1、護理記錄存在缺陷的原因及其改善措施    2002年9月1日國務院頒布實施的醫療事故處理條例及其配套文件病歷書寫基本規范對護理記錄提出了新的要求。條例中將護理記錄納入了病人有權復印或復制的客觀資料的范疇。同時規定病歷是雙方舉證的依據,護理記錄也就成了處理醫療事故的重要法律文書1。為此,我院護理部自2002年10月1日起開始抽查出院病歷,針對存在的問題,護理部從2002年10月起采取了一系列整改措施,將2004年10月2006年9月抽查的出院護理記錄與2002年10月2004年9月抽查的出院護理記錄相比較,發現這2年護理書寫質量得到了較大的提高,現介紹如下

2、。1.調查資料與方法1.1調查資料自2002年10月1日起,護理部每月從每個科室隨機抽查5份出院病歷,我院共9個科室,至2006年9月共計抽查病歷2160份。 1.2調查方法按照2002年衛生部制定的病歷書寫基本規范、我省衛生廳制定的護理文件書寫規范及我市制定的成都市醫療質量管理辦法(2004年12月)要求作為質控標準進行質量分析,共發現存在17項缺陷,將2002年10月2004年9月抽查的1080份出院護理記錄與2004年10月2006年9月抽查的1080份出院護理記錄缺陷處進行比較。 2.調查結果與分析2.12002年10月2004年9月護理記錄存在缺陷原因分析。 (1)對于病歷書寫基本規

3、范學習不透徹。如:記錄的頻次,記錄的內容,都與以前有不同的要求。(2)不重視護士的書寫能力。(3)對護士業務指導不夠,護士觀察病情的能力欠佳。(4)對護理病歷檢查力度不夠,對病歷書寫的考核及激勵機制不健全,未與獎罰制度掛鉤。(5)與分工不夠科學有關:一人做治療,由另一人記錄,極易出現漏記、錯記、亂記現象。 3提高護理病歷書寫質量的措施3.1改善護士知識結構,鼓勵進行多層次、多渠道的學習,如參加大學專科及本科的再教育等;定期組織業務講課,更新知識,拓寬知識面,不斷提高護士自身素質和業務水平。 3.2醫院招收了一些護工做生活護理及部分基礎護理和勤雜工作,減少了護士的工作量,使護士有足夠的時間書寫護

4、理病歷。 3.3要求護士長嚴格病歷書寫管理,加強檢查、指導和督促作用。(1)認真組織學習病歷書寫基本規范,護士長或病歷質控員對病歷書寫規范的每一條進行詳細講解,讓每位護士都掌握書寫的方法和要求。(2)把病歷書寫作為每年新護士崗前培訓的一項重要內容,嚴格考核;對記錄過程中不規范或書面表達能力欠佳的護士,做好傳幫帶工作。(3)加強查房制度,鍛煉、提高護士細致觀察病情變化及進行臨床分析的能力,做好護理記錄;同時以專科為單位,對專科疾病逐一學習討論后提供護理記錄框架,方便記錄,但同時強調必須針對不同患者具體分析。(4)加強檢查力度,嚴把護理書寫質量關。科室護理組長下班前對當天一般護理記錄進行粗略的檢查

5、,如眉欄是否填寫完整、有無涂改等。護士長則對護理病歷不定期進行抽查,對危重、疑難病人的記錄當天檢查,發現問題及時反饋給當班護士并立即整改。病歷歸檔前,護士長或科室護理組長必須認真檢查,做好終末質量控制。同時護理部每月評選護理病歷1次,并將結果和科室成績掛鉤,科室則直接與本人獎金掛鉤;對書寫病歷好的護士則給予獎勵和表彰。(5)科學、合理地派班與分工:要求誰發出的護理行為,誰及時記錄。 3.4增強護士法律法制觀念和責任感,提高護士對護理記錄重要性的認識。護理部聘請法律顧問對全院護士進行法律知識講課,組織學習醫療事故處理條例及與護理安全管理有關的文件等系列講座,增強護理人員法律意識和法制觀念,強化護

6、理工作的嚴謹性、規范性、法律性,加強護士責任心,使大家知道病歷中書寫的每一句話都具有法律效力2。 3.5加強醫生與護士之間的溝通與合作,保持記錄書寫上的一致性。 4.結果與討論(1)由于成都市醫療質量管理辦法將護理文件用刮、粘、涂等方法,掩蓋或去除原來字跡及護理記錄頻次不符合四川省衛生廳制定的護理文件書寫規范要求列入了護理文件書寫重度缺陷,護士長對此類問題管理很嚴格,因此缺陷下降幅度最大。(2)通過講授法律知識,護士的法律意識增強,表中第8、17項缺陷明顯減少。(3)由于檢查力度的加強及采用了獎勵及懲罰機制,使護士工作責任心增強,表中第1、6、7項缺陷均有不同程度地下降。(4)通過認真學習病歷

7、書寫基本規范,掌握了書寫的要求,表中第11、13、14項缺陷也有所下降。(5)通過采用提供護理記錄框架的方法后,表中第9項缺陷雖有下降,但所占缺陷百分比仍然很高,第2、3、4、10項缺陷改進不是很大,原因在于:護士的整體素質、業務水平,護士的觀察能力、溝通能力、專科理論水平及文字書寫等多方面的能力,不是一朝一夕能夠提高的,而是一個漫長的過程,需要我們長期不懈地努力3。 參考文獻1顧則娟護理記錄內容如何體現新要求J.中國實用護理雜志,2004;20(3):622李雁容,歐陽合意,關小玲. 護理文書書寫質量檢查分析與對策J.現代醫院,2003;3(6):313貢浩凌,謝萍完善病情記錄提高護理質量J.中華現代護理學雜志,2004;1(5):58 &#