1、持續(xù)血液凈化結(jié)合控制性心臟減負荷治療心血管術(shù)后嚴重急性左心衰                        作者：張海濤，劉楠，楊戎，于存濤，朱俊明，常謙，孫立忠 【摘要】   目的 本前瞻性研究旨在 應用 持續(xù)血液凈化技術(shù)（CRRT）控制機體處于淺低溫，迅速減少心臟前負荷，減少心臟做功 治療 心血管術(shù)后嚴重左心衰。方法 6例心血管術(shù)后急性左心衰（

2、左室射血分數(shù)LVEF30，肺動脈楔壓（PAWP）20 mmHg），4種正性肌力藥物難以維持循環(huán)。CRRT控制中心血溫34；4 h內(nèi)濾出水分使PAWP從23 mmHg降至11 mmHg；減少血管活性藥維持平均動脈壓（MAP）6070 mmHg，心排出量（CO）>2.0 L/min；鎮(zhèn)靜、呼吸機控制呼吸、靜脈營養(yǎng)。結(jié)果 CRRT平均支持6天后心功能顯著改善，恢復中心血溫36.5，增加血管活性藥使MAP回升80 mmHg，恢復容量負荷，維持PAWP 1012 mmHg，給予速尿20 mg/h，24 h尿量大于2000 ml停速尿。5例患者順利出院，1例于心腎功能完全恢復后20天死于殘余動脈夾層

3、破裂。結(jié)論 應用CRRT減低心臟前負荷、減少心臟做功，輔以淺低溫減低機體代謝使機體在淺低溫下達到新的供需平衡，提高對缺血缺氧的耐受，心臟得以休息而康復，效果顯著，為嚴重左心衰治療提供了一個新思路。 【關(guān)鍵詞】   嚴重左心衰；淺低溫；心臟減負荷；持續(xù)血液凈化技術(shù)    Abstract: OBJECTIVE   The purpose of this prospective study is to reduce the preload of the heart and the heart acting to promote the h

4、eart function restoration after cardiovascular operations by using continuous renal replacement therapy(CRRT) and mild hypothermia (34). METHODS  Six patients with severe acute left heart failure after cardiovascular surgery were enrolled (LVEF<30%, pulmonary artery wedge pressure (PAWP)>

5、20 mmHg). Four kinds of positive inotropic drugs can not maintain circulation stability.  CRRT and mild hypothermia (34) were applied to reduce the preload of the heart. The PAWP was reduced from 23 to 11 mmHg, and the mean arterial  pressure(MAP) was 6070 mmHg. Sedation, controlled ventil

6、ation were applied to reduce the body oxygen consumption rate and the PAWP were maintained to 10-12 mmHg. RESULTS  After 6-day of CRRT application, the left heart function of the patients was improved. Then the core temperature was rewarmed to 36.5, and the MAP were increased to80 mmHg. Five of

7、 the patients discharged from hospital after completely cured and one  died of the rupture of residual aortic dissection. CONCLUSION  The application of CRRT accompanied the therapeutic mild hypothermia can reduce the preload of the heart and improve the left heart function after cardiovas

8、cular operations.  It is a new method for treatment the sereve left heart failure.    Key words：  Severe left heart failure;Mild hypothermia;Reduce heart preload;Continuous renal replacement therapy    嚴重左心衰是心血管術(shù)后最嚴重并發(fā)癥之一，輕者可通過應用正性肌力藥，增加心臟做功代償，重者只有依靠 機械 循環(huán)輔助、體

9、外膜肺氧合（ECMO）方可生存，其技術(shù)難度大，費用多、并發(fā)癥多，成功率仍較低1-2。    本前瞻性研究旨在利用持續(xù)血液凈化技術(shù)（CRRT)減低心臟前負荷，減少心臟做功，使機體在淺低溫下達到新的平衡，起到與心臟輔助和ECMO心臟支持時減低心臟前負荷相同的作用，促進嚴重左心衰的心臟恢復。     1  資料與方法      1.1  臨床 資料  2007年6月至2008年8月，阜外 醫(yī)院 心血管外科術(shù)后996（52）h出現(xiàn)急性左心衰患者6例，其中男性2例，女性4例，

