結核或單純性骨結核，以后者多見。在發病最初階段，關節軟骨面是完好的。如果在早期階段，結核病便被很好地控制住，則關節功能不受影響。如果病變進一步發展，結核病灶便會破向關節腔，使關節軟骨面受到不同程度損害，稱為全關節結核。全關

3、節結核必定會后遺各種關節功能障礙。全關節結核不能被控制，便會出現繼發感染，甚至破潰產生瘺管或竇道，此時關節已完全毀損(圖701)。臨床表現1起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血等癥狀；也有起病急驟，有高熱及毒血癥狀，一般多見于兒童患者。2病變部位大多為單發性，少數為多發性，但對稱性十分罕見。青少年患者起病前往往有關節外傷病史。3病變部位有疼痛，初起不甚嚴重，每于活動后加劇。兒童患者常有“夜啼”。部分患者因病灶內膿液突然破向關節腔而產生急性癥狀，此時疼痛劇烈。髖關節與膝關節的關節神經支配有重疊現象，髖關節結核患兒可以指認膝關節部位有疼痛。單純骨結核者髓腔內壓力高，膿液積聚過多，疼痛

4、也很劇烈。4淺表關節可以查出有腫脹與積液，并有壓痛，關節常處于半屈狀態以緩解疼痛；至后期，肌萎縮，關節呈梭形腫脹。5全關節結核發展的結果是在病灶部位積聚了多量膿液、結核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質。因為缺乏紅、熱等急性炎性反應，稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。膿腫可經過組織間隙流動，也可以向體表潰破成竇道。竇道經久不愈，經竇道口流出米湯樣膿液，有時還有死骨及干酪樣物質流出。膿腫也可以與空腔內臟器官溝通成為內瘺，再經皮膚穿出體外，是為外瘺管。膿腔與食管、肺、腸管或膀胱相通，病人可咳出、大便排出或尿出膿液。6冷膿腫潰破后必然會有混合性感染。引流不暢時會有高熱。局部急性炎癥反應也加重。重度混合感

5、染的結果是慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯，甚至因肝、腎衰竭而致死。7脊柱結核的冷膿腫會壓迫脊髓而產生肢體癱瘓。8病理性脫位與病理性骨折不少見。9病變靜止后可有各種后遺癥，例如：關節腔纖維性粘連成纖維性強直而產生不同程度的關節功能障礙；關節攣縮于非功能位，最常見的畸形為屈曲攣縮與椎體破壞形成脊柱后凸畸形(駝背)；兒童骨骼破壞產生的肢體長度不等。實驗室檢查 有輕度貧血，白細胞計數一般正常，有混合感染時白細胞計數增高。紅細胞沉降率在活動期明顯增快；病變趨向靜止或治愈，則血沉逐漸下降至正常。血沉是用來檢測病變是否靜止和有無復發的重要指標。從單純性冷膿腫獲得膿液的結核桿菌培養陽性率約70%，從混合性感染竇

6、道中獲得膿液的結核桿菌培養陽性率極低。影像學檢查 X線攝片檢查對診斷骨與關節結核十分重要，但不能作出早期診斷，一般在起病2個月后方有X線片改變。核素骨顯像可以早期顯示出病灶，不能作定性診斷。CT檢查可以發現普通X線片不能發現的問題，特別是顯示病灶周圍的冷膿腫有獨特的優點，死骨與病骨都可以清晰地顯露。MRI檢查可以在炎性浸潤階段時顯示出異常信號，具有早期診斷的價值。脊柱結核的MRI片還可以觀察脊髓有無受壓與變性。超聲波檢查可以探查深部冷膿腫的位置和大小。關節鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結核很有價值。治療(一)全身治療1支持療法注意休息、營養，每日攝入足夠的蛋白質和維生素。平時多臥床休息，必要時遵醫

7、囑嚴格臥床休息。有貧血者可給補血藥，重度貧血或反復發熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血?；旌细腥镜募毙云诳山o以抗生素治療。2抗結核藥物療法 以異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)與氨硫脲(TBI)為一線藥物。主張聯合應用，即在一線藥物中挑選三種，小劑量并長期應用，其中一種藥物必須是能殺滅結核菌的。單味藥物和短期應用會增加細菌的抗藥性。目前推薦的藥物組合為INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB。INH的劑量為每日300 mg，RFP每日450600 mg，PZA每日2030 mg艇體重，乙胺丁醇每日750 mg。同時每日給以維生素Bs 4

