1、膿毒癥膿毒性休克膿毒癥與膿毒癥與膿毒癥休克膿毒癥休克(xik)(xik)第一頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克病例病例(bngl)摘要摘要患者，男，55 歲。因反復上腹痛2 年，加重4 h，急診入院。查體：體溫35.5C，脈搏100 次/min，血壓135/75 mmHg，右上腹壓痛。血常規：白細胞10.2109/L，中性粒細胞0.871。B 超顯示：肝外膽管中上段擴張。入院診斷：梗阻性膽管炎、膽總管結石(jish)、慢性膽囊炎。入院后給予頭胞哌酮舒巴坦鈉3 g，甲硝唑0.5 g 靜滴，1 次/12 h。第二頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克病例病例(bngl)摘要摘要入院次日晨體溫上升至39，血

2、壓80/50mmHg，鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，莫菲氏征陽性。查血總膽紅素96.7 mol/L，直接膽紅素80.6 mol/L，谷丙轉氨酶299 U/L，谷草轉氨酶349 U/L。考慮為重癥急性(jxng)膽管炎并膿毒性性休克，立即在全麻下行膽囊切除，膽總管切開取石手術，并積極抗休克治療。第三頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克病例病例(bngl)摘要摘要 膽汁培養為膽汁培養為嗜水氣單胞桿菌嗜水氣單胞桿菌。 術后患者蘇醒延遲，嘗試拔除氣管插管后發現患者血氧飽術后患者蘇醒延遲，嘗試拔除氣管插管后發現患者血氧飽和度急劇下降，血氣分析顯示：和度急劇下降，血氣分析顯示：pH 6.9，PCO2 98 mmH

3、g，PO2 68 mmHg，BE -12mmol/L，又重新插入，又重新插入(ch r)氣管插管并立即予以呼吸機輔助呼吸。氣管插管并立即予以呼吸機輔助呼吸。 2 h 后血氣分析顯示：后血氣分析顯示：pH 7.15，PCO2 5mmHg，PO2 82mmHg，BE -10.8 mmol/L。 4 h 后血氣分析顯示：后血氣分析顯示：pH 7.42，PCO31mmHg，PO2 87 mmHg，BE -3.6 mmol/L。第四頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克病例病例(bngl)摘要摘要 術后一段時間患者血壓仍不穩定，搶救過程中還出現術后一段時間患者血壓仍不穩定，搶救過程中還出現(chxin)肺水腫

4、、少尿等心衰癥狀，予以補液、糾正酸堿肺水腫、少尿等心衰癥狀，予以補液、糾正酸堿失衡、升壓、強心、利尿，抗感染、營養支持等治療后失衡、升壓、強心、利尿，抗感染、營養支持等治療后癥狀逐步緩解。癥狀逐步緩解。 術后術后7 h 患者出現躁動，先后靜脈注射咪達唑侖患者出現躁動，先后靜脈注射咪達唑侖10 mg、嗎啡嗎啡10 mg 后安靜入睡，血壓逐步穩定，心力衰竭得到后安靜入睡，血壓逐步穩定，心力衰竭得到控制，控制，15 h 后患者清醒。后患者清醒。 呼吸機在呼吸機在17 h 嘗試脫機，保留氣管插管內給氧，嘗試脫機，保留氣管插管內給氧，19 h 后拔管。后拔管。第五頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥概

5、述膿毒癥概述(i sh)膿毒癥膿毒癥(spesis)是感染病原體與宿主免疫系統、是感染病原體與宿主免疫系統、炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合征，存在器官功能損害的復雜臨床綜合征，存在感染和感染和全身炎癥反應全身炎癥反應的表現。的表現。美國每年約有美國每年約有75.1萬例嚴重膿毒癥萬例嚴重膿毒癥(severe sepsis)患者，全球估計每年患者，全球估計每年1800萬例，其發生萬例，其發生率為率為3/1000，每年以，每年以1.5%的速度增加的速度增加(zngji)，預，預計到計到2020年美國將發生年美國將發生100萬

6、例。萬例。第六頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥相關膿毒癥相關(xinggun)概念概念 嚴重感染：是創傷、燒傷、休克等臨床急危重患嚴重感染：是創傷、燒傷、休克等臨床急危重患者的并發癥之一，進一步發展可導致膿毒性休克者的并發癥之一，進一步發展可導致膿毒性休克(septic shock)和多器官功能障礙綜合征和多器官功能障礙綜合征(MODS)。 嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥:感染伴有器官血流灌注不足感染伴有器官血流灌注不足(bz)或功能障或功能障礙礙 器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、 外外周循環障礙、意識狀態急性改變。周循環障礙、意識狀態急性改變。第七頁，共六