10、年齡2766（42）歲。術(shù)前血肌酐72137 （96.4） mmol/L；體外循環(huán)時間75235 （162） min；停循環(huán)時間023(9.8)  min；主動脈阻斷時間45145（96.6）min。入選標準： 術(shù)前左室射血分數(shù)（LVEF）30%； 術(shù)后應用4種正性肌力藥物（多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)）、擴容糾酸仍難以維持循環(huán)穩(wěn)定（LVEF30、肺動脈楔壓（PAWP）20 mmHg）、平均動脈壓（MAP）70 mmHg（mmHg0.133kPa）、動脈乳酸>3.0 mmol/L。具體資料詳見表1。    1.2  CRRT方法

11、和撤除  采用Prisma全自動床旁連續(xù)血濾系統(tǒng)，股靜脈插管，碳酸鹽平衡液（終濃度Na140 mmol/L、Cl108 mmol/L、HCO334  mmol/L），CRRT時體外循環(huán)管道置于冰水混合容器內(nèi)控制中心血溫在34，同時末梢保溫。CRRT血流量6 L/h，濾器前稀釋1.5 L/h、透析1.5 L/h。通過CRRT治療使液體排出輸入，PAWP降至1012 mmHg，逐漸減血管活性藥用量以維持MAP在6070 mmHg，心排量（CO） 2.03.0  L/min。呼吸機控制呼吸，充分鎮(zhèn)靜，呼吸終末正壓（PEEP） 5 cmH2O（cmH2O0.098 kPa

12、），吸入氧濃度（FiO2）45%55，呼吸頻率1012 次/min，潮氣量810 ml/kg，維持血PaO270 mmHg，PaCO2 3540 mmHg。胃腸減壓、完全腸外靜脈營養(yǎng)：非氮熱卡20 kcal/(kg·d)，脂肪與碳水化合物能量組成比例為64，氨基酸1.5 g/(kg·d)（包括力肽20 g/d）。肝素持續(xù)靜脈泵入維持激活全血凝固時間（ACT）在120140 s。定期翻身和氣墊床支持防止壓瘡。積極補充和維持血漿白蛋白>35 g/L、血小板5.5×109/L。CRRT支持減負后待PAWP穩(wěn)定于1012 mmHg，CO增加到3.54.0 L/min

13、；心臟超聲提示心肌收縮力增強且LVEF45時，恢復中心血溫至36.5，適量增加血管活性藥物用量，使MAP逐漸升至8085 mmHg后給予速尿20 mg/h靜脈泵入，24 h尿量大于2 000 ml/d后停用速尿。心功能逐漸恢復后即可撤除CRRT。    1.3  數(shù)據(jù)監(jiān)測  六腔漂浮導管持續(xù)監(jiān)測CO、靜脈氧飽和度（SvO2）、中心血溫，PAWP、外周血管阻力；每2 h進行血氣、K、Na、Cl、Mg2、Ca2、BUN、BG、Hb、Hct的監(jiān)測。每天監(jiān)測血常規(guī)、血生化全套、床頭胸片并記錄尿量、總出入量。    1.4&

14、#160; 統(tǒng)計 學處理  統(tǒng)計分析用SPSS 13.0統(tǒng)計 軟件 ，CRRT前后PAWP、MAP的比較用配對的t-檢驗；外周白細胞、血小板計數(shù)的多組間比較用單因素方差分析。P0.05為有顯著性差異。     2  結(jié)  果     CRRT輔助下心臟減負治療時肌酐為112207（176.4） mmol/L；CRRT 4 h內(nèi)凈負出液體2 500 ml。PAWP從23 mmHg降至11 mmHg（P=0.001），血管活性藥物由4種減少到2種（多巴胺58  g/min、米力儂0.3 

