1、“中央廣播電視大學人才培養模式改革和開放教育”甘肅廣播電視大學開放教育護理學專業（專科）畢業作業作 業 題 目 右脛腓骨骨折患者的護理計劃 姓 名 任學梅 學 號 067034264 指 導 教 師 張玉花 完 成 日 期 2008年12月 分 校 甘肅電大白銀分校  護理計劃評分標準學校名稱：白銀分校     班級：   學號：067034264 姓名：任學梅評 分 項 目要 求滿分實際得分病歷評分一般資料每缺一項扣0.5分55二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經過（二）現在身體狀況（三）既往身體狀況（四）心理社會狀況敘述完整，

2、條理清楚用詞恰當，敘述全面內容完整，真實可行能反映病人真實狀況555514三、與目前疾病密切相關的異常化驗及輔助檢查項目齊全，書寫規范1512四、體格檢查（主要陽性體征）內容詳實，陳述規范107五、目前主要治療及護理恰當運用醫療術語，108六、護理計劃單命名準確，排序合理措施得當，敘述規范2013七、護理記錄反映病情的進展與轉歸108八、出院指導內容具體，條理清楚5 4九、病歷書寫語言簡練，字跡清楚項目齊全，記錄完整54總分10074指導老師評語  護理計劃書寫格式規范，從寫作內容看，基本包含了要求的所有項目。但護理計劃單的制定中應該注意：對于具體的病例，其護理目標與評價應

3、該有具體的時間。總體書寫基本達到了護理專業畢業作業的書寫要求。指導教師簽名:張玉花                   總分:74 日期：2008、12、19護理專業護理計劃一、一般資料姓名：馬安弟 性別 男 年齡50歲 民族：漢 籍貫：甘肅省白銀市景泰縣 婚姻：已婚 職業：教師 信仰：無 文化程度：大專 資料來源：病人 入院方式：抬入 可靠程度：可靠 病歷記錄日期：2008年9月30日10：30時入院診斷：右脛腓骨

4、骨折。二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經過1、右小腿外傷后2小時，疼痛，畸形，活動受限。2、現病史：患者因入院前2小時騎車時不慎摔倒右小腿受傷，傷后自覺右小腿疼痛難忍，不能站立，行走，活動受限，傷后無昏迷，無頭痛、頭暈、無胸悶氣短，無腹脹腹痛；無惡心、嘔吐 ，無大小便失禁。傷后未行任何處理，前來我院就診，急診行常規檢查，經×線拍片提示，以“右脛腓骨骨折”收住入院。（二）現在身體狀況1、飲食、飲水情況：尚可。2、大小便情況：大小便正常。3、自理程度：部分自理。（三）既往身體狀況1、既往病史：既往否認結核、傷寒等其他急慢性傳染病史，否認外傷手術史，否認輸血及血制品史，按期接種，否認

5、長期用藥史，否認藥物過敏史。2、家庭史：否認遺傳性疾病史。3、過敏史：無過敏史。4、嗜好：無不良嗜好。（四）心理社會狀況。1、人格類型：依賴。2 、精神情緒狀態：緊張。3、對疾病和 健康的認識：部分了解。4、醫療費用支付形式：醫療保險。5、適應能力（病人角色）：基本適應。6、住院顧慮：預后效果。7、主要藥物治療：舒他西林抗炎治療，20%甘露醇消腫。 三、體格檢查右小腿中下段腫脹、畸形，活動受限。 四、目前疾病密切相關的異常化驗及輔助檢查 ×線提示“右脛腓骨骨折”。 五、目前主要治療及護理1、輸液對癥治療；2、一級護理；3、普食；4、患肢制動，觀察未稍血運；5、護患溝通，給予心理支持；

6、6、術前準備；7、擇期手術。六、護理計劃單 日期護理診斷診斷依據相關因素預期目標護理措施措施依據評價簽名30/9疼痛痛苦面容與骨骼損傷有關疼痛減輕1、指導患者抬高患肢，必要時用止痛劑；2、做好心理護理；做好疾病預后的健康教育。減輕腫脹，促進血液循環；提高對疼痛的感受閾。疼痛緩解任學梅30/9焦慮患者言行中透露出焦慮情緒與對環境、醫護人員不熟悉，對疾病預后不了解有關1天內患者焦慮情緒得到緩解1、向患者介紹環境、設備以及護士和大夫；2、向患者介紹治療方案和預后讓患者熟悉環境，了解治療方案和預后焦慮情緒得到緩解任學梅6/10有感染的危險與皮膚受損、開放性骨折及內固定有關無感染發生1、積極處理開放性傷

7、口，按時清潔換藥；2、及時抗炎治療；3、積極做好術前準備；4、做好傷口情況觀察。及時處理創口；術后抗生素預防感染；及時發現感染先兆，做到及時處理。無感染發生任學梅7/10有皮膚完整性受損的危險與骨折后軀體活動受限有關無壓瘡1、保持皮膚清潔，勤換內衣；2、保持床單元整潔；3、勤翻身，按摩受壓部位減少出汗；減少摩擦；縮短皮膚受壓時間，促進血壓循環；避免皮膚破潰。無壓瘡發生任學梅七、護理記錄日期護理記錄簽名30/910：30 患者于10：00以“右脛腓骨骨折”收住入院，患者來時神志清，精神差，下肢腫脹，活動受限，不能站立，未稍血運良好，抬入病室，入院后患者抬高患肢，以消除腫脹，促進血液循環，給予止血