7、十三頁。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥概述膿毒癥概述(i sh)膿毒癥患者總體醫院病死率膿毒癥患者總體醫院病死率28.6%，而嚴，而嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%-30%和和40%-70% ,歐洲和美國每年死歐洲和美國每年死亡分別達亡分別達13.5萬和萬和21.5萬例。萬例。全球每天死亡全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數?；颊咧委熀乃篮头伟┗蛉橄侔┧劳鋈藬?。患者治療耗資巨大資巨大(jd)，占，占ICU消費的消費的40%。第八頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥相關膿毒癥相關(xinggun)概念概念 膿毒

8、癥休克膿毒癥休克 盡管適當的液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發的低血壓。盡管適當的液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發的低血壓。 膿毒癥誘發的低血壓，指收縮壓膿毒癥誘發的低血壓，指收縮壓90mmHg或平均動或平均動脈脈(dngmi)壓壓40mmHg或低于正常年齡組收縮壓或低于正常年齡組收縮壓2標準差。標準差。第九頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克臨床表現臨床表現 （一）身性炎癥的反應表現（一）身性炎癥的反應表現 寒戰，高熱，或低熱，起病急發展快；寒戰，高熱，或低熱，起病急發展快； 神智淡漠或煩躁，昏迷神智淡漠或煩躁，昏迷(hnm)； 心率快，脈搏細數，呼吸急促或困難；心率快，脈搏細數，呼吸急促或困難； 肝脾大；肝

9、脾大；第十頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克臨床表現臨床表現 （二）休克表現（二）休克表現(bioxin)G+菌膿毒癥發生休克晚，四肢較溫暖。菌膿毒癥發生休克晚，四肢較溫暖。G-菌膿毒癥休克早，持續時間長，四肢厥冷。菌膿毒癥休克早，持續時間長，四肢厥冷。 皮膚色皮膚色澤蒼白，發紺或花斑發紺。皮膚溫度濕冷或冷汗，澤蒼白，發紺或花斑發紺。皮膚溫度濕冷或冷汗，血壓下降，收縮壓血壓下降，收縮壓 90 mmHg或平均動脈壓或平均動脈壓 40 mmHg，脈壓，脈壓mm Hg30 mm Hg，脈搏細速。脈搏細速。尿量減少尿量減少 38.3 )；低體溫；低體溫(中心體溫中心體溫 90次次/分或超過同年齡正常心率

10、的分或超過同年齡正常心率的2倍標準差。倍標準差。3.呼吸急促呼吸急促( 30次次/min)。4.出現精神狀態改變。出現精神狀態改變。5.明顯水腫或液體正平衡明顯水腫或液體正平衡 20 mL /kg,持續持續24 h以上。以上。6.高血糖高血糖(無糖尿病史患者無糖尿病史患者,血糖大于血糖大于110 mg/dL或或7.7 mmol/L)。第十三頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克診斷診斷(zhndun)標準標準 （二）（二） 炎癥反應炎癥反應 1.白細胞增多白細胞增多(zn du)(WBC 12 109 /L)，白白 細胞減少細胞減少(WBC 10%。 2.C反應蛋白超過正常值標準差反應蛋白超過正常值

11、標準差2倍。倍。 3.前降鈣素超過正常值標準差前降鈣素超過正常值標準差2倍。倍。第十四頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克診斷診斷(zhndun)標準標準 （三）血流動力學狀況（三）血流動力學狀況(zhungkung)1.動脈壓降低(收縮壓 90 mm Hg,平均動脈壓 70 mm Hg,或成人收縮壓下降超過40 mm Hg或低于同年齡組2倍標準差)。2.混合靜脈血氧飽和度 70%。3.心排指數 3.5 Lmin - 1 m - 2 第十五頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克診斷診斷(zhndun)標準標準 （四）器官功能狀況（四）器官功能狀況 1.低氧血癥低氧血癥( PaO2 /FiO2 300 m

