1、附件1國家礦山安全監(jiān)察（非煤礦山）文書樣式（試行）目 錄1.非煤礦山安全監(jiān)察檔案首頁2.非煤礦山安全監(jiān)察檔案卷內(nèi)目錄3.非煤礦山安全現(xiàn)場抽查檢查方案4.非煤礦山安全現(xiàn)場抽查檢查記錄5.非煤礦山安全現(xiàn)場處置決定書6.非煤礦山安全詢問通知書7.非煤礦山安全詢問筆錄8.非煤礦山安全陳述、申辯筆錄9.非煤礦山安全監(jiān)察送達收執(zhí)10.加強和改善非煤礦山安全監(jiān)管建議書11.非煤礦山安全監(jiān)察移送書12.非煤礦山重大事故隱患整改督辦函國 家 礦 山 安 全 監(jiān) 察非煤礦山安全監(jiān)察檔案首頁單位名稱案卷類別案卷題名起止日期： 年 月 日至 年 月 日本卷共 件 頁 歸檔日期： 年 月 日 承辦人（簽名）： 檔 號：

2、 保管期限： 國 家 礦 山 安 全 監(jiān) 察非煤礦山安全監(jiān)察檔案卷內(nèi)目錄序號文號標(biāo)題名稱日期頁號備 注1 234567891011121314國 家 礦 山 安 全 監(jiān) 察非煤礦山安全現(xiàn)場抽查檢查方案 一、被抽查檢查單位： 二、監(jiān)察類型或方式： 三、抽查檢查時間： 四、被抽查檢查單位概況: 五、抽查檢查地點： 六、抽查檢查的主要內(nèi)容和分工見明細表（附件：國家礦山安全監(jiān)察局XX局非煤礦山現(xiàn)場抽查檢查分工明細表）七、其他事項： 附件：國家礦山安全監(jiān)察局XX局非煤礦山現(xiàn)場抽查檢查分工明細表 編制人（簽名）： 日期： 帶隊人（簽名）： 日期： 審批人（簽名）： 日期： 附件:國家礦山安全監(jiān)察局XX局非

3、煤礦山現(xiàn)場抽查檢查分工明細表抽檢事項抽檢內(nèi)容抽檢主要資料及方法抽檢地點抽檢分工調(diào)整情況國 家 礦 山 安 全 監(jiān) 察非煤礦山安全現(xiàn)場抽查檢查記錄 被抽查檢查單位： 抽查檢查時間： 抽查檢查地點（路線）： 采礦許可證： 安全生產(chǎn)許可證： 統(tǒng)一社會信用代碼： 監(jiān)察員（簽名）： 執(zhí)法證號碼： 記錄人（簽名）： 執(zhí)法證號碼： 陪同抽查檢查人員： 抽查檢查情況： 被抽查檢查單位負責(zé)人意見: 簽名: 日期: 國 家 礦 山 安 全 監(jiān) 察非煤礦山安全現(xiàn)場處置決定書 A非煤安全監(jiān)察B處 D號 ：我局于 （時間） 現(xiàn)場抽查檢查時，發(fā)現(xiàn)你單位存在重大事故隱患，現(xiàn)作出以下現(xiàn)場處理決定：責(zé)令停止使用以下設(shè)施設(shè)備：

4、； 責(zé)令從以下危險區(qū)域內(nèi)撤出作業(yè)人員： ； 責(zé)令立即降低以下尾礦庫水位： ； 如對本處置決定不服，可在接到本決定書之日起60日內(nèi)向國家礦山安全監(jiān)察局申請行政復(fù)議，或6個月內(nèi)向 法院提起行政訴訟，但不停止執(zhí)行本決定。 現(xiàn)場監(jiān)察人員（簽名）： 日 期： 被抽查檢查單位負責(zé)人（簽名）： 日 期： （礦山安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、印章） 年 月 日備注：本文書一式兩份，一份交被抽查檢查單位，一份存檔。國 家 礦 山 安 全 監(jiān) 察非煤礦山安全詢問通知書A非煤安全監(jiān)察B詢 D號 ： 因 ，請你（單位）于 年 月 日 時到 接受詢問調(diào)查，來時請攜帶下列證件材料（見打處）： 身份證 營業(yè)執(zhí)照 法定代表人身份證明或者