8、 mg。按療程的長短分為短程療法與標準化療法。凡用藥不超過9個月的稱為短程療法。短程療法不適用于肺外結核病，特別是骨結核，主張骨關節結核的療程不得少于12個月，必要時可延長至1824個月。如果對INH產生耐藥，RFP與EMB也可使用12個月之久。由于鏈霉素的第8對腦神經毒性作用強烈，現已不將鏈霉素作為首選藥物，特別是兒童。如果應用，亦作為強化治療，限時3個月。骨關節結核的化學療法應該個體化，有困難時需找抗結核專家協商。異煙肼、利福平和吡嗪酰胺的有效率可達97，其主要副反應為肝損害，用藥期間應定期檢查肝功能。經過抗結核藥物治療后，全身癥狀與局部癥狀都會逐漸減輕。用藥滿2年后能否撤藥?治愈的標準為

9、：全身情況良好，體溫正常，食欲良好；局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；X線表現膿腫縮小乃至消失，或已經鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；3次血沉都正常；起床活動已1年，仍能保持上述4項指標。符合標準的可以停止抗結核藥物治療，但仍需定期復查。(二)局部治療1局部制動有石膏、支架固定與牽引等。為了保證病變部位的休息，減輕疼痛，固定制動甚為重要。臨床實踐證明，全身藥物治療及局部制動，其療效優于單獨抗結核藥物治療。固定時間要足夠，一般小關節結核固定期限為1個月，大關節結核要延長到3個月。皮膚牽引主要用來解除肌痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位，并可糾正關節畸形。骨牽引主要用于糾正成人重度關節畸形。2局部

10、注射局部注射抗結核藥物具有藥量小，局部藥物濃度高和全身反應小的優點。最適用于早期單純性滑膜結核病例。常用藥物為異煙肼，劑量為190200 mg，每周注射l2次，視關節積液的多少而定。每次穿刺時如果發現積液逐漸減少，液體轉清，說明有效果，可以繼續穿刺抽液及注射抗結核藥物；如果未見好轉，應及時更換治療方法。不主張對冷膿腫進行反復抽膿與注入抗結核藥物，多次操作會誘發混合性感染和穿刺針孔處形成竇道。3手術治療(1)切開排膿：冷膿腫有混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯者，因全身狀況不好，不能耐受病灶清除術，可以作冷膿腫切開排膿。引流后全身狀況好轉，體溫下降，食欲增進，但必然會有慢性竇道形成，為以后的病灶清除

11、術帶來很多困難。(2)病灶清除術：采用合適的手術切口途徑，直接進入骨關節結核病灶部位，將膿液、死骨、結核性肉芽組織與干酪樣壞死物質徹底清除掉，并放入抗結核藥物，稱之為病灶清除術。在全身性抗結核藥物治療下作病灶清除術可以取得療效好、療程短的效果。病灶清除術的指征是：骨與關節結核有明顯的死骨及大膿腫形成；竇道流膿經久不愈者；單純性骨結核髓腔內積膿壓力過高者；單純性滑膜結核經藥物治療效果不佳，即將發展為全關節結核者；脊柱結核有脊髓受壓表現者。禁忌證有：病人有其他臟器結核性病變尚處于活動期；有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者；病人合并有其他重要疾病難以耐受手術者。但如果經過一段時間非手術治療及準備工

12、作，全身情況好轉時，仍有接受手術的可能性。病灶清除術后有可能造成結核桿菌的血源性播散，例如急性粟粒性肺結核。為提高手術的安全性，術前要應用抗結核藥物46周，至少2周。(3)其他手術治療；關節融合術：用于關節不穩定者；截骨術：用以矯正畸形；關節成形術：用以改善關節功能。以上手術大都屬于矯形手術。第二節 脊柱結核一、脊柱結核脊柱結核占全身關節結核的首位，其中以椎體結核占大多數，附件結核十分罕見。椎體以松質骨為主，它的滋養動脈為終末動脈，結核桿菌容易停留在椎體部位。在整個脊柱中腰椎活動度最大，腰椎結核發生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶尾椎結核則甚為罕見。本病以兒童患者多見，30歲以上發病率明

13、顯下降。病理 椎體結核可分為中心型和邊緣型兩種。1中心型椎體結核多見于10歲以下的兒童，好發于胸椎。病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體(圖702)。2邊緣型椎體結核 多見于成人，腰椎為好發部位。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙很窄(圖702)。椎體破壞后形成的寒性膿腫可以有兩種表現：椎旁膿腫：膿液匯集在椎體旁，可在前方、后方或兩側。以積聚在兩側和前方比較多見。膿液將骨膜掀起，還可以沿著韌帶間隙向上和向下蔓延，使數個椎體的邊緣都出現了骨腐蝕。它還可以向后方進入椎管內，壓迫脊髓和神經根。流注膿腫