8、，抗炎、脫水等對癥治療，一級護理，普食。任學梅6/108：30 經治療后患者右下肢腫脹消退，疼痛減輕，于2008年10月6日830分在腰麻醉下行右脛腓骨骨折切開復位鋼析內固定術。任學梅6/1011：00 術畢回室，清醒，測生命體征平穩，取去枕平臥8h，禁食水，8h后進普食查傷口敷料清潔、無滲液，持續創腔引流通暢，引出淡紅色血性液約100ml，留置尿管引流通暢，引出淡黃色尿液約300ml，術后給予止血、抗炎、補液，促進骨愈合，吸氧對癥治療，氧流量1L/分，一級護理，抬高患肢，以消除腫脹，促進血液循環。任學梅7/108：30 術后第一日，生命體征平穩，自訴無氣短，停止吸氧，拔除尿管后可自行尿，指導

9、患者做有效咳嗽。任學梅8/108：30 術后第二日，拔除創腔引流，查末稍血運良好，皮膚溫度、色澤正常 。任學梅9/108：30 術后第三日，查切口敷料完整，無滲液，指導患者適當活動右踝關節，停一級護理，現二級護理，繼續給予抗炎治療。任學梅18/108：30 術后第12天，生命體征平穩，腫脹消退，疼痛消失，傷口拆線，愈合良好。任學梅22/1010：00 患者以病情轉出院。 出院指導： 1、指導患者在以后的工作；運動中注意安全。 2、保持良好的心態，以利傷口愈合。 3、加強飲食營養，調整膳食結構。 4、定期復查。 5、不適隨診任學梅15：00 出院。任學梅八、出院指導病因誘因 注意安全。臨床表現

10、肢體腫疼、畸形、活動受限。主要治療 手術治療。用藥指導 遵醫囑用藥。飲食指導 營養豐富，高維生素、高熱量、高蛋白、易消化食物。功能鍛煉 加強患肢功能鍛煉。休閑指導 戒煙戒酒、心情舒暢。六、護理計劃單 日期護理診斷診斷依據相關因素預期目標護理措施措施依據評價簽名 19/10知識缺乏缺乏左股骨中斷粉碎性骨折的自我護理知識。與缺乏正確的健康指導有關1.病人能夠復述有關自我護理知識2.病人能夠實施部分自我護理計劃1.評估病人的需要及缺乏哪些自我護理方面的知識；2.根據病人的了解程度向病人講解相關疾病的知識；3.發放宣傳小手冊了解患者存在的健康保健缺陷及誤區，做到健康教育有的放矢。10/22病

11、人能夠復述部分自我護理的知識并能夠實施部分自我護理劉霞 19/10焦慮患者言行中透露出焦慮情緒與對環境、醫護人員不熟悉，對疾預后不了解有關1天內患者焦慮情緒得到緩解1向患者介紹環境、設備以及主管護士和大夫、病友；2向患者介紹治療方案；3其他護理措施同“知識缺乏”的護理。讓患者熟悉環境，了解治療方案和預后，做到胸中有數。10/20患者的焦慮情緒得到緩解劉霞20/10疼痛患者自訴，左側髖關節疼痛，活動受限骨骼和軟組織創傷。 病人疼痛減輕，舒適感增加1、保持病人肢體正確體位；2、抗炎、止血、對癥支持治療，減少病人疼痛減少疼痛10/22肢體疼痛得到改善劉霞21/10活動受限患者自訴疼痛明顯、

12、活動受限與劇烈疼痛、腫脹及手術牽引活動受限有關患者對骨折對活動能夠的影響有清楚的認識。1、注意休息，加強營養，以清淡易消化飲食為主2、遵醫囑給予抗感染、止血，對癥治療；3、采取合適的體位，增加舒適感以及骨折部位的血液供應；4、向患者講明術后制動的必要性。促進骨折愈合；防止術后并發癥發生；減輕患者心理限制。10/22患者能夠采取減輕髖部疼痛；患者對骨折術后制動有清晰的認識。劉霞七、護理記錄日期護理記錄簽名10/19 8pm 患者于8pm以“左側股骨中斷粉碎性骨折”收住入院，患者來時神志清楚，精神差，呈急性痛苦面容，抬入病房，入院后給予抗感染、止血對癥治療 劉霞10 pm告知患者明晨采集血、尿、便標本的方法和注意事項，并給予晚間護理。劉霞10/20 7：30 患者主訴夜間休息好,持續睡眠10小時,給予晨間護理,囑其開窗通風,保持病室空氣流通。劉霞10：00向患者講解相關疾病的護理知識，消除患者對疾病產生的恐懼心理，指導患者正確飲食，易食清淡易消化的食物，避免辛辣刺激的食物攝入。劉霞10/21 10：00疼痛較前減輕，無特殊不適，繼續給予抗感染、止血，對癥支持治療。劉霞10/2210：00患者以病情好轉出院。出院指導：1.注意休息，保持樂觀情緒；2.清淡飲食，適量蛋白質，維生素豐富，易消化食物；3.按時服藥，定期