15、g/min），MAP顯著下降，從76 mmHg降至68 mmHg（P0.036）。5 d左右心功能開始逐漸恢復，PAWP仍穩(wěn)定于1012 mmHg ，CO增至3.5 L/min，MAP升至8085 mmHg。CRRT期間基本處于無尿，血肌酐維持在<130 mmol/L。持續(xù)23 d后尿量恢復到正常，肝功能正常?；颊逤RRT前后血流動力學情況見表2。表1  表1 一般臨床資料表2  CRRT前后血流動力學情況 注：*與CRRT前比較P=0.005），此后每天血小板變化無顯著統(tǒng)計學差異。6例患者在CRRT期間共補充血小板1.5 IU，但均無出血并發(fā)癥。5例患者順利康復出院

16、，1例因氣管軟化延遲脫機，并于心腎功能完全恢復后20 d死于殘余動脈夾層破裂出血。    3  討  論     心血管術(shù)后嚴重左心衰，心臟對應用血管活性藥物增加心臟做功的反應差，心臟代償已經(jīng)達到極限，已無可代償?shù)目臻g，只有依靠機械循環(huán)輔助、ECMO部分替代心臟做功暫時維持生命。左心輔助系統(tǒng)是依靠人工機械裝置將血液從左房直接引到主動脈，而ECMO是通過右心房將血液引出，經(jīng)人工肺氧合再將血送到降主動脈，它們均是通過左心室前負荷減少、心臟做功減少促進心功能恢復。部分患者在機械輔助支持下順利康復，表明通過減少心臟做功、減

17、輕心臟前負荷，提供數(shù)天心肌休息的機會，就可以明顯改善心功能，使部分心功能趨于衰竭的心臟逆轉(zhuǎn)而得以康復。    體溫每降低1，基礎(chǔ)代謝減少13%3，中心血溫從37.5降到34則可降低約45的機體代謝，在此溫度下可以達到新的代謝平衡，使心臟的做功明顯減少并能在此條件下維持機體的生存。中心血溫34是一個相對理想的溫度，過低的體溫雖能降低更多的機體代謝但對其干擾也更大，且容易引起心律紊亂；過高則降低機體代謝的作用有限。    更多的研究發(fā)現(xiàn)淺低溫能顯著地降低機體代謝和炎性反應，在腦缺血、外傷、心跳驟停復蘇后，均能降低死亡率并改善神經(jīng)功能而并發(fā)

18、癥危險并不增加，表明淺低溫有良好的安全性4-5。動物研究提示淺低溫能縮小急性心肌梗死面積6，保護機制包括降低 組織 代謝及耗氧量，減緩ATP消耗和乳酸堆積，增強機體對缺血缺氧的耐受性；抑制全身以及缺血再灌注組織的炎性反應，減少缺血缺氧時細胞的壞死和凋亡。目前淺低溫已經(jīng)廣泛應用于臟器功能不全的治療且效果顯著7，但在嚴重心衰治療應用中尚未見更多的報道。    本研究應用CRRT最大限度地減輕心臟負荷和心臟做功達1周左右，使心血管術(shù)后嚴重左心衰的心臟得到了一段最充分的休息時間。6例患者心功能順利恢復表明此方法的有效性。利用CRRT體外循環(huán)管道進行體外血液降溫效果快速、安

19、全，體溫波動少，避免了體表降溫的末梢灌注不足、寒戰(zhàn)和降溫效率不理想的缺點。    腎臟是對持續(xù)低血壓敏感的器官，缺血缺氧很容易發(fā)生腎小管上皮細胞壞死和急性腎前性腎衰導致尿量減少，固定酸增加，周圍血管對于兒茶酚胺的敏感性下降，外周阻力下降，進一步引起內(nèi)環(huán)境紊亂；心血管術(shù)后的腎功能不全對術(shù)后的患者生存率有顯著的影響9。本研究CRRT期間因心臟減負導致腎前性的腎臟灌注不足而無尿，在CRRT撤除、恢復MAP和容量并給予速尿后，患者隨即進入的多尿期，提示在CRRT減負期間發(fā)生了腎小管輕微損傷，但很快恢復說明其損傷在可逆的范圍。心臟減負期間腎臟處于供血減少狀態(tài)，淺低溫提供了有