12、m Hg)。 2.急性急性(jxng)少尿少尿(尿量尿量 115或或APTT 60 s) 5.腹脹腹脹(無腸鳴音無腸鳴音) 6.血小板減少血小板減少(血小板計數血小板計數 4 mg/dL或或70 mmol/L)。第十六頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克診斷診斷(zhndun)標準標準 （五）組織（五）組織(zzh)灌注狀況灌注狀況 1.高乳酸血癥高乳酸血癥(血乳酸血乳酸 3 mmol/L)。 2.毛細血管充盈遲緩或皮膚出現花斑。毛細血管充盈遲緩或皮膚出現花斑。第十七頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克 重度膿毒癥和膿毒性休克治療重度膿毒癥和膿毒性休克治療(zhlio)指指南南 2008推 薦 程 度

13、1 強 （recommend ）2 弱 （suggest ）第十八頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克證證 據據 等等 級級A 隨機對照研究隨機對照研究B 降級的隨機對照研究或升級的非隨機降級的隨機對照研究或升級的非隨機 對照對照(duzho)研究研究C 非隨機對照研究非隨機對照研究D 個案報告或專家意見個案報告或專家意見第十九頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克內 容 液體復蘇 診斷 抗生素治療 病因治療 血管收縮藥 正性肌力藥 皮質(pzh)類固醇 活化蛋白C 血制品的使用 機械通氣(tng q) 鎮靜、鎮痛和肌松劑 血糖控制 腎臟替代治療 預防深靜脈血栓形成 預防應激性潰瘍 選擇性腸道凈化治療第

14、二十頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克液體液體(yt)復蘇復蘇 初始液體復蘇盡早進行初始液體復蘇盡早進行(jnxng) 前前6小時的液體復蘇目標小時的液體復蘇目標 （ 1 C ） 中心靜脈壓中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓動脈平均壓 65mmHg 尿量尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或或65%第二十一頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克液體液體(yt)復蘇復蘇l若中心靜脈壓達標若中心靜脈壓達標(d bio)(d bio)而血氧飽和度未達標而血氧飽和度未達標(d bio)(d bio)，應，應輸紅

15、細胞懸液使輸紅細胞懸液使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑，使用多巴酚丁胺（最大劑量量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) ) ( ( 2 C ) ) 膠體和晶體補液治療同樣有效膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優劣之分。，尚無優劣之分。（1 1 B B）第二十二頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克容量容量(rngling)復蘇的常用液體復蘇的常用液體 天然膠體 人工膠體 全血 羥乙基淀粉 新鮮(xn xin)凍干血漿 右旋糖苷 白蛋白 明膠晶體(jngt)溶液 生理鹽水 乳酸林格液 其他電解質溶液天然膠體 全血 新鮮凍干血漿 白蛋白 人工膠體 羥乙基淀

16、粉右旋糖酐 明膠第二十三頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克液體液體(yt)復蘇復蘇 對于低血容量患者補液應從對于低血容量患者補液應從3030分鐘輸注分鐘輸注1000ml1000ml晶體液晶體液或或300-500ml300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良膠體液開始，對于組織灌注不良(bling)(bling)的患的患者則需要更快速、更大量補液者則需要更快速、更大量補液（1 D1 D） 當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液補液（1 D1 D）第二十四頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克液體液體(yt)復蘇復蘇的目的的目的維持機體有效循環

17、(xnhun)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機體水、電解質和酸堿代謝的平衡作為多數臨床治療用藥的載體第二十五頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克Stop Infusion是否檢查是否(sh fu)發生肺水腫、必要時使用利尿劑CVP 2- 5 cm H2O單次輸注200ml 膠體溶液測量 CVPCVP 18-20 cm H2O CVP 20 cm H2On6% HES 500ml可擴充血漿(xujing)容量作用約等于3000ml的RL第二十六頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克第二十七頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克病源(bn yun)學診斷診斷 推薦在使用抗生

18、素前進行病原菌培養，但不能延遲抗感染治療推薦在使用抗生素前進行病原菌培養，但不能延遲抗感染治療 （1 C） 血培養至少血培養至少2次次 （血量（血量10ml ） 經皮靜脈采血至少經皮靜脈采血至少1次次 經血管內留置管采血至少經血管內留置管采血至少1次（置管次（置管48小時內除外小時內除外(chwi)） 其他標本培養：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷其他標本培養：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等口分泌物等第二十八頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克盡早開始靜脈抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療重度膿毒癥和膿毒性休重度膿毒癥和膿毒性休克：克：1 1小時內小時內 （1 D1 D， 1 B 1

