1、經肺熱稀釋技術在循環功能監測中的應用經肺熱稀釋技術（The Transpulmonary thermodilution Technique）為新近應用于臨床的一項循環功能監測技術，通過一個中心靜脈導管和一個帶有熱敏探頭的動脈導管，可持續監測CO，并同時可測得心臟前負荷（容量狀況）和液體治療反應等。這項技術現由德國Pulsion公司推出的PiCCO監護系統上得以實現。應用此項技術，可計算胸內血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被許多學者證明是一項可重復、敏感、且比肺動脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜脈壓(CVP)更能準確反映心臟前負荷的指標。另外，經

2、肺熱稀釋技術與肺動脈漂浮導管比較，還有一個優勢是前者可有效地應用于小兒CO值測定。利用CO測定時的脈搏波形作為參考，PiCCO監護系統還可通過對每一個動脈波形下面積（pulse contour）的計算分析，測得即時的CO值，從而得以實現CO的持續測量。本文將簡要綜述其使用原理和臨床應用情況。一、 監測項目和原理1、經肺心輸出量（CO）經肺熱稀釋心輸出量（CO）是計算各種血液容積的基礎參數。CO一般根據Stewart-Hamilton方法測量。進行熱稀釋測量時，盡可能快的速度在靜脈內注射已知容積的冷溶液（溫度至少應比血液溫度低10ºC），被記錄到的溫度降低變化由冷指示劑流經的容積和流量

3、決定。熱稀釋曲線作為結果被繪制出。PiCCO系統在動脈內（通常在股動脈內）檢測冷指示劑，從而測得CO。2、容積的測量原理 如果快速將一種指示劑注入一個流體系統，指示劑稀釋曲線下面積代表單位時間內流經系統的液體，即心輸出量(volume/time)。溫度指示劑可透過血管壁，會受肺間質液體量(即血管外肺水)的影響。當指示劑為溫度指示劑時，該容量即為胸內溫度容量(ITTV)，它包括胸腔內血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。ITBV包括四個腔室舒張末期容量的總和，即全心舒張末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)。PiCCO測得的胸腔內血容量(ITBV)是利用GEDV估算而來。實驗和臨床研究

4、都已證明GEDV與ITBV相關良好。通過利用回歸分析，已得到利用GEDV估算ITBV的回歸方程。利用估算的ITBV，一個估算的EVLW可計算出來。EVLW=ITTV-ITBV。RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDVEVLW靜脈注射EVLW動脈熱稀釋導管RAEDV：右心房舒張末期容積LAEDV：左心房舒張末期容積RVEDV：右心室舒張末期容積LVEDV：左心室舒張末期容積PBV：肺血容積EVLW：血管外肺水圖：指示劑在心肺系統的混合腔室圖示3、通過經肺熱稀釋法獲得的參數1) 脈搏輪廓心輸出量（PCCO）：PiCCO利用一個從溫度稀釋CO測定得到的校正因子和病人個體的順應性，就可以

5、利用心率和壓力曲線下面積來測量連續心輸出量。研究表明，連續脈搏輪廓心輸出量是一種可靠的測量方法，是使用加熱肺動脈導管（PAC）測量連續心輸出量的良好替代。2）每搏輸出量變異（SVV）：每搏輸出量變異代表每搏輸出量的變化情況，用百分比表示，其計算方法是過去30秒內每搏輸出量的最大值與最小值的差除以每搏輸出量的平均值。 SVV是判斷血管容積的一個有效指標。當測量得到的SVV較大時，建議使用熱稀釋法定量測量ITBV來反映容積的情況。3）脈壓變異（PPV）：脈壓變異代表脈壓（PP）的變化情況，用百分比表示，其計算方法是過去30秒內脈壓的最大值與最小值的差除以脈壓的平均值。一般而言，PPV對于機械通氣病

6、人的臨床意義與SVV相似。4）左心室收縮力指數（dP/dtmax）：在基礎生理學中，左心室的收縮力通過左心室（LV）壓力曲線的最大變化速度來評估。大部分的最大壓力上升速度都位于LV的射血期內，即動脈壓力曲線的上升枝。因此，動脈壓曲線的最大變化速度可以用來反映左心的最大收縮力。4、正常值范圍參數正常范圍單位COl/minITBVI850-1000ml/ m2GEDVI680-800ml/ m2GEF25-35%ELWIml/kgPVPI-SVV£10%PPV£10%dPmx1200-2000mmHg/s二、病理生理意義及臨床應用1、全心舒張末期容積（GEDV）GEDVI和每搏

7、輸出量指數（SVI）之間存在Frank-Starling關系。臨床工作中，心臟前負荷通常應用中心靜脈壓（CVP）和肺動脈阻塞壓（PAOP）來判斷。然而，CVP和PAOP都會受到血管充盈情況、胸腔內壓力、血管順應性和心臟收縮力的影響。與壓力不同，GEDV直接反映心臟前負荷容積。有許多情況下，與CVP和PCWP相比，GEDV是心臟前負荷的更有效指標。2、胸腔內血容積（ITBV）ITBV由全心舒張末期容積（GEDV，大約占ITBV的4/5）和肺內血容積（PBV）組成。與右心室舒張末期容積的直接比較，ITBV已被證明是心臟前負荷的敏感指標。Lichtwarck-Aschoff等人證明了進行機械通氣的重

8、癥監護病人，ITBV反映了循環血容積的情況。而在此類病人，臨床常規使用的前負荷指標（中心靜脈壓和肺動脈阻塞壓）與血管容積相關性不佳。3、血管外肺水（EVLW）肺內所含的水份可因左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、燒傷等原因而增加。EVLW的增加是因為液體向組織間隙滲出增加，后者可由血管內濾過壓的升高（左心衰竭、容量過多）或肺血管血漿蛋白通透性增加引起，這些蛋白產生的膠體滲透壓會將水份拉向組織間隙（如內毒素休克、肺炎、膿血癥、醉酒及燒傷）。EVLW是目前床旁定量監測肺部狀態和肺通透性損傷情況的唯一參數，特別是當肺水腫由肺血管通透性增加引起時。有研究表明，對肺水正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人而言，壓力

9、支持通氣比容量控制通氣的效果更好。說明此項指標可為臨床醫生選擇通氣模式提供參考，而傳統的評估項目，如氧合指標、順應性或其它參數則難以達到。Schuster等的臨床研究顯示，根據EVLW的值進行容量治療，可減少重癥監護病人的住院時間。另一項包含了100多位病人的前瞻性對照隨機研究表明，通過監測和調整EVLW，病人機械通氣的時間和住在ICU的時間均被縮短。4、肺血管通透性指數（PVPI）在靜水壓型肺水腫中，可以發現EVLW增加但PVPI正常；而在通透性PE中，EVLW和PVPI都增加。治療靜水壓型PE可以采用PEEP、利尿等方法，必要時可以給予正性肌力藥物。5、左心室收縮力指數（dP/dtmax）在基礎生理學中，左心室的收縮力通過左心室（LV）壓力曲線的最大變化速度來評估。大部分的最大壓力上升速度都位于LV的射血期內，即動脈壓力曲線的上升枝。因此，動脈壓曲線的最大變化速度可以用來反映左心的最大收縮力。心輸出量由四個因素決定，包括：前負荷、左心室收縮力、后負荷、心率。而這些參數又依賴其它一