5、委托書 如無法按時前來，請及時聯(lián)系。監(jiān)察機構(gòu)地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （礦山安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、印章） 年 月 日備注：本文書一式兩份，一份交被詢問人，一份存檔。國 家 礦 山 安 全 監(jiān) 察非煤礦山安全詢問筆錄 時 間： 年 月 日 時 分至 時 分 地 點： 調(diào)查事由： 被調(diào)查人:姓名 性別 年齡 身份證號碼 工作單位 職務(wù)（職業(yè)） 政治面貌 文化程度 電話 住址 調(diào)查人（簽名）: 記錄人（簽名）: 備注：被調(diào)查人員應(yīng)在核對筆錄后，書寫“以上筆錄我已看過，與我說的一致”， 并簽名押印。國 家 礦 山 安 全 監(jiān) 察非煤礦山安全陳述、申辯筆錄 時間： 年 月 日 時 分至 時 分地點： 陳

6、述、申辯人： 性 別: 年 齡: 工作單位： 職務(wù)（職業(yè)）： 住 址： 電 話： 監(jiān)察員（簽名）： 記錄人（簽名）： 陳述、申辯記錄:我們是國家礦山安全監(jiān)察局 局監(jiān)察員，這是我們的證件（出示證件）。現(xiàn)對 聽取你單位（個人）的陳述、申辯。 陳述、申辯人意見： 陳述、申辯人（簽名）： 年 月 日 備注：陳述、申辯人應(yīng)在過目筆錄后，簽署意見，并簽名押印。 國 家 礦 山 安 全 監(jiān) 察非煤礦山安全監(jiān)察送達收執(zhí) A非煤安全監(jiān)察B送 D號送達文書： 文書編號： 送達地點： 送達方式： 受送達單位負責(zé)人（個人）（簽名）： 日 期： 送達人（簽名）： 日 期： （礦山安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、印章） 年 月 日 國

7、 家 礦 山 安 全 監(jiān) 察加強和改善非煤礦山安全監(jiān)管建議書 A非煤安全監(jiān)察B建議 D號 簽發(fā)人： ：經(jīng)我局抽查檢查， 市（縣、區(qū)）在非煤礦山安全日常性、經(jīng)常性安全監(jiān)督管理工作中，存在下列問題（見附件），根據(jù)中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于國家礦山安全監(jiān)察局職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定，提出加強和改善非煤礦山安全監(jiān)管的如下建議（見附件）。請將處理意見于 年 月 日前函告我局。附件：1.非煤礦山安全監(jiān)管工作存在的突出問題2.加強和改善安全監(jiān)管建議 我局地址： 郵政編碼： 我局聯(lián)系人（簽名）： 電 話： （礦山安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、公章） 年 月 日 備注：本文書一式三份，一份主送當(dāng)?shù)厝嗣裾ɑ?/p>

8、非煤礦山安全監(jiān)管部門），一份報送國家礦山安全監(jiān)察局，一份存檔。國 家 礦 山 安 全 監(jiān) 察非煤礦山安全監(jiān)察移送書A非煤安全監(jiān)察B移 D號 簽發(fā)人： ：經(jīng)我局抽查檢查，發(fā)現(xiàn) 存在 的問題（可附問題清單）。根據(jù)中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于國家礦山安全監(jiān)察局職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定，以及中華人民共和國安全生產(chǎn)法第69條的規(guī)定，現(xiàn)移送你單位依法處理，并于 年 月 日前向我局書面反饋處理情況。附件：有關(guān)材料 份 頁我局地址： 郵政編碼： 我局聯(lián)系人： 電 話： （礦山安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、公章） 年 月 日 備注：本文書一式兩份，一份交受移送單位，一份存檔。 國 家 礦 山 安 全 監(jiān) 察非煤礦山重大事故隱患整改督辦函A非煤安全監(jiān)察B督 D號 簽發(fā)人： ：經(jīng)我局抽查檢查，發(fā)現(xiàn) 存在 等重大事故隱患（可附清單），已于 年 月 日移送你單位依法處理，并采取了相關(guān)現(xiàn)場處理措施。為督促消除重大事故隱患，根據(jù)中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于國家礦山安全監(jiān)察局職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定，現(xiàn)向你單位提出以下督辦意見： 1.對重大事故隱患進行掛牌督辦，督促企業(yè)落實我局作出的現(xiàn)場處理決定，按照責(zé)任、措施、資金、時限、預(yù)案“五落實”的原則消除重大事故隱患。2.重大事故隱患整改后，經(jīng)你單位組織復(fù)查合格