19、 B ）初始經驗性抗感染治療應覆蓋所有可能的病初始經驗性抗感染治療應覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1 B1 B）抗感染方案應每日進行評價以保證療效、防抗感染方案應每日進行評價以保證療效、防止止(fngzh)(fngzh)耐藥、減少毒性、節約費用耐藥、減少毒性、節約費用（1 C1 C）抗生素治療抗生素治療(zhlio)第二十九頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克抗生素治療抗生素治療(zhlio)銅綠假單胞銅綠假單胞菌感染應聯合治療菌感染應聯合治療 （2 D2 D）經驗性聯合治療建議不要超過經驗性聯合治療建議不要超過3-53-5天，應盡天，應

20、盡快根據藥敏選擇單藥治療快根據藥敏選擇單藥治療 （2 D2 D）抗感染療程抗感染療程7-107-10天，臨床反應差、無法天，臨床反應差、無法(wf)(wf)引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長少者療程適當延長 （1 D1 D）第三十頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克抗生素抗生素優化治療優化治療(zhlio)策略策略 降階梯治療早期治療、短程治療聯合(linh)治療優化藥動學/藥效學原則去除定植 第三十一頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克 應用最廣譜抗生素改善預后 (降低(jingd)死亡率，預防器官功能障礙， 縮短住院時間)隨后(4872小時

21、(xiosh)根據微生物學檢查注重降級治療，減少耐藥發生、提高成本效益比1降階梯治療第一步是要保證起始充分治療第三十二頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克目標(mbio)：覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率恰當(qidng)治療(Appropriate) 起始充分治療(IAT)第三十三頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克根據根據(gnj)(gnj)藥效藥代學使用抗生素藥效藥代學使用抗生素 時間時間(shjin)(shjin)依賴性抗生素；依賴性抗生素； 青霉素類、青霉素類、內酰胺類內酰胺類 濃度依賴性抗生素：濃度依賴性抗生素： 氨基糖甙類、氟奎諾酮類氨基糖甙類、氟奎諾酮類第三十四頁，共六十三頁。膿毒癥

22、膿毒性休克銅綠假單胞菌經驗銅綠假單胞菌經驗(jngyn)治療建議治療建議 頭孢吡肟頭孢吡肟 頭孢哌酮頭孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林(x ln)他唑巴坦他唑巴坦 頭孢他啶，頭孢哌酮頭孢他啶，頭孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 亞胺培南亞胺培南 ， 美羅培南美羅培南 氨曲南氨曲南 環丙沙星，左氧氟沙星環丙沙星，左氧氟沙星第三十五頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克對腸桿菌屬對腸桿菌屬 沙雷菌屬沙雷菌屬 枸櫞酸菌屬治療枸櫞酸菌屬治療(zhlio)建議建議 產誘導型產誘導型AmpC酶酶 頭孢吡肟，頭孢吡肟，頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 , （頭孢菌素酶）（頭孢菌素酶） 哌拉哌拉-他唑巴坦他唑巴坦,

23、 頭孢他啶頭孢他啶, 碳碳 青酶烯類，氟喹諾酮類青酶烯類，氟喹諾酮類 產結構型產結構型AmpC酶：酶：頭孢吡肟頭孢吡肟，碳青酶烯類碳青酶烯類， 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 產產超廣譜超廣譜(un p)內酰胺酶內酰胺酶：碳青霉烯類，哌酮：碳青霉烯類，哌酮-舒巴坦舒巴坦,哌哌 拉拉-他唑巴坦他唑巴坦,頭孢吡肟頭孢吡肟 氟喹諾酮氟喹諾酮 產超超廣譜產超超廣譜-內酰胺酶：內酰胺酶：碳青酶烯類，頭孢吡肟，碳青酶烯類，頭孢吡肟， 氟喹諾酮類或聯合阿米卡星氟喹諾酮類或聯合阿米卡星第三十六頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克病因病因(bngyn)治療治療 起病起病6小時內明確感染具體部位小時內明確感染具體部位（1 D1

24、 D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創、去除潛在感染膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創、去除潛在感染裝置裝置 （1 C1 C）如果如果(rgu)感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活組織感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預措施分界明顯后再采取有效的干預措施 （1 D1 D）病因治療推薦使用微創治療，如膿腫引流時推薦經皮穿刺而不是外科病因治療推薦使用微創治療，如膿腫引流時推薦經皮穿刺而不是外科手術引流手術引流（1 D1