14、：椎旁膿腫積聚至一定數量后，壓力增高，會穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現膿腫(圖70一3)。例如：下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜后，積聚在腰大肌鞘內，形成腰大肌膿腫。淺層腰大肌膿腫位于腰大肌前方的筋膜下，它向下流動積聚在髂窩內，成為髂窩膿腫。深層的腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角，成為腰三角膿腫。腰三角是一個潛在的間隙，它的邊緣是髂嵴后緣、骶棘肌的外緣與腹內斜肌的后緣。腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉子處，成為腹股溝處深部膿腫。它還能繞過股骨上端的后方，出現在大腿外側，甚至沿闊筋膜下流至膝上部位(圖70一3)。臨床表現 起病緩慢。有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食

15、欲不振與貧血等全身癥狀。兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。疼痛是最先出現的癥狀。通常為輕微疼痛，休息后癥狀減輕，勞累后則加重。早期疼痛不會影響睡眠；病程長者夜間也會疼痛。頸椎結核除有頸部疼痛外，還有上肢麻等神經根受刺激的表現，咳嗽、噴嚏時會使疼痛與麻木加重。神經根受壓時則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，病人常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，姿勢十分典型(圖70一4)。有咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽，睡眠時有鼾聲。后期時可在頸側摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。胸椎結核有背痛癥狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時表現為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見，粗心的家長直至偶然發現患兒有胸椎后凸畸形才來就診。腰椎結核病人在站立

16、與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對病變椎體的壓力。病人從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗陽性。另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于肌痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失(圖70一5)。后期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結核者脊柱后突通常不嚴重，從胸椎到骶椎，沿著骶棘肌兩側，用手指順序按摸，亦能發覺輕度后突畸形。少數病人發現寒性膿腫才來就診。影像學檢查X線片上表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。中心型的骨質破壞集中在椎體中央，在側位片比較清楚。很

17、快出現椎體壓縮成楔狀，前窄后寬。也可以侵犯至椎間盤，累及鄰近椎體。邊緣型的骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個椎體。邊緣型的骨質破壞與楔形壓縮不及中心型明顯，故脊柱后凸不重。寒性膿腫表現：在頸椎側位片上表現為椎前軟組織影增寬，氣管前移；胸椎正位片上可見椎旁增寬軟組織影，可為球狀、梭狀或筒狀，一般并不對稱。在腰椎正位片上，腰大肌膿腫表現為一側腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬，飽滿或局限性隆起。慢性病例可見多量鈣化陰影。CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時也可發現。CT檢查對腰大肌

18、膿腫有獨特的價值。MRI具有早期診斷價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。診斷與鑒別診斷 根據癥狀、體征與影像學表現，典型病例診斷不難，但必須與下列疾病作鑒別。1強直性脊柱炎本病均有骶髂關節炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會出現胸廓擴張受限等臨床表現足資鑒別。2化膿性脊柱炎發病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養可檢出致病菌。X線表現進展快，其特征性X線表現可作鑒別(可參閱圖695)。3腰椎間盤突出無全身癥狀，有下肢神經根受壓癥狀，血沉不快。X線片上無骨質破壞，CT檢查可發現突出的髓核。4脊柱腫瘤多見于老人，疼痛逐日加重，X

19、線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影。5嗜酸性肉芽腫多見于胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發熱等全身癥狀。6退行性脊椎骨關節病 為老年性疾病，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發白，有骨橋形成，沒有骨質破壞與全身癥狀。治療 全身治療如概論所述，局部固定用石膏背心或支架(胸椎及上腰椎結核)以及石膏腰圍帶一腿(下腰椎結核)，固定期為3個月，固定期間應多臥床休息。全身情況不好不能耐受固定的，可以睡特制的石膏床3個月。手術有三種類型：切開排膿：寒性膿腫廣泛流注出現了繼發性感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術時可作切