20、效的保護，顯著提高機體對低血壓、缺血缺氧的耐受性，使腎臟在持續(xù)低灌注狀態(tài)時避免出現(xiàn)缺血壞死和功能衰竭10，6例患者肝臟和胃腸道均無并發(fā)癥，提示雖然臟器血供明顯減低，肺、肝臟、胃腸道在淺低溫下對控制性低血壓耐受性良好，說明本組實驗有較好的安全性。     常溫下的CRRT，持續(xù)的肝素化要求ACT維持在160180 s，對于手術(shù)后的出血是一個嚴峻的挑戰(zhàn)，低溫使機體的凝血功能下降11，為此我們調(diào)整CRRT期間ACT維持在120140 s，既能保證CRRT的正常進行，同時使出血并發(fā)癥沒有明顯的增多。    機械 輔助ECMO支持的時

21、間可達數(shù)周或更長、并可以在很短的時間迅速床旁建立，對合并肺功能障礙的患者效果更佳。心臟輔助和ECMO對心臟的支持更多，但它們操作技術(shù)難度大，風險大、費用多，并發(fā)癥多12。本研究借助CRRT心臟減負最多可減少心臟做功的50，其最大的優(yōu)點是方便簡單、并發(fā)癥少、易推廣、費用少。支持時間在1周左右，更長的時間有待于進一步研究    本組患者是術(shù)后約2天開始進行CRRT輔助下的心臟減負，表明本組的患者的心功能原來相對較好，臨時受到圍手術(shù)期的打擊，產(chǎn)生了暫時的嚴重功能不全，但經(jīng)過一段時間的休息可以逐漸恢復。本組患者均取得了非常好的臨床效果，可能與有嚴格的適應證選擇有關(guān)，而更準

22、確的適應證選擇還需要進一步的探討；常溫長時間的CRRT是安全的，然而長時間淺低溫對于心、肺、腎、肝、胃腸道等臟器的安全性影響還需進一步探討；對于出凝血影響仍還需積累更多的病例。    4  結(jié)  論     心血管術(shù)后藥物治療無效的嚴重急性左心衰，應用CRRT減低心臟前負荷，減少心臟做功，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、輔以降溫減低機體代謝和提高對缺血缺氧的耐受，使機體在淺低溫下達到新的供需平衡，心臟得以充分的休息而康復，效果顯著，具有與ECMO和心臟輔助時相似的減低前負荷、減少心臟做功的效果，給頓抑心肌提供恢復的時間，提高患者的

23、生存率，為嚴重左心衰治療提供了一個新思路。【 參考 文獻 】   1 Koerner MM, Jahanyar J. Assist devices for circulatory support in therapy-refractory acute heart failure J.Curr Opin Cardiol, 2008,23(4):399-406.2 Pauliks LB, Undar A. New devices for pediatric mechanical circulatory support J. Curr Opin Cardiol,2008,23(2):91-

24、96.3 周衍淑、張鏡如. 生 理學 M.第三版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1989.4 Karnad V, Thakar B. Continuous renal replacement therapy may aid recovery after cardiac arrest J. Resuscitation,2006 ,68(3):417-419. 5 Kochanek PM, Bell MJ, Adelson PD. Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children J. N Engl J Med, 2008,359(

25、11):1179.6 Nozari A, Safar P, Stezoski SW, et al. Critical time window for intra-arrest cooling with cold saline flush in a dog model of cardiopulmonary resuscitation J.Circulation, 2006 ,113(23):2690-2696.7 Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest J. N Engl J Med, 2002,346(8):549-556. 8 Jander A, Tkaczyk M,Pagowska-Klimek I, et al. Continuous veno-venous hemodiafiltration in chil