25、D）當血管內置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除當血管內置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除 （1 C1 C）第三十七頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克血管血管(xugun)收縮藥收縮藥 動脈平均壓應動脈平均壓應65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮(kol)(kol)選擇腎上腺選擇腎上腺素素 （2 B）小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管（1 D）第三十八

26、頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克正性肌力正性肌力(j l)藥藥 心功能不全時推薦心功能不全時推薦(tujin)(tujin)使用多巴酚丁胺使用多巴酚丁胺（1 C） 使心臟射血分數過高的治療方案對膿毒癥患者無使心臟射血分數過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用益，不建議使用 （1 C）第三十九頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克正性肌力正性肌力(j l)藥藥 當患者左心室充盈壓及當患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評估液體足夠高（或臨床評估液體復蘇療法已充分），而同時測量到或懷疑低心輸出量時，復蘇療法已充分），而同時測量到或懷疑低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。多巴酚丁胺是首選的

27、心肌收縮藥物。 如果沒有監測心輸出量，推薦聯合如果沒有監測心輸出量，推薦聯合(linh)使用一種心使用一種心肌收縮藥物肌收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。 在能夠監測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血在能夠監測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達到目標管加壓藥如去甲腎上腺素，以達到目標MAP和心輸出和心輸出量。量。第四十頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克皮質皮質(pzh)類固醇類固醇 1、對于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的對于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥血

28、管加壓藥治療治療不敏感的患者（不敏感的患者（2C）。）。 2、對于須接受糖皮質激素的成人膿毒癥患者亞、對于須接受糖皮質激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗（興奮試驗（2B）。）。 3、如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞、如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松米松(d si m sn)（2B）。）。 4、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質激素活性，建議增加每日口劑無顯著的鹽皮質激素活性，建議增加每日口服氟可的松（服氟可的松（50g）。如果使用了氫化可的松，）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松

29、可任意選擇（則氟可的松可任意選擇（2C）。）。第四十一頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克皮質皮質(pzh)類固醇類固醇5、當患者不再、當患者不再(b zi)需要需要血管升壓藥血管升壓藥時，建議時，建議停用糖皮質激素治療（停用糖皮質激素治療（2D） 6、針對治療膿毒癥的目的，推薦嚴重膿毒、針對治療膿毒癥的目的，推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質激素量不大癥或膿毒性休克患者每日糖皮質激素量不大于氫化可的松于氫化可的松300mg當量（當量（1A） 7、對于無休克的膿毒癥患者，不推薦應用、對于無休克的膿毒癥患者，不推薦應用激素。但在患者內分泌或糖皮質激素治療需激素。但在患者內分泌或糖皮質激素治療需

30、要的情況下，激素維持治療或使用應激劑量要的情況下，激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證（激素沒有禁忌證（1D）。）。 第四十二頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克重組重組(zhn z)人活化蛋人活化蛋白白C（rhAPC） 建議：成年、死亡風險高的患者使用建議：成年、死亡風險高的患者使用（2 B2 B） APACHE 評分評分25分分 多器官功能多器官功能(gngnng)衰竭衰竭 推薦：成年、死亡風險低的患者不使用該藥推薦：成年、死亡風險低的患者不使用該藥（1 A1 A） APACHE 評分評分20分分 單一器官衰竭單一器官衰竭 第四十三頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克血制品的使用血制品的使用(

31、shyng) 成年患者成年患者Hb70g/L時應輸紅細胞懸液，使時應輸紅細胞懸液，使Hb達達70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創操作，不建議使用新若患者無出血或未擬行有創操作，不建議使用新鮮鮮(xn xin)冰凍血漿糾正凝血異常冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 第四十四頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克血制品的使用血制品的使用(shyng)反對使用抗凝血酶反對使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征：輸血小板指征： （2 D） 血小板血小板5109/L

32、血小板血小板5-30109/L，且出血風險，且出血風險(fngxin)較大較大 外科手術或有創操作應使血小板外科手術或有創操作應使血小板50109/L第四十五頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克 小潮氣量：小潮氣量：6ml/Kg 6ml/Kg （1 B1 B） 平臺壓平臺壓30cmH30cmH2 2O O （1 C1 C）容許性高碳酸血癥容許性高碳酸血癥（1 C1 C）設定設定PEEPPEEP以防止呼氣末肺塌陷以防止呼氣末肺塌陷（1 C1 C） 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦(tujin