20、開排膿挽救生命。病灶清除術：有前路和后路手術兩種。后路手術通常用于胸椎結核，即切除病變脊椎的一側肋橫突，推開胸膜，進入病灶，作徹底的清創術，可以清除膿液、結核性肉芽組織、干酪樣壞死物質和死骨。前路手術途徑則視病灶部位而定。中段胸椎結核可以經胸進入病灶，而腰椎結核可以經下腹部斜切口或正中切口，從腹膜外間隙經腰大肌膿腫而進入病灶。前路和后路手術都可以作徹底的病灶清除術。如果同時需作植骨脊柱融合術，則以前路手術為宜。術后的抗結核藥物治療與局部制動仍不容忽視。矯形手術：糾正脊柱后凸畸形。二、脊柱結核并發截癱脊柱結核合并癱瘓的發生率大約在10左右，以胸椎結核發生截癱最多見，頸椎結核發生四肢癱瘓的次之，腰

21、椎椎管管徑寬大，內容物為馬尾，故腰椎結核并發馬尾神經受壓的極為罕見。脊椎附件結核少見，一旦發病，容易發生截癱。發病機制 可分為早期癱瘓和遲發性癱瘓兩種。早期癱瘓發生于病灶處于活動期，隨著膿液、結核性肉芽組織、干酪樣壞死物質和死骨進入椎管內壓迫了脊髓(圖706)。如果及時清除了壓迫物質，截癱完全可以恢復。有時膿液進入椎管前半部，使脊髓前動脈發生栓塞導致脊髓永久性損害。遲發性癱瘓發生于病變已靜止的后期，甚至已愈合后多年。致癱的原因主要是瘢痕組織形成對脊髓產生環形壓迫。愈合很多年后出現的癱瘓大都有脊柱后凸畸形或陳舊性病理性脫位，椎管前方所形成的骨嵴是主要的致壓因素(圖70一7)，可稱為骨病變靜止型截

22、癱。遲發性癱瘓也可源于脊髓血管的栓塞。臨床表現和診斷 除了有脊柱結核的全身癥狀和局部表現外，還有脊髓受壓迫的臨床表現。開始出現束帶感，這種束帶感的部位和病變節段一致，是神經根受刺激的結果，然后出現癱瘓。癱瘓發生的過程是最早出現運動障礙，接著出現感覺障礙，大小便功能障礙最遲出現。也有大量膿液涌人椎管內產生急性脊髓受壓，表現為脊髓休克所致的下肢弛緩性癱瘓，待休克過去后，仍發展成痙攣性癱瘓。在頸椎結核病例，則還有上肢運動障礙。在檢查時可以測試出與病灶節段一致的感覺缺失平面。大、小便障礙中以排尿障礙為主。大便功能障礙一般較輕，有便秘和腹脹，大便失禁者少見。每個病例應按截癱指數標準給予評分(參閱脊髓損傷

23、章節)。CT和MRI檢查 可以顯示病灶部位、受壓情況，在MRI片上還可觀察脊髓有無液化所致的異常信號，以幫助估計預后。治療 脊柱結核出現神經癥狀而影像學檢查確有脊髓受壓者原則上都應該接受手術治療。部分不能耐受手術者可作非手術治療，待情況好轉時再爭取手術。通常主張經前路手術，徹底去除所有致壓物質。為維持脊柱的穩定性，可取髂嵴一塊作一期脊柱植骨融合術。切除病變脊椎的椎板會加重脊柱的不穩定，使脊髓受壓更明顯，因此不主張作椎板切除減壓。同樣的理由，椎板減壓術亦不適用于遲發性病例。對遲發性病例，應該經前路切除椎管前方的骨嵴。這類手術操作困難，而脊髓受壓過久已有變性，手術后效果往往不佳。第三節 髖關節結核

24、髖關節結核占全身骨與關節結核發病率的第三位。兒童多見，單側性的居多。病理 早期髖關節結核為單純性滑膜結核或單純性骨結核，以單純性滑膜結核多見。單純性骨結核的好發部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分(圖708)。至后期會產生寒性膿腫與病理性脫位。寒性膿腫可以通過前內方髖關節囊的薄弱點突出于腹股溝的內側方，也可以流向后方，成為臀部寒性膿腫。臨床表現 起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦及貧血等全身癥狀。多為單發性，早期癥狀為疼痛。初起時疼痛不劇烈，休息后會好轉。在小兒則表現為夜啼。兒童患者常訴膝部疼痛，如不加注意，會延誤診斷。隨著疼痛的加劇，出現跛行。至后期，會在腹股溝內側與臀部出現寒性