33、)(tujin)使用俯臥位通使用俯臥位通氣氣（2 C2 C）機械機械(jxi)通氣通氣膿毒癥導致(dozh)的ALI/ARDS第四十六頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克機械機械(jxi)通氣通氣 床頭床頭(chun tu)(chun tu)抬高以減少吸入危險、預防呼吸抬高以減少吸入危險、預防呼吸機相關性肺炎機相關性肺炎（1 B1 B） 30-4530-45度度（2 C2 C） 無創通氣應用指征無創通氣應用指征（2 B2 B） 輕中度輕中度型呼衰型呼衰 血流動力學穩定血流動力學穩定 容易喚醒，能自主咳痰容易喚醒，能自主咳痰第四十七頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克 拔管前應進行自主呼吸試驗拔管前應進

34、行自主呼吸試驗（1 A1 A） 低水平低水平PSVPSV CPAP 5cmH CPAP 5cmH2 2O O左右左右 T T管試驗管試驗 反對常規使用肺動脈漂浮導管反對常規使用肺動脈漂浮導管（1 A1 A） 肺損傷肺損傷患者而患者而無組織灌注不良無組織灌注不良時應采用保守的液體治療時應采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣策略，可縮短機械通氣(tng q)(tng q)和住和住ICUICU時間時間（1 C1 C）機械(jxi)通氣第四十八頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克鎮靜鎮靜(zhnjng)、鎮痛和肌松劑、鎮痛和肌松劑 接受接受(jishu)機械通氣的膿毒癥患者應使用具有鎮靜目標的機械通氣的

35、膿毒癥患者應使用具有鎮靜目標的鎮靜治療方案鎮靜治療方案（1 B1 B） 間斷給藥或持續給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并間斷給藥或持續給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調整給藥方案重新調整給藥方案 （1 B1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間時間（1 B1 B） 第四十九頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克第五十頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克第五十一頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克血糖血糖(xutng)控制控制 住住ICUICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應使用靜脈胰島素控的重度膿毒癥患者有高血糖時應使用靜脈胰島素控

36、制血糖制血糖（1 B1 B） 血糖水平應控制在血糖水平應控制在150mg/dl ( (8.3mmol/L)（2 C2 C） 每每1-21-2小時測定血糖，直到小時測定血糖，直到血糖水平血糖水平和和胰島素輸注劑量胰島素輸注劑量均達均達穩定狀態，以后穩定狀態，以后(yhu)(yhu)每每4 4小時監測血糖小時監測血糖（1 C1 C） 第五十二頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克腎臟替代腎臟替代(tdi)治療治療連續腎臟替代治療與間斷血液透析對于連續腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性急性腎衰腎衰療效相當療效相當（2 B2 B） 血流動力學不穩定的患者建議血流動力學不穩定的患者建議(jiny)(jiny)

37、使用連使用連續腎臟替代治療續腎臟替代治療（2 D2 D） 第五十三頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克碳酸氫鈉碳酸氫鈉(tn sun qn n)組織灌注不良所致乳酸性酸中毒組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15pH7.15 時不建議使用碳時不建議使用碳酸氫鈉酸氫鈉（1 B1 B） 沒有證據沒有證據(zhngj)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導致的高乳支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學指標、或減少升壓藥需求無明顯對改善高乳酸血癥患者血流動力學指

38、標、或減少升壓藥需求無明顯差異，但研究較少納入差異，但研究較少納入pH7.15的患者。的患者。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PCO2、減少血、減少血清離子鈣，但這些參數與患者預后的關系不確定。碳酸氫鹽對清離子鈣，但這些參數與患者預后的關系不確定。碳酸氫鹽對低低pH值或任何值或任何pH值患者血流動力學參數或升壓藥需求的影響尚值患者血流動力學參數或升壓藥需求的影響尚不清楚。不清楚。 第五十四頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克預防深靜脈預防深靜脈(jngmi)血栓形成血栓形成 重度膿毒癥患者應接受預防深靜脈血栓形成(xngchng)治療除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等（1A）。 每日2-3次小劑量普通肝素 每日1次低分子肝素 有肝素應用禁忌癥者建議使用機械預防手段（1 A） 如彈力襪第五十五頁，共六十三頁。膿毒癥膿毒性休克預防深靜脈血栓預防深靜脈血栓(xus