25、膿腫。破潰后成為慢性竇道。股骨頭破壞明顯時會形成病理性脫位，通常為后脫位。愈合后會遺留各種畸形，以髖關節屈曲內收內旋畸形、髖關節強直與下肢不等長最為常見。下列各種檢查試驗有助于診斷：14字試驗 本試驗包含髖關節屈曲、外展和外旋三種運動，髖關節結核者本試驗應為陽性。方法如下：病人平臥于檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側膝部，若患髖出現疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性(圖709)。應當指出，本試驗受個體因素(年老或肥胖)的影響較大，故應進行兩側對比；作對比時外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。2髖關節過伸試驗 可用來檢查兒童早期髖關節結核。患兒俯臥位。檢查者一手按住

26、骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆開始從桌面升起為止。同樣試驗對側髖關節，兩側對比，可以發現患側髖關節在后伸時有抗拒感覺，因而后伸的范圍不如正常側大。正常側可以有10°后伸。3托馬斯(Thomas)征陽性 用來檢查髖關節有無屈曲畸形。方法如下：病人平臥于硬桌上，檢查者將其健側髖、膝關節完全屈曲，使膝部貼住或盡可能貼近前胸，此時腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形為多少(圖70一10)。影像學檢查 X線攝片檢查對診斷髖關節結核十分重要，必須兩髖關節同時攝片以資比較。早期病變只有局限性骨質疏松，質量好的X線片可顯

27、示出腫脹的關節囊。進行性關節間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期x線征象。隨著破壞的加劇，出現空洞和死骨；嚴重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性后脫位。經治療后骨輪廓邊緣轉為清晰時提示病變趨于靜止。C'T與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關節內積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨破壞病灶。MRI還能顯示骨內的炎性浸潤。診斷與鑒別診斷根據病史、癥狀與影像學表現，診斷不難。須與下列疾病作鑒別診斷：1暫時性滑膜炎 多為一過性。7歲以下兒童多見，有過度活動的病史，表現為髖部疼痛和跛行。X線片未見異常。臥床休息2周即愈，沒有后遺癥。2兒童股骨頭骨軟骨病 本病X線表現特殊，初期關節間隙增寬，

28、接著骨化中心變為扁平和破碎以及囊性改變。血沉正常。但早期滑膜結核確與兒童股骨頭骨軟骨病難以區別。3類風濕關節炎 兒童型類風濕關節炎也有發熱、血沉增高，尤其是初發時為單關節性時很難區別。但本病的特征為多發性和對稱性，經過短期觀察不難區別。4化膿性關節炎 發病急驟，有高熱。急性期有膿毒癥表現，血液和關節液中可檢出化膿性致病菌。X線表現破壞迅速，并有增生性改變，后期會發生骨性強直。治療 全身治療和局部治療同樣重要。抗結核藥物治療一般維持2年。有屈曲畸形者應作皮膚牽引?；纬C正后上髖人形石膏3個月。一般都能控制病情不主張早期外科干預。單純滑膜結核可以關節腔內注射抗結核藥物；如果髖關節內液體較多，為保全

29、股骨頭，有指征作髖關節滑膜切除術。一般手術中的發現遠重于X線表現即臨床估計，有必要在滑膜切除時作局限性病灶清除，即對骨性病灶作徹底刮除。有寒性膿腫形成時宜作徹底的病灶清除術。術后髖人形石膏固定3周，以利病灶愈合。然后開始髖關節功能鍛煉。有慢性竇道形成者亦需手術，術前后還需加用抗生素以治療混合感染。有混合感染者一般主張同時作髖關節融合手術(圖7011)。部分病例病變已靜止，髖關節出現纖維性強直，但微小活動便會誘發疼痛，對該類病例適宜作髖關節融合術。該類病例在抗結核藥物控制下，也可作全髖關節置換術。關節置換術后會誘發結核病灶活動，成功率大約在80左右。對髖關節有明顯屈曲、內收或外展畸形者，可作轉子下矯形截骨術(圖70一12)。第四節 膝關節結核膝關節結核占全身骨關節結核的第二位，僅次于脊柱結核。兒童和青少年患者多見。病理 起病時以滑膜結核多見。病變緩慢發展，以炎性浸潤和滲出為主，表現為膝關節腫脹和積液。隨著病變的發展，結核性病變可以經過滑膜附著處侵襲至骨骼，產生邊緣性骨腐蝕。骨質破壞沿著軟骨下潛行生長，使大塊關節軟骨板剝落而形成全關節結核。至后期則有膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后會成為慢性竇道。關節韌帶結構的毀壞會產生病理性半脫位或脫位。病變靜止后產生膝關節纖維性強直，有時還伴有屈曲攣縮。